不同傾斜度頭低臀高位對婦科惡性腫瘤腔鏡手術患者的影響

肖友花，郭小花，周新春

(惠州市第一婦幼保健院 廣東惠州516000)

腔鏡手術是婦科惡性腫瘤患者較常見的治療手段，由于該治療技術具有微創、手術預后良好及切除成功率高等優點，近年來在婦科手術中的應用愈發普及。但無論是開放性手術，還是腔鏡微創手術，對個體而言均屬于有創操作，為實現手術視野最大限度的暴露，需患者配合手術醫生調整手術體位[1]。婦科惡性腫瘤手術借助手術體位的作用，使患者盆腔中的多個臟器能向上腹部推移，進而為醫生預留一定盆腔空間開展手術操作[2]。較為經典的手術體位主要是頭低臀高體位，但不同的傾斜角度亦會產生不同的手術體位效果，也對個體的身心舒適度感知產生影響[3]。有文獻報道，接受腔鏡手術治療的婦科惡性腫瘤患者會因體位的改變而誘發人體腹部壓力發生變化，進而對眼內壓產生間接影響，導致人體血流重新分布，誘發眼內壓急劇升高[4]。而眼內壓在短時間內明顯升高，會導致視乳頭受壓出現水腫表現，若持續時間較長，將引起視力下降，甚至可導致失明[5]。因此，重視行腔鏡手術治療的婦科患者的眼部護理，使其以相對舒適的身心狀態面對手術，可提高手術成功率，降低不良事件發生率。本研究分析兩種手術體位對接受腔鏡手術治療患者的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2016年4月1日～2018年3月31日收診的52例行腔鏡手術治療的婦科惡性腫瘤患者作為對照組，年齡(68.5±4.2)歲；體質量(58.7±3.3)kg；手術時間(63.9±4.0)min;麻醉時間(86.8±3.9)min;腫瘤類型：宮頸癌17例，子宮內膜癌15例，卵巢癌20例；受教育程度：小學15例，中學13例，大學24例。將2018年4月1日～2020年3月31日收診的50例行腔鏡手術治療的婦科惡性腫瘤患者作為干預組,年齡(68.2±4.1)歲，體質量(58.5±3.2)kg；手術時間(64.2±4.1)min;麻醉時間(87.6±4.1)min;腫瘤類型：宮頸癌18例，子宮內膜癌13例，卵巢癌19例；受教育程度：小學17例，中學12例，大學21例。納入標準：①心、肝、腎等重要實質性器官功能正常；②經影像學檢查、血生化檢查及病理組織活檢確診為婦科惡性腫瘤；③各項指標符合腔鏡手術適應證；④未發生自身免疫系統相關疾病；⑤未出現溶、凝血功能障礙；⑥患者精神狀況良好；⑦患者能準確表達生理舒適與否；⑧患者或其家屬了解本研究流程，并簽署同意書。排除標準：①心血管系統、呼吸系統、神經系統均存在先天性發育異常患者；②精神情緒相對低落，溝通意愿低下患者；③存在惡病質或重度營養不良患者；④合并全身嚴重感染患者；⑤合并糖尿病患者。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 方法 兩組患者均采用常規護理干預。囑患者術前8 h禁食，術前4 h禁飲。患者進入手術室后，實施無創血壓和血氧飽和度監測。為患者開放左側上肢靜脈通道，給予麻醉藥物。麻醉給藥過程中，動態監測患者肌肉張力水平，若出現肌肉松弛情況，立即予氣管插管，并在氣管插管處連接呼吸機予以機械性通氣。對呼吸機各項參數進行調整，氧流量2 L/min，呼吸機提供呼吸頻次11～13次/min，潮氣量控制在7 ml/kg，呼氣與吸氣比值控制在2∶1，保證SpO2數值維系在98%及以上，使呼氣末的CO2分壓數值維持在30～35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。對照組患者妥善安置截石位，實施頭低臀高30°體位。干預組患者妥善安置截石位，實施頭低臀高15°體位；將患者的頭部、肩部和胸部位置抬高15°，待結束手術后再恢復平臥體位。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者T0(進入手術室平臥狀態下)、T1(氣腹且體位變更后30 min)、T2(氣腹且體位變更后1 h)、T3(氣腹構建完結后10 min)的眼內壓。每個時間節點眼內壓均利用手持接觸式眼內壓計進行測量，再取平均值作為該時間點的眼內壓值。②術后舒適度：對兩組患者術后1、2 d進行探視，觀察患者惡心嘔吐、小腿疼痛、肩部疼痛情況。③眼部不適情況：比較兩組患者手術結束后第2天眼瞼水腫、眼部酸痛、球結膜充血水腫等情況。④手術暴露情況：比較兩組患者手術操作過程中視野的暴露范圍。由手術醫生進行手術視野范圍分級，評分標準參考Fromme手術視野質量分級量表。1級表示盆腔手術各個器官均能被完全暴露，不存在腸道對術野的遮擋；2級表示部分盆腔臟器無法被完全暴露，僅需對手術相關器械進行調整便可；3級表示大多數盆腔器官無法被完全暴露，需借助相關手術器械予以輔助方可顯示被遮擋的臟器；4級表示盆腔臟器無法被充分暴露，需將手術切口范圍延長，以增加手術操作孔來進一步應用輔助儀器，使手術相關部位得以暴露，但最后手術完成的難度系數較高。

2 結果

2.1 兩組不同時間點眼內壓比較 見表1。

表1 兩組不同時間點眼內壓比較

2.2 兩組術后舒適度情況比較 見表2。

表2 兩組術后舒適度情況比較

2.3 兩組術后眼部不適情況比較 見表3。

表3 兩組術后眼部不適情況比較

2.4 兩組手術暴露情況比較 見表4。

表4 兩組手術暴露情況比較(例)

3 討論

婦科惡性腫瘤腔鏡手術屬于微創性操作，具有手術時間相對較短、手術出血量少、患者疼痛程度較輕、術后軀體恢復快等優點。腔鏡手術患者需建立人工氣腹，而腹內壓若達到12～13 mm Hg，則可誘發患者出現眼內壓驟升的不良事件。此外，術中體位管理對患者的眼內壓影響也較為明顯，手術過程中往往安置頭低臀高位，可引起全身血液進入患者頭部，增加頭面部靜脈壓，導致眼內壓明顯升高，部分患者可出現視力暫時性或永久性喪失。本研究結果顯示，干預組T1、T2時間點眼內壓值低于對照組(P<0.05)，表明頭低臀高15°體位眼內壓較頭低臀高30°體位眼內壓相對較低。原因可能為手術時患者頭、胸和肩部均有所抬升，可增進頭頸部靜脈血液回流，使面部靜脈壓下降，增加房水排出率，眼內壓下降，頭面部及眼周圍水腫得以減輕，可有效降低手術過程中相關并發癥發生率。本研究結果顯示，干預組眼部不適、肩部疼痛發生率低于對照組(P<0.05)。兩組惡心/嘔吐、小腿疼痛等發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。對照組眼內壓水平相對較高，而眼內壓升高所表現出的軀體癥狀主要為眉弓處酸痛、輕度眼部疼痛、眼部酸脹等，若眼內壓水平>40 mm Hg，則可引起角膜水腫。將頭低位的度數適當減小，能使患者眼內壓趨于穩定，而頭低位15°可使患者眼部不適及肩部疼痛發生率降低[6]。對患者隨訪過程中發現，干預組患者肩部疼痛為3例，且多在手術結束后第1天內發生；對照組患者肩部疼痛為9例，多在手術結束后第2天內發生。可能是由于氣腹所致CO2殘留引起腹膜張力降低而引起軀體痛，還可能與膈下積液和積血相對較多，引起肩部疼痛事件多發。15°頭低臀高體位相較于30°頭低臀高體位手術傾斜角度小，患者自身受重力影響較小，肩部受力不明顯，肩部疼痛程度相對較輕。本研究結果顯示，兩組手術暴露情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。術中通過抬升手術床背板能控制手術進程中的眼內壓，而是否會對手術野的暴露造成影響，仍需進一步研究。

對開展腔鏡手術治療的惡性婦科腫瘤患者，特別是手術時間相對長且術前伴有眼部疾病的高風險群體，應妥善安置適宜傾斜角度的頭低臀高體位。對眼內壓較高者，應盡可能縮短人工氣腹時間，降低頭低臀高體位的傾斜角度，可有效降低術后眼部疾病發生率。