閉環(huán)管理模式在艾滋病手術(shù)患者中的應(yīng)用

汪 英，康京華，丁蘭蘭

(深圳市第三人民醫(yī)院 廣東深圳518000)

艾滋病(AIDS)由人類免疫缺陷病毒(HIV)感染引起，不僅能破壞身體免疫系統(tǒng)，誘發(fā)各種機(jī)會(huì)性感染和腫瘤疾病，影響患者生存質(zhì)量，而且該病具有較高的傳染性[1-2]。近年來(lái)，我國(guó)AIDS患者明顯增多，并且有年輕化的趨勢(shì)。自2003年國(guó)家“四免一關(guān)懷”政策實(shí)施以來(lái)，AIDS患者的抗病毒治療逐漸規(guī)范化，其生存期得以延長(zhǎng)，但由于免疫功能異常，AIDS患者往往并發(fā)各種外科疾病，對(duì)手術(shù)治療的需求也越來(lái)越多[3]。受疾病自身特征影響，AISD患者術(shù)中感染、壓力性損傷、跌倒等不良事件及醫(yī)護(hù)職業(yè)暴露的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，因此加強(qiáng)AIDS手術(shù)患者的風(fēng)險(xiǎn)管理顯得尤為重要[4]。閉環(huán)管理模式是一種持續(xù)改進(jìn)的質(zhì)量管理模式，通過(guò)信息化手段對(duì)各環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督控制，能從根本上控制風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而保障醫(yī)療安全。目前隨著醫(yī)院信息化發(fā)展、醫(yī)療安全理念增強(qiáng)及醫(yī)療質(zhì)量管理水平的提高，閉環(huán)管理模式逐漸在醫(yī)療領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[5-6]。本研究擬通過(guò)觀察閉環(huán)管理模式在AIDS手術(shù)患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)管理中的效果，為臨床提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2019年1月1日～2020年6月30日收治的AIDS手術(shù)患者300例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)艾滋病診療指南(2018年版)》[7]診斷要求；合并外科疾病；年齡18～40歲，具備正常語(yǔ)言溝通能力；患者同意配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)；合并心、肺、腎等重要器官嚴(yán)重?fù)p害；凝血功能異常；認(rèn)知障礙或精神異常；失訪。按照手術(shù)時(shí)間為患者編號(hào)，單號(hào)設(shè)為對(duì)照組，雙號(hào)設(shè)為研究組，兩組各150例。對(duì)照組男29例、女121例，年齡(29.65±5.21)歲；體質(zhì)量(56.12±4.08)kg；HIV感染途徑：性傳播113例，靜脈吸毒傳播37例；受教育年限(9.02±2.10)年。研究組男25例、女125例，年齡(30.12±5.30)歲；體質(zhì)量(55.38±4.70)kg；HIV感染途徑：性傳播110例，靜脈吸毒傳播40例；受教育年限(8.62±2.31)年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理。包括病情觀察、執(zhí)行醫(yī)囑、生命體征監(jiān)測(cè)、健康教育、按手術(shù)室特殊消毒隔離制度執(zhí)行各項(xiàng)操作，識(shí)別并評(píng)價(jià)AIDS患者手術(shù)過(guò)程中可能存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，采取對(duì)應(yīng)的防控措施。

1.2.2 研究組 在常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理基礎(chǔ)上實(shí)施閉環(huán)管理模式。①術(shù)前管理。a.組建AIDS手術(shù)患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)閉環(huán)管理小組，護(hù)理部副主任擔(dān)任組長(zhǎng)，其余成員包括相應(yīng)科室責(zé)任護(hù)士各2名。b.小組成員基于AIDS患者潛在性護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)評(píng)估對(duì)象、評(píng)估內(nèi)容、評(píng)估方法等制定AIDS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，下發(fā)至相應(yīng)科室，所有護(hù)理人員知曉制度內(nèi)容并按規(guī)范執(zhí)行。c.醫(yī)生提出手術(shù)申請(qǐng)后，病房護(hù)士核對(duì)患者身份信息，填寫患者轉(zhuǎn)運(yùn)單病房部分，上傳至電子信息系統(tǒng)。d.小組成員對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，注明隔離類別，清除非必要物品，備好AIDS患者專用手術(shù)醫(yī)療器械，做好相關(guān)手術(shù)安排。e.術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行訪視，了解患者基本情況和心理狀況，對(duì)存在不良心理者予以針對(duì)性心理疏導(dǎo)，完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作。f.組織相關(guān)病房及手術(shù)室所有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行AIDS預(yù)防培訓(xùn)，掌握AIDS防控相關(guān)知識(shí)要點(diǎn)，消除不必要的恐懼心理，選擇經(jīng)驗(yàn)豐富且身體、心理素質(zhì)良好的醫(yī)護(hù)工作者參與手術(shù)，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)參與手術(shù)的護(hù)理人員進(jìn)行合理調(diào)配，使其明確各自具體職責(zé)，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，避免職業(yè)暴露。g.患者離開病房、進(jìn)入手術(shù)間使用PDA掃描確認(rèn)，做好詳細(xì)記錄，三方核對(duì)無(wú)誤后開始手術(shù)。②術(shù)中管理。a.巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)師、器械護(hù)士及手術(shù)醫(yī)生做好自身防護(hù)。巡回護(hù)士和麻醉醫(yī)師配合靜脈穿刺，盡量一次成功，防止血液污染。器械護(hù)士在遞取手術(shù)器械時(shí)應(yīng)穩(wěn)、準(zhǔn)確，避免自傷或傷及他人。器械護(hù)士和手術(shù)醫(yī)生在不影響操作的情況下可佩戴兩副無(wú)菌手套，以加強(qiáng)防護(hù)，采用無(wú)接觸傳遞操作技術(shù)，用畢及時(shí)收回，妥善放置，避免傳遞時(shí)發(fā)生意外。所有醫(yī)護(hù)人員不得擅自離開手術(shù)間，減少手術(shù)室外環(huán)境污染。b.調(diào)整手術(shù)間合理室溫、濕度，術(shù)中輸液、輸血時(shí)注意保暖。c.根據(jù)手術(shù)需求合理擺放患者體位，使用軟墊或減壓輔料減小軀體所受壓力，保持皮膚干燥清潔，重點(diǎn)觀察壓力性損傷高危患者。d.手術(shù)結(jié)束時(shí)記錄手術(shù)時(shí)間、出血量、不良事件及職業(yè)暴露發(fā)生率，及時(shí)上報(bào)，填寫患者轉(zhuǎn)運(yùn)單，與病房做好交接工作。e.若不慎刺傷，應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，下垂患肢，從近心端向遠(yuǎn)心端反復(fù)擠壓受傷部位，擠出污血，用流動(dòng)水清洗破損皮膚，用碘伏消毒，無(wú)菌包扎，若有血液濺落地面應(yīng)立即使用含消毒液的廢棄布覆蓋擦拭，避免污染擴(kuò)散。③術(shù)后管理。a.醫(yī)護(hù)人員離開手術(shù)間前將外層衣、帽、口罩、鞋套脫下，置入黃色醫(yī)用垃圾袋，消毒液噴灑消毒后扎緊口袋，外貼“HIV”標(biāo)識(shí)，使用手消毒液清潔雙手，更換清潔拖鞋。b.手術(shù)器械關(guān)節(jié)需全部打開，使用含氯消毒液浸泡消毒，浸泡畢置入密閉轉(zhuǎn)運(yùn)箱，送至供應(yīng)中心清洗。c.使用消毒液擦拭手術(shù)間、墻面等，室內(nèi)儀器用幕布遮蓋，關(guān)閉層流，紫外線消毒2 h，門外做好標(biāo)記，禁止人員進(jìn)入。d.巡回護(hù)士及時(shí)回訪并記錄患者恢復(fù)情況，與患者、家屬耐心溝通，指導(dǎo)患者調(diào)節(jié)情緒，安撫其緊張、焦慮情緒，調(diào)查統(tǒng)計(jì)患者滿意度。e.小組成員每個(gè)月匯總統(tǒng)計(jì)各環(huán)節(jié)的不足與缺陷，反饋至相應(yīng)臨床科室，督促整改，形成醫(yī)療管理閉環(huán)回路。

1.3 觀察指標(biāo) ①風(fēng)險(xiǎn)防范知識(shí)評(píng)分：采用醫(yī)院自制AIDS患者風(fēng)險(xiǎn)防范知識(shí)自評(píng)表(Cronbach′s α系數(shù)為0.825)評(píng)價(jià)兩組患者風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，本量表包括疾病基礎(chǔ)知識(shí)、疾病治療相關(guān)知識(shí)、疾病防范意識(shí)、自護(hù)能力4個(gè)維度，共20個(gè)子條目，各維度滿分100分。②采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[8]、抑郁自評(píng)量表(SDS)[9]評(píng)估比較兩組患者的心理狀態(tài)。SAS以50分為分界值，分?jǐn)?shù)越高表示焦慮傾向越明顯。≤49分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。SDS以53分為分界值，分?jǐn)?shù)越高表示抑郁傾向越明顯。≤52分為正常，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁。③比較兩組不良事件及醫(yī)護(hù)職業(yè)暴露發(fā)生率。不良事件包括管道滑脫、跌倒、壓力性損傷等；醫(yī)護(hù)職業(yè)暴露標(biāo)準(zhǔn)參照《職業(yè)暴露感染艾滋病病毒處理程序規(guī)定》，包括手術(shù)器械劃傷、空心針刺傷、眼部及口腔黏膜感染等。④采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)[10]評(píng)估比較兩組患者的生活質(zhì)量。SF-36包括日常活動(dòng)功能(4個(gè))、軀體功能(10個(gè))、活力(4個(gè))、日常精神活動(dòng)(3個(gè))、身體疼痛(2個(gè))、社會(huì)活動(dòng)功能(2個(gè))、心理健康(5個(gè))和總體健康(6個(gè))8個(gè)維度，共36個(gè)子條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(0分：無(wú)；1分：輕度；2分：中度；3分：偏重；4分：嚴(yán)重)。各維度所含條目積分之和即為該維度粗分，再將粗分轉(zhuǎn)換成標(biāo)準(zhǔn)分0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示功能狀態(tài)越好。⑤于患者出院前1 d進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)比較兩組患者滿意度。滿意度分為非常滿意、滿意、一般、不滿意，滿意度(%)=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組風(fēng)險(xiǎn)防范知識(shí)評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組風(fēng)險(xiǎn)防范知識(shí)評(píng)分比較(分，

2.2 兩組SAS、SDS評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組SAS、SDS評(píng)分比較(分，

2.3 兩組不良事件及醫(yī)護(hù)職業(yè)暴露發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組不良事件及醫(yī)護(hù)職業(yè)暴露發(fā)生率比較(例)

2.4 兩組SF-36評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組SF-36評(píng)分比較(分，

2.5 兩組滿意度比較 見表5。

表5 兩組滿意度比較(例)

3 討論

AIDS被認(rèn)為是最嚴(yán)重的社會(huì)公共衛(wèi)生問題之一。結(jié)合以往報(bào)道的AIDS疫情數(shù)據(jù)分析，目前我國(guó)處于存活HIV/AIDS病例數(shù)多、病死數(shù)多、異性性傳播比例高、學(xué)生病例逐年增長(zhǎng)等復(fù)雜流行模式，AIDS預(yù)防控制面臨巨大挑戰(zhàn)[11]。隨著外科水平的進(jìn)步，越來(lái)越多AIDS患者有機(jī)會(huì)接受手術(shù)治療，但AIDS患者的手術(shù)治療仍存在諸多安全隱患，需在各個(gè)環(huán)節(jié)采取有效的防控、防護(hù)措施，以降低不良事件及醫(yī)護(hù)職業(yè)暴露發(fā)生率，保障患者圍術(shù)期安全[12-13]。

閉環(huán)管理模式是一種新型的管理模式，在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中實(shí)施全程監(jiān)控，從醫(yī)囑下達(dá)、校對(duì)、執(zhí)行到執(zhí)行結(jié)果，形成一個(gè)閉環(huán)流程鏈，使臨床活動(dòng)可追溯，醫(yī)療環(huán)節(jié)可控制，達(dá)到改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全的目的，能提升臨床干預(yù)質(zhì)量，從而對(duì)患者康復(fù)預(yù)后產(chǎn)生積極影響[14-15]。本研究中，閉環(huán)管理模式在實(shí)施前利用信息技術(shù)和閉環(huán)管理理論對(duì)手術(shù)流程進(jìn)行合理規(guī)劃設(shè)計(jì)和應(yīng)用，并建立了由行政管理、院感科、輸血科等相關(guān)人員組成的三級(jí)管理制度，明確工作目標(biāo)和職業(yè)，對(duì)各環(huán)節(jié)加以監(jiān)督控制，對(duì)潛在的風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施預(yù)防干預(yù)，從而防患于未然，縮短康復(fù)進(jìn)程。

AIDS手術(shù)患者的風(fēng)險(xiǎn)管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要課題，AIDS職業(yè)暴露不僅會(huì)對(duì)醫(yī)護(hù)人員生命健康造成直接威脅，還會(huì)間接影響醫(yī)護(hù)工作的積極性[16]。研究表明，加強(qiáng)AIDS手術(shù)患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)管理，能有效降低醫(yī)護(hù)職業(yè)暴露發(fā)生率，縮短住院時(shí)間[17]。本研究顯示，研究組不良事件及職業(yè)暴露發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。提示將閉環(huán)管理模式應(yīng)用于AIDS手術(shù)患者的圍術(shù)期管理中，能有效降低不良事件及職業(yè)暴露發(fā)生率。分析原因：閉環(huán)管理模式對(duì)AIDS手術(shù)患者手術(shù)流程進(jìn)行了優(yōu)化，從患者入院、手術(shù)申請(qǐng)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、麻醉方案確定、圍術(shù)期管理等實(shí)施信息化監(jiān)督控制，管理小組每個(gè)月匯總統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋至各科室，并督促整改，如此往復(fù)，實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，保障醫(yī)療安全。另外值得注意的是，AIDS患者對(duì)疾病治療相關(guān)知識(shí)缺乏了解，其自我效能水平相對(duì)較低，加之對(duì)手術(shù)治療的擔(dān)憂，焦慮、抑郁等負(fù)性情緒較為顯著；而負(fù)性情緒又會(huì)加重患者心理負(fù)擔(dān)，影響其生活質(zhì)量和臨床轉(zhuǎn)歸[18]。本研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)防范知識(shí)評(píng)分、SF-36評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。表明閉環(huán)管理模式能提升患者對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)防范的認(rèn)知，緩解負(fù)性情緒，提升生活質(zhì)量，促進(jìn)病情向良性方向發(fā)展。主要考慮為閉環(huán)管理模式以患者為中心，從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各個(gè)環(huán)節(jié)強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防控管理，可有效規(guī)避不良事件，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)與患者溝通，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)能有效患者焦慮、抑郁情緒，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸，提升生活質(zhì)量。另外，本研究顯示，研究組患者總體滿意度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，這可能與閉環(huán)管理模式在實(shí)施過(guò)程中通過(guò)了解患者在住院期間就醫(yī)細(xì)節(jié)、仔細(xì)聽取患者建議，人文關(guān)懷更細(xì)致有關(guān)[19]。

綜上所述，在AIDS手術(shù)患者圍術(shù)期感染風(fēng)險(xiǎn)管理中應(yīng)用閉環(huán)管理模式，不僅能提升患者對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)防范的認(rèn)知，改善患者心理狀況及生活質(zhì)量，有效降低不良事件和醫(yī)護(hù)職業(yè)暴露發(fā)生率，提高患者總體滿意度，值得臨床推廣。