床上康復操對直腸癌患者術后消化功能的影響

黃 妹，余躍天，崔 勤，張 晨，程亞鳳

(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院 上海市200001)

直腸癌是發生于乙狀結腸直腸交界處至齒狀線之間的惡性腫瘤，較為常見。有研究表明，我國結直腸癌發病與死亡模式逐步趨向發達國家，并呈增長趨勢[1]。手術切除依然是直腸癌患者主要治療方法[2]；但手術切除對患者肛門周圍神經和肌肉牽拉、術后肛管容積降低甚至失去肛門對患者消化功能及生活質量造成巨大影響。床上康復操是結合快速康復外科的理念，在患者未下病床時即通過簡單動作開始康復訓練，以達到更快使患者康復并縮短住院時間的目的[3]。本研究通過探討床上康復操對直腸癌患者術后消化功能的影響，指導患者術后早期床上活動，以期為臨床提供有效、優質護理方法。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年7月1日～2020年7月31日在我院接受直腸癌手術治療且保肛成功的患者97例，均行腹腔鏡手術。納入標準：①患者符合直腸癌診斷標準，TNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期[4]；②患者行手術治療；③患者保肛成功；④患者具有一定溝通及表達書寫能力；⑤患者智力正常；⑥患者對本次研究知情并自愿配合。排除標準：①患者心、腦、腎等重要器官功能嚴重障礙或多器官衰竭；②患者合并其他腫瘤；③患者為復發性直腸癌；④患者合并精神疾病或有精神疾病史；⑤患者術后未達出院標準但因各種主觀或客觀原因導致提前出院或轉院。男53例、女44例，年齡43～68(54.7±5.1)歲；Ⅰ期22例，Ⅱ期39例，Ⅲ期36例。采用隨機數字表法將患者分為對照組49例和觀察組48例，兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，患者術后安置于不同病房，避免相互影響。本研究經醫院倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 對照組 術后行常規胃腸功能恢復護理，并進行輸液、抗感染、鎮痛、營養支持等治療。根據患者術后恢復情況，術后6 h患者取半坐臥位，1～2 d可在護理人員或家屬協助下進行翻身等簡單活動，術后3 d可進行床下活動，活動時間及活動強度由患者自身感覺和意愿而決定。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上行床上康復操鍛煉。根據臨床經驗、病例分析并查閱相關資料和文獻，由專家評審團進行審核。采用德爾菲法邀請護理學、胃腸外科、解剖學、康復醫學專家等對設計的康復操進行評價，估計其對于直腸癌患者的合理性、應用必要性及患者實施的可行性。請專家根據擬定康復操的內容提出預測意見并述明理由，匯總后再分發給專家，請專家比較自己與他人的意見，適當修改自己的意見，直至各專家的意見趨于一致。對專家意見進行綜合處理，確定本次研究最終使用康復操內容。本次康復操的內容效度為0.996，適用于符合納入標準的直腸癌患者，最終確定康復操具體內容如下。①咀嚼運動[5]：患者于術后6 h床上咀嚼無糖口香糖，每次5～15 min，3次/d，患者首次排氣后停止。②腹部運動[6]：術后6 h開始腹式呼吸鍛煉，患者取平臥位，進行深度腹式呼吸，即呼吸以膈肌運動為主，吸氣時由于膈肌下移使腹部最大限度鼓起并向外擴張，呼氣時膈肌上移腹部回縮，吸氣與呼氣、呼氣與下一次吸氣之間有1～2 s間隔，6～8次/min。③腹部按摩[7]：術后6 h對患者進行腹部按摩，患者取半坐臥位或平臥位，全身放松，先自左下肋緣向右側腹直肌外側緣推進按摩，后以肚臍為中心避開切口，順時針按摩，按摩力度由輕到重，速率緩慢，注意保護切口，每次10 min，2次/d。④提肛及提臀運動[8]：術后12 h開始提肛運動，即收縮肛門及會陰部肌群，并保持收縮持續一定時間，開始時緩慢收縮，速度、力度、每下收縮持續時間、每日次數根據患者耐受力而定，第3天后逐漸加快速度并增加力度，每下收縮時間不少于30 s，每次不少于20下，3次/d。提臀運動即收縮臀部肌肉及會陰部肌肉做提臀運動，每次10 min，3次/d，可與提肛運動同時進行。⑤下肢活動[9]：術后根據患者自我感受，鼓勵患者盡早開始足部屈伸運動，患者仰臥，雙腿伸直，足背進行屈伸，待患者適應足部運動且患者切口條件允許后，開始雙腿輪流上抬，高度以患者感受為宜，保持3 s，每次5 min，3次/d。隨時間推移患者床上康復操的項目逐漸增加，若患者疲憊可適當休息后進行。患者進行康復操恢復時密切監測患者血壓、心率、呼吸、血氧飽和度及引流液變化，根據患者病情實際情況和勞累程度靈活調整康復操項目和時間。

1.3 評價指標 ①分別統計兩組術后腸鳴音出現時間、首次進食流質飲食時間、首次排氣時間、首次排便時間。②分別統計兩組術后7 d內腹脹、惡心、嘔吐、術后吻合瘺等并發癥發生率。③分別統計兩組住院時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件對研究所得數據進行統計學分析。計量資料的比較采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗。以雙側P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入病例資料比較 干預過程中6例失訪。對照組45例，男24例、女21例，年齡(54.3±5.3)歲，Ⅰ期10例、Ⅱ期19例、Ⅲ期16例；觀察組46例，男24例、女22例，年齡(55.1±4.9)歲，Ⅰ期11例、Ⅱ期18例、Ⅲ期17例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。對照組住院時間(13.78±2.04)d，觀察組住院時間(10.44±1.93)d，兩組比較差異有統計學意義(t=2.270，P=0.026)。

2.2 兩組消化功能恢復指標比較 見表1。

表1 兩組消化功能恢復指標比較

2.3 兩組術后并發癥發生率比較 見表2。

表2 兩組術后并發癥發生率比較[例(%)]

3 討論

直腸癌發病率較高，患者早期發現較難，經治療后患者生活質量、功能狀態(尤其是消化功能)均受到較大影響[10]。直腸癌患者手術治療后恢復消化功能耗時長，如何盡早、最大程度恢復直腸癌患者消化功能成為胃腸外科醫護人員共同關注的問題。患者床上康復操符合快速康復外科的理念，該理念在國內外應用較多，其可行性及有效性已得到證明[11]。本研究探討床上康復操對直腸癌患者術后消化功能的影響,以期為臨床提供合理有效促進直腸癌患者術后功能恢復的護理方法。

本次研究結果顯示，對照組腸鳴音出現時間、首次排氣時間、首次排便時間、首次進食流質飲食時間及住院時間均長于觀察組(P<0.05)；表明床上康復操的各項目有助于促進消化系統各器官功能的恢復，從而縮短住院時間。咀嚼口香糖利用了“假飼”的原理[12]，咀嚼時雖沒有食物進入胃內，但仍可促進胃分泌系統分泌使腸蠕動增強，將吞咽下的空氣從消化道排除，從而縮短了患者腸鳴音出現時間、首次排氣時間、首次排便時間及首次進流質飲食時間。咀嚼運動還能刺激迷走神經，乙酰膽堿分泌增加，刺激腸蠕動及腸鳴音產生，增加消化道血液循環，從而縮短術后腸麻痹時間，使氣體盡快排出，為早期進食創造條件，從而利于消化道功能的恢復。有研究表明，咀嚼運動有助于直腸癌患者術后消化功能的恢復，且胃腸道疾病患者術后早期進食流質飲食對胃腸道的功能保護而言是必要的[13]。患者進行腹式呼吸及腹部按摩均有助于輔助胃腸蠕動的建立，腹式呼吸使胃腸道隨呼吸節奏上下移動，按摩能夠使腸內氣體向消化道末端推進，有利于腸內氣體的排出，縮短首次排氣所需時間及進流質飲食時間。盆底部肌肉對有效控制肛門收縮具有重要意義，提肛運動適用于保肛成功的直腸癌患者，能夠使提肛肌及支配相應肌肉的神經得到鍛煉，增強其收縮力的可控性，并可促進局部水腫的消退，從而控制排便并起到一定促進腸蠕動的作用。相關研究表明，提肛運動有利于促進直腸癌患者術后恢復[14]。提臀運動及下肢活動能夠在使臀部及會陰部肌肉得到鍛煉，從而起到促進腸蠕動、恢復腸道功能(尤其是近肛門端腸道功能)的作用。本研究結果還顯示，對照組腹脹、惡心嘔吐發生率均高于觀察組(P<0.05)，術后吻合瘺及其他并發癥發生率與觀察組差異無統計學意義(P>0.05)；分析原因為床上康復操可能通過促進胃動素及胃泌素的分泌使腸道蠕動增強。胃腸蠕動的調節方式為神經-內分泌調節。直腸癌術中由于操作因素使消化道被牽拉、術中消化道的創傷及麻醉藥物作用等均可誘發機體應激反應并使胃動素、胃泌素等分泌異常，從而使消化功能受到影響，發生腹脹、惡心、嘔吐等消化系統并發癥。床上康復操可能通過促進胃動素等的分泌從而使消化功能得到更快的恢復，從而減少消化系統并發癥的發生。床上康復操對其他并發癥(如術后吻合瘺等)的發生率無明顯影響，證實了床上康復操的安全性和可行性。

綜上所述，床上康復操能夠促進直腸癌患者術后消化功能恢復，降低腹脹及惡心、嘔吐發生率，縮短住院時間。