保護(hù)性約束管理在神經(jīng)外科患者中的應(yīng)用

劉 艷，王麗娜，范 芹

(荊州市第一人民醫(yī)院 湖北荊州434000)

神經(jīng)外科是治療由于外傷導(dǎo)致腦部、脊髓等神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生損傷患者的場(chǎng)所，危重癥患者病情不穩(wěn)定，存在意識(shí)障礙或精神障礙，易發(fā)生躁動(dòng)。大量應(yīng)用鎮(zhèn)靜類藥物對(duì)神經(jīng)外科患者效果不明顯，且會(huì)干擾患者病情的判斷。身體約束是指應(yīng)用物理、機(jī)械性設(shè)備、材料或工具附加或鄰近患者身體，達(dá)到限制患者活動(dòng)或阻止患者靠近身體某一部位的目的[1]。盡管保護(hù)性約束可有效保障患者安全，但長(zhǎng)時(shí)間約束易造成患者皮膚損傷、末梢血運(yùn)不暢、關(guān)節(jié)障礙等并發(fā)癥發(fā)生。故需在患者保護(hù)性約束過程中進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理管理，避免相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。本文旨在探討保護(hù)性約束對(duì)神經(jīng)外科患者誤吸和壓力性損傷的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～12月31日我院神經(jīng)外科收治的80例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②年齡>18歲；③患者監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署知情同意書；④入組前未發(fā)生誤吸、壓力性損傷。⑤本研究符合《赫爾辛基宣言》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神發(fā)育遲滯者；②合并抑郁癥者；③合并雙相情感障礙者；④合并血液性病變、感染性病變者；⑤合并腦部器質(zhì)性病變者；⑥進(jìn)行保護(hù)性約束前已有約束部位破損者；⑦存在藥物濫用史、酗酒史者。隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組各40例。對(duì)照組男25例、女15例，年齡(32.24±6.45)歲；格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)(8.29±1.58)分；受教育年限(9.06±2.24)年。研究組男24例、女16例，年齡(31.98±6.34)歲；GCS評(píng)分(8.12±1.52)分；受教育年限(8.95±2.12)年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理措施。由患者家屬24 h陪同，干預(yù)人員囑家屬在患者發(fā)生躁動(dòng)時(shí)適當(dāng)按壓四肢，防止患者拔管，及時(shí)拉起床擋，防止患者墜床，必要時(shí)予患者保護(hù)性約束。

1.2.2 研究組 采用保護(hù)性約束護(hù)理管理措施。結(jié)合患者意識(shí)狀態(tài)及其他情況，在患者家屬同意的情況下進(jìn)行相應(yīng)約束。對(duì)神志清醒、配合治療的患者予以普通約束；對(duì)異常煩躁的患者予以背心式約束，固定患者雙肩以防止患者坐起導(dǎo)致管道脫落；對(duì)躁動(dòng)、欲下床但病情不允許的患者使用膝部約束帶；對(duì)狂躁，如精神異常、有暴力傾向的患者使用安全約束衣。使用約束帶時(shí)放置襯墊，約束帶系活結(jié)，松緊度以患者活動(dòng)肢體時(shí)不易脫出、不影響血液循環(huán)為宜，每2 h松解1次，幫助患者翻身，更換體位。觀察患者受約束部位皮膚情況，如發(fā)現(xiàn)患者約束部位蒼白、發(fā)紺、麻木、刺痛、冰冷，立即放松約束帶并進(jìn)行局部按摩。交接班時(shí)對(duì)進(jìn)行保護(hù)性約束的患者護(hù)理人員需交代患者病情及約束情況。向患者家屬講解保護(hù)性約束相關(guān)注意事項(xiàng)。干預(yù)過程中持續(xù)隨訪患者。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者護(hù)理期間約束相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生、非計(jì)劃拔管情況；②比較兩組患者約束時(shí)間、住ICU時(shí)間、拔管時(shí)間；③比較兩組患者及患者家屬出院時(shí)護(hù)理滿意度。采用住院患者護(hù)理滿意度量表對(duì)患者及家屬滿意度進(jìn)行評(píng)估，住院患者護(hù)理滿意度量表包括環(huán)境設(shè)施、質(zhì)量及安全、服務(wù)可行性、健康教育、人文關(guān)懷共5個(gè)維度，20項(xiàng)條目，采用1～5分5級(jí)計(jì)分法，得分越高表示患者及家屬護(hù)理滿意度越高[3]。

2 結(jié)果

2.1 兩組約束相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組約束相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

2.2 兩組非計(jì)劃拔管情況比較 見表2。

表2 兩組非計(jì)劃拔管情況比較[例(%)]

2.3 兩組約束時(shí)間、住ICU時(shí)間、拔管時(shí)間比較 見表3。

表3 兩組約束時(shí)間、住ICU時(shí)間、拔管時(shí)間比較

2.4 兩組護(hù)理滿意度情況比較 見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度情況比較(分，

3 討論

神經(jīng)外科顱腦損傷患者易發(fā)生躁動(dòng)，常見原因分為腦外傷、腦組織受損、腦出血等顱內(nèi)因素和呼吸道梗阻、管路刺激、疼痛刺激等非顱內(nèi)因素。此時(shí)患者多伴有不同程度的意識(shí)障礙，極易發(fā)生拔管、脫管、墜床等不良事件，部分患者甚至?xí)凹覍偌搬t(yī)護(hù)人員[4]。患者在意識(shí)模糊期間常引發(fā)吞咽功能障礙、誤吸，另外，由于患者長(zhǎng)期臥床，易發(fā)生血液循環(huán)障礙，壓力性損傷發(fā)生率也隨之升高。對(duì)患者適時(shí)進(jìn)行保護(hù)性約束是臨床常用的躁動(dòng)患者保護(hù)性護(hù)理措施，可有效防止患者對(duì)自身和他人造成傷害。但保護(hù)性約束的使用存在較多不規(guī)范現(xiàn)象，影響患者約束治療效果。因此，對(duì)保護(hù)性約束的實(shí)施過程進(jìn)行管理具有臨床價(jià)值。

當(dāng)患者長(zhǎng)期處于約束狀態(tài)時(shí)，其焦慮、躁動(dòng)情緒增加，患者肢體局部皮膚易被勒傷，影響肢體血液循環(huán)，引發(fā)局部水腫、破潰[5]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理期間，研究組患者皮膚完整性差的發(fā)生率高于對(duì)照組(P<0.05)，末梢血運(yùn)不良、約束帶掙脫、壓力性損傷發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，說明保護(hù)性約束管理能降低壓力性損傷發(fā)生率，究其原因可能為患者在接受保護(hù)性約束管理過程中，干預(yù)人員定期巡視患者，并幫助患者改變體位、檢查其是否存在肢體異常及并發(fā)癥，干預(yù)人員責(zé)任感增強(qiáng)，患者需求得到滿足；干預(yù)人員巡視時(shí)根據(jù)患者肢體情況予以約束帶放松及肢體按摩，促進(jìn)患者肢體血液循環(huán)，避免發(fā)生末梢血運(yùn)不良。侯曉敏[6]研究證實(shí)，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行規(guī)范化管理，有利于干預(yù)人員護(hù)理工作順利進(jìn)行，并能達(dá)到促進(jìn)患者康復(fù)、改善預(yù)后的目的。

非計(jì)劃性拔管指尚未達(dá)到拔管指征而將人體診斷性、治療性導(dǎo)管拔除，包括導(dǎo)尿管、胃管、氣管插管、動(dòng)靜脈置管等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡[7]。本研究結(jié)果表明，研究組非計(jì)劃性拔管發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，說明保護(hù)性約束管理能減少非計(jì)劃性拔管發(fā)生。其原因可能為計(jì)劃性約束本身可能對(duì)患者造成不良影響，使患者身心疲憊，產(chǎn)生不良情緒，引發(fā)患者躁動(dòng)，研究組干預(yù)過程中加強(qiáng)了干預(yù)人員與患者及其家屬的溝通，得到患者及其家屬的支持后再實(shí)施保護(hù)性約束，有利于患者配合，減少其躁動(dòng)情緒。關(guān)冬梅[8]研究證實(shí)，實(shí)施保護(hù)性約束有利于降低非計(jì)劃性拔管率。研究組約束時(shí)間、住ICU時(shí)間、拔管時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.01)，其原因可能與研究組得到保護(hù)性約束管理，非計(jì)劃性拔管發(fā)生率更低，有利于患者康復(fù)有關(guān)。結(jié)果顯示，研究組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)，說明實(shí)施保護(hù)性約束管理能提升患者、家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度。其原因可能在于，實(shí)施保護(hù)性約束管理過程中，干預(yù)人員與患者及家屬進(jìn)行有效溝通，使其了解約束目的并感受到被尊重。此外，干預(yù)人員及時(shí)告知患者及其家屬使用保護(hù)性約束可能造成的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，使其有一定心理準(zhǔn)備，進(jìn)而提升干預(yù)人員護(hù)理滿意度。

綜上所述，保護(hù)性約束管理應(yīng)用于神經(jīng)外科住院患者中，能降低患者誤吸、壓力性損傷發(fā)生率，減少非計(jì)劃拔管發(fā)生，縮短患者約束時(shí)間、住ICU時(shí)間、拔管時(shí)間，有利于患者康復(fù)，提高患者護(hù)理滿意度。