院前指數法提高院前創傷患者傷情評估準確率及救治率的效果觀察

吳灶連，植秀珍，梁小藝，雷曉康，曾令梅

(肇慶市第一人民醫院 廣東肇慶526000)

創傷約占全球病死率的7%，目前我國每年死于各類創傷的總人數達70萬，而且創傷導致的病死率呈持續上升趨勢。嚴重創傷患者傷情復雜而且變化快，病死率和致殘率高，在傷后1 h的“黃金時間”內，正確判斷病情，保護臟器功能，及時處理各種危重癥，是降低病死率和致殘率的重要環節[1]。在創傷發生的黃金1 h內采取有效的針對性治療可大大降低傷者短期病死率。而院前急救作為創傷急救的一個重要環節，醫務人員首先應做好傷員的檢傷分類工作，快速判斷病情，對創傷患者進行病情分級分類，實施早期搶救措施，這對提高重傷員搶救成功率，降低致殘率起著至關重要的作用[2]。院前傷情評估是為了把傷員分級別類，搶救有重大生命危險的傷者，及時安全地將其轉移至上級醫院進一步診治，降低傷者傷殘率，提高傷者存活率。院前指數法(Prehospital Index Method，PHI)作為一種傷情的定量評估手段，靈敏度、特異性高，且評分原理簡單易懂，流程操作便捷，被廣泛應用于臨床急性創傷領域[3]。本研究采用PHI評估院前創傷患者的傷情，探討該評估方法的評估準確率及其對患者救治率的影響，旨在為臨床制定合理的救治措施提供有效的客觀依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 根據救治方式的不同，選取2017年7月1日～2018年6月30日228例院前創傷患者設為常規組，選取2018年7月1日～2019年6月30日259例院前創傷患者設為PHI組。納入標準：年滿18周歲；院前創傷患者；創傷后住院患者。排除標準：合并嚴重代謝、感染性疾病者；合并惡病質者；合并惡性腫瘤者；合并凝血功能障礙者；臨床病例資料不全者。常規組男121例、女107例，年齡(48.58±12.76)歲；吸煙史：有130例，無98例；收縮壓(122.36±27.50)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒張壓(77.45±17.75)mm Hg；心率(71.22±11.38)次/min；PHI評分(5.21±2.75)分；創傷部位：上肢70例，軀干90例，下肢68例。PHI組男135例、女124例，年齡(47.40±12.73)歲；吸煙史：有142例，無117例；收縮壓(123.37±22.16)mm Hg，舒張壓(78.72±14.57)mm Hg；心率(72.68±10.26)次/min；PHI評分(5.25±2.78)分；創傷部位：上肢82例，軀干92例，下肢85例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。根據臨床評估[4]確診結果將PHI組分為重度組132例和非重度組127例。將常規組分為重度組116例和非重度組112例。本研究經醫院醫學倫理委員會會議表決通過。

1.2 方法 回顧性分析患者的臨床資料。常規組進行常規創傷評估，給予常規急診搶救措施。常規創傷評估[5]：包括呼吸幅度與頻率、毛細血管充盈程度、動脈收縮壓、神志情況四個方面評分，每個方面0～5分，16分以上為重度創傷，反之為非重度創傷。PHI組進行PHI評分，實施基于PHI的搶救措施。PHI評分[6]：由收縮壓、脈搏、呼吸、意識4項生理指標按0～5分的標準相加，胸腹穿透傷另加4分，總分0～24分，分值越高傷情越重，0～3分為輕度傷，4～5分為中度傷，6分及以上為重度傷，見表1。①現場急救：醫護人員提急救箱到達現場后，需評估周圍環境安全后立即進行PHI評分，護士負責測量血壓、脈搏、呼吸，之后報告醫生。醫生根據患者意識和身體各部位創口情況登記評分，實施現場急救，對于病情嚴重者迅速建立靜脈通路，依據病情及癥狀給予平衡液、甘露醇等藥物治療，處理開放性創口；對心搏呼吸驟?；颊吡⒓磳嵤┬姆螐吞K術；對呼吸困難者給予氣管插管、球囊輔助通氣等措施保持呼吸道通暢；對神志清楚、情緒不穩患者給予適當安撫，給予對癥干預。②傷員調度、轉運：醫務人員到達現場后，立即展開急救并通過移動通訊工具向指揮中心匯報現場情況，與醫院及時溝通，開通綠色生命通道，以及時安全地轉移傷員，盡可能壓縮傷者從事發地點到醫院急診科的轉運時間；急救指揮中心接到現場情況匯報后，應根據現場情況調度車輛、急救人員，根據PHI評分進行轉運，重傷患者按照專車、專人的原則迅速轉運到醫院進行救治；輕傷、中度傷患者可根據傷情及人員合理安排治療；醫院急救中心將傷員情況等告知急救科室，讓其做好手術、搶救等準備，可要求專科主治醫生進行會診及聯合搶救。

表1 PHI評分標準

1.3 觀察指標 ①比較PHI與常規創傷評估兩種方法院前創傷患者傷情評估的敏感度、特異性、準確度、陽性預測值、陰性預測值、kappa值，分析兩種方法對院前創傷患者傷情的評估價值。②采用ROC曲線分析PHI和常規創傷評估法對院前創傷患者傷情的評估價值。③比較兩組醫護人員有效處理反應時間及治愈率、傷殘率、病死率。參照相關文獻標準[7]，以病因消除、癥狀消失、機體生理功能恢復正常等視為治愈。以機體器官、肢體結構或功能障礙，在現有診療條件下不能恢復正常生活、學習、工作等社會活動視為傷殘。

2 結果

2.1 兩種檢查方法評估院前創傷患者傷情的敏感度、特異性、準確度、陽性預測值、陰性預測值、kappa值比較 見表2、3。PHI的kappa值為0.923，大于傳統常規創傷評估法的0.368。

表2 兩種檢查方法在各組中的檢測結果(例)

表3 兩種檢查方法評估院前創傷患者傷情的敏感度、特異性、準確度、陽性預測值、陰性預測值、kappa值比較

2.2 兩種方法評估院前創傷患者傷情的ROC曲線分析 ROC曲線分析結果顯示，PHI、常規創傷評估法對院前創傷患者傷情均具有評估價值(P<0.05)，且PHI的AUC大于常規創傷評估法(P<0.05)。見圖1、表4。

圖1 兩種方法評估院前創傷患者傷情的ROC曲線

表4 兩種方法評估院前創傷患者傷情的ROC曲線分析

2.3 兩組醫護人員有效處理反應時間及治愈率、傷殘率、病死率比較 見表5。

表5 兩組醫護人員有效處理反應時間及治愈率、傷殘率、病死率比較

3 討論

創傷是指機械因素引起的人體組織或器官的破壞，急性創傷患者是急診外科院前急救的重點對象，創傷的嚴重程度根據受傷部位、受傷組織、皮膚完整性、致傷原因等因素的不同而不同，嚴重創傷可引起全身反應，可表現為傷處局部紅腫熱痛，合并關節脫位可致肢體結構與功能障礙，甚至出現失血性休克、喪失意識、植物生存狀態等，危及患者生命。及時有效地評估患者傷情對提高創傷患者臨床預后具有重要意義[8-9]。PHI作為一種用于定量評估院前創傷患者傷情的先進手段，其臨床應用價值得到世界各國的廣泛認可[10]。本研究結果顯示，兩種檢查方法評估院前創傷患者傷情的敏感度、特異性、準確度、陽性預測值、陰性預測值、kappa值比較差異均有統計學意義(P<0.05)。ROC曲線分析結果顯示，PHI、常規創傷評估法對院前創傷患者傷情均具有評估價值(P<0.05)，且PHI的AUC大于常規創傷評估法(P<0.05)，提示PHI可提高院前創傷患者傷情評估準確率。究其原因：可能是PHI通過收縮壓、脈搏、呼吸、意識、胸腹穿透傷5個方面對患者的傷情進行較全面的評估分級[11]，覆蓋了患者機體循環系統、呼吸系統、神經系統、重要臟器組織等一系列可能威脅患者生命安全的重要方面，極大程度地避免了對可能導致患者短期內迅速死亡的高危因素的疏漏，提高了患者傷情評估的準確率。同時將評估結果通過合理分級評分的方法進行來量化，減少了因人為主觀因素對患者傷情的誤判，更有利于將普通傷員與危重傷員區分開，進一步提高患者傷情評估的準確率[12]。

本研究結果顯示，PHI組醫護人員有效處理反應時間較常規組短(P<0.05)。經搶救后，PHI組治愈率高于常規組(P<0.05)，傷殘率、病死率低于常規組(P<0.05)。分析原因：可能是院前創傷急救應用PHI對創傷患者傷情進行定量評估分級，使用了收縮壓、脈搏、呼吸、意識、胸腹穿透傷5項生理指標對院前創傷患者進行傷情評分，能較全面、準確地反映患者真實傷情，可在短時間內識別危重傷員[13]。對于PHI分值高的傷員醫護人員可在第一時間采取相應急救措施，如心肺復蘇、保持呼吸通暢、建立靜脈通路、應用急救藥物、包扎、止血、固定等。此外，醫護人員提急救箱到達院前急救現場評估周圍環境安全后立即進行PHI評分，護士負責測量血壓、脈搏、呼吸，之后報告醫生。醫生根據患者意識和身體各部位切口情況登記評分情況，實施現場急救，同時與醫院進行溝通，開辟綠色生命通道，及時安全地轉移傷員，盡可能壓縮傷者從事發地點到醫院急診科的轉運時間，縮短創傷發生至手術實施或運至監護室的時間，把握黃金救治時機，提高患者存活率。因此，極大地便利了醫護人員及時采取相應的確定性急救措施，減少了搶救過程中的模糊與不確定性，有利于提高危重傷員的搶救成功率，降低致死率、致殘率，有利于醫療資源的合理使用與分配，提高傷員的整體救治率。YiLing C等[14]研究表明，PHI對院前創傷危重癥患者具有較高的辨識能力，優于損傷嚴重度評分，有利于提高創傷患者的救治成功率，該研究結論與本研究結果一致。

綜上所述，PHI可提高院前創傷患者傷情評估準確率及救治率，值得臨床進一步推廣應用。