前瞻性護理模式對重型顱腦損傷合并多發傷患者的影響

朱瓊瑤，羅 慧，赫 為

(荊州市第二人民醫院 湖北荊州434000)

隨著經濟不斷發展，交通日益發達，意外事故所致創傷發生率也持高不下，其中重型顱腦損傷(SHI)合并多發傷屬于最嚴重創傷，病死率達77%。SHI合并多發傷患者的傷情復雜，病情進展迅速，患者若短時間內無法獲得有效救治，可導致其殘疾甚至死亡[1-2]。SHI合并多發傷的救護處理較單純顱腦損傷更為復雜，醫護人員能否在黃金時機開展有效救治措施，準確評估患者傷情，積極、有預見性地實施護理措施，具有重大意義[2]。前瞻性護理模式應用于臨床，護理人員可利用自身理論知識和臨床實踐經驗，推測患者病情發展，注重護理過程中存在的風險，確定護理重點，將檢查工作更替為預警工作，并采取預見性、目的性的管理措施進行干預，從而有效控制危重癥患者病情進展，最大限度減輕患者痛苦，提高整體護理質量[3]。本文回顧性分析我院應用前瞻性護理模式的78例SHI合并多發傷患者的臨床資料，探討該模式對并發癥、預后及創傷后應激障礙的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2017年5月1日～2018年5月31日實施前瞻性護理模式前58例SHI合并多發傷患者納入對照組；將2018年6月1日～2019年5月31日實施前瞻性護理模式后78例SHI合并多發傷患者納入觀察組。納入標準：經CT檢查顯示有明顯顱內血腫，同時1個或多個臟器嚴重損傷者；格拉斯哥預后評分(GOS)5～12分，損傷嚴重程度計分法(ISS)評分20～51分者；年齡25～60歲者；發病至急診救急時間20～180 min者。排除標準：伴有嚴重腦血管疾病者；合并嚴重器質性疾病者；伴顱腦感染者；合并糖尿病者；癲癇者；妊娠、哺乳期者；惡性腫瘤者。對照組男33例、女25例，年齡(36.12±3.64)歲；GOS評分(8.36±1.42)分；ISS評分：≥25分33例，<25分25例；顱腦損傷類型：腦挫傷18例，腦干損傷14例，腦內血腫15例，其他11例；受傷原因：交通事故35例，高處墜落傷14例，暴力傷5例，其他外傷4例；合并傷：腹腔內臟破裂38例，開放性骨折22例，多發性肋骨骨折26例，血氣胸16例，肺挫傷21例。觀察組男48例、女30例，年齡(35.68±3.55)；GOS評分(8.23±1.25)分；ISS評分：≥25分45例，<25分33例；顱腦損傷類型：腦挫傷25例，腦干損傷18例，腦內血腫20例，其他15例；受傷原因：交通事故45例，高處墜落傷21例，暴力傷7例，其他外傷5例；合并傷：腹腔內臟破裂48例，開放性骨折31例，多發性肋骨骨折38例，血氣胸23例，肺挫傷25例。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規急救護理。接診后立即進行心電圖監護、病情觀察、疾病護理和遵醫囑準備護理等。

1.2.2 觀察組 在常規急救護理基礎上實施前瞻性護理模式。聯合腦外科、普外科、骨科、ICU等相關科室，由經過專項護理培訓的護士組成護理小組，依照病情密切觀察、初步評估、以往救急經驗設計預見性護理程序，針對患者并發癥和致死原因制定科學、操作性強的前瞻性護理策略。具體內容如下：①掌握正確搶救程序，實現快速救治。完善救治體系，貫徹“先救命、后治傷”的救治理念，強調搶救患者的“黃金時機”，即傷后2 h的快速救治，醫護人員需具備高度責任感，堅持爭分奪秒的精神，快速救治患者，使其恢復正常生命體征，就診護士按照“ABCDE”即呼吸道(A,airway)、呼吸動度、頻率(B,breathe)、脈率、血壓、末梢循環(C,circulation)、神經系統(D,directe)、肢體活動、有無畸形(E,extremity)等5個步驟初步、快速判斷患者是否存在腦、胸、腹等致命的損傷，并優先處理致命性損傷，搶救患者生命。②呼吸系統支持護理。創傷所致SHI合并多發傷患者氣道阻塞、呼吸困難，可導致其意外死亡，臨床需迅速、及時清理患者咽部分泌物和血液，行氣管切開術。針對舌后墜者需放置口咽通氣導管，為避免急性呼吸窘迫綜合癥；針對早期缺氧者給予機械通氣，密切監測血氣分析和脈搏血氧飽和度；針對多發性肋骨骨折伴血氣胸患者，立即行胸腔閉式引流，必要時行纖支鏡吸痰，預防低氧血癥發生。③循環支持，早期復蘇。針對失血過多者應快速輸血補液，及時應用止血藥物，并做好緊急止血手術準備，控制在2 h內保障患者抗休克成功；針對出血基本控制者，則取充分補液策略，建立2條以上靜脈通路，必要時進行中心靜脈置管，確保補充足夠的液體，并依據患者病情交替使用膠體液和晶體；針對出血未控制者應采用限制性液體復蘇治療，輸液1000～1500 ml后觀察患者血壓情況，血壓不回升或回升再下降則減慢輸液速度，控制平均動脈壓60～70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。輸液期間密切監測血壓、中心靜脈壓、顱內壓，積極降低顱內壓，預防腦出血，指導脫水、利尿劑使用；若患者因急性腦受壓出現腦疝，應在抗休克處理的同時行開顱減壓術清除腦血腫。④合并傷護理。a.SHI合并胸腹臟器損傷護理：SHI合并胸腹損傷致傷機制復雜，存在生命體征不穩定、呼吸和循環功能衰竭、意識不清等情況，臨床需保持呼吸道通暢，積極抗休克，保障氧合，及早進行體檢和輔助檢查篩選出腹部閉合性損傷的假陰性；并密切監測患者生命體征和腹部情況，觀察有手術指征患者需立即做好術前準備，術后繼續嚴密監測生命體征變化，并時刻觀察腹部情況、引流液性質及量。b.SHI合并骨折護理：護士針對患者骨折情況(尤其針對意識障礙而無法表達骨折所引起的疼痛患者)進行預見性評估，觀察腫脹、膚色、溫度、脈搏、末梢血運情況，避免引發骨筋膜室綜合征導致患者殘疾甚至死亡。針對合并四肢、腰椎、骨盆骨折患者，注意避免搬動，軸線翻身，睡硬板床，觀察肢體功能及末梢血運；針對四肢多發管狀骨骨折、骨盆骨折，觀察其是否存在呼吸不暢、皮膚、瞼結膜有出血點情況，判斷患者有無脂肪栓塞。c.SHI合并多發傷的腦保護：SHI患者一般會出現高熱現象，多與中樞性高熱和感染有關，可加速腦代謝率，加重腦缺血、缺氧，導致顱內壓升高；體溫每下降1 ℃，腦代謝率可降低67%，護士需積極采取降溫措施改善腦缺血區的氧供應和降低顱內壓，物理降溫，如亞低溫治療儀、冰敷、冰帽、臥冰毯或頭頸部等處放置冰袋，還可采取藥物降溫措施，如消炎痛栓、冬眠療法等，保持體溫33～35 ℃，依據患者病情干預時間為2～14 d。d.泌尿系統感染：嚴格執行無菌操作，保持導尿管通暢，集尿袋或導尿管遠端低于患者膀胱高度或恥骨聯合水平；保持會陰部清潔，每日定時進行尿道口清潔護理；根據患者情況針對性進行膀胱沖洗，每周行尿常規1次，觀察、記錄尿液顏色、性狀及尿量。e.上消化道出血預防：觀察胃液及大便顏色，若胃液為血性或咖啡色，或存在柏油樣便、血便及腹脹情況，提示患者胃腸功能衰竭，出現上消化道出血。f.切口觀察：注意切口是否存在滲血、滲液或血腫情況，保持引流管通暢，觀察引流液顏色、性狀、量，及時采集并送檢各種標本，認真查閱檢驗報告，發現異常立即通知醫生。⑤心理護理。SHI合并多發傷患者由于經歷創傷事件，突然遭受嚴重打擊，會產生不良心理，出現創傷后應激障礙(PTSD)，表現為驚厥、噩夢、失眠等癥狀，主訴頭痛、胃腸道不適等軀體癥狀，嚴重影響其生活質量，不利于疾病預后。護理人員及時進行心理干預，囑家屬協助參與護理工作中，鼓勵患者樹立治療疾病信心，情況嚴重者請專業心理醫生進行干預，利用心理治療和藥物治療糾正不良心理，促進患者康復。

1.3 觀察指標 ①比較兩組并發癥發生情況，包括肺部感染、腦積水、PTSD、消化道出血、泌尿系統感染。②比較兩組干預前后創傷嚴重度評分(ISS)、改良創傷評分(RTS)、神經功能缺損評分(NIHSS)評分。③比較兩組預后情況。于出院前期，采用格拉斯哥昏迷評分(GCS)評估兩組患者預后情況，分為恢復良好(13～15分)、中度殘疾(9～12分)、重度殘疾(6～8分)、植物生存(3～5分)4個等級。③比較兩組恢復良好患者創傷后應激障礙查量表平民版(PCL-C)評分。PCL-C評估兩組患者干預前后的創傷應激障礙程度，17個條目，采用Likert 5級評分法，總分≥50分提示創傷后應激障礙陽性。

2 結果

2.1 兩組并發癥發生情況比較 見表1。

表1 兩組并發癥發生情況比較[例(%)]

2.2 兩組干預前后ISS、RTS、NIHSS評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后ISS、RTS、NIHSS評分比較(分，

2.3 兩組預后情況比較 見表3。

表3 兩組預后情況比較[例(%)]

2.4 兩組恢復良好患者PCL-C評分比較 見表4。

表4 兩組恢復良好患者PCL-C評分比較(分，

3 討論

前瞻性護理模式屬于一種新型護理理念，護理人員通過在臨床實踐中預見性評估疾病發展、可能存在的并發癥及病情歸轉，注重整體護理的指導思想，前瞻性地將事后護理轉變為事前預防護理，明確患者病情分級和護理重點，并實施有針對性、有目的性的護理干預措施，在保證護理質量持續提高的同時，將被動搶救理念轉變為主動搶救理念[4-5]。SHI合并多發傷病情復雜、變化迅速、損傷危害性大，是患者傷殘和死亡的主要原因之一，也屬于腦外科救治護理中的難點。SHI合并多發傷患者預后不良主要與搶救的黃金時間、傷情和基礎性疾病有關[6]。黃國兵等[7]研究指出，SHI合并多發傷后2 h是搶救患者的關鍵時刻，而傷后1 h即“黃金1 h”，可決定患者安危，醫務人員在搶救過程中應嚴格貫徹“先救命、后治傷”的救治理念，將爭分奪秒地保障患者生命體征平穩為首要任務。本研究結果顯示，經前瞻性干預后，能明顯改善SHI合并多發傷患者的ISS、RTS及NIHSS評分，優化GCS評分評估預后等級，減輕其顱腦損傷程度，修復受損神經功能，改善預后。本文前瞻性護理過程中，護士優先處理致命性損傷，搶救患者生命，快速、初步評估患者傷情，為挽救患者生命提供寶貴時間；及時清理呼吸道，根據患者病情實施氣管切開術，給予機械通氣治療，針對多發性肋骨骨折伴血氣胸行胸腔閉式引流和纖支鏡吸痰，保障呼吸暢通，避免低氧血癥和急性呼吸窘迫綜合癥發生，可提高搶救成功率[8]；根據患者失血情況針對性實施補液復蘇治療，針對失血未控制患者實施限制性液體復蘇的策略，可避免患者因大量輸液導致血壓升高、組織供氧減少、代謝紊亂和酸中毒現象；同時，嚴密監測BP、CVP、ICP，可利于脫水、利尿劑藥物指導，預防患者顱內高壓、腦出血等并發癥發生[9]；前瞻性處理患者合并傷，及早進行體檢和輔助檢查，可及時發現SHI合并胸腹臟器損傷患者的病情變化，避免漏診、誤診，為具備手術指征患者做好圍術期準備；預見性評估患者骨折情況，便于及時發現因休克無法表達骨折傷情的患者，積極預防骨折后并發癥，避免患者預后不良；對患者積極實施降溫護理，可降低腦組織代謝率，改善腦缺血、缺氧和顱內高壓現象，積極預防泌尿系統感染、上消化道出血，觀察切口情況，減少并發癥發生，利于患者預后。SHI合并多發傷患者心理受到重創可出現PTSD，不利于疾病治療和病情康復，影響患者日常生活，實施針對性心理干預措施，樹立治療信心，緩解負性情緒，減輕患者心理應激損傷，利于病情轉歸[10]。

綜上所述，前瞻性護理模式可改善SHI合并多發傷患者的預后，減少傷后并發癥發生，提高患者護理滿意度，臨床護理領域應用價值高。