肝移植受者生活質量與醫學應對方式、領悟社會支持相關性研究

徐 玲，孔 悅,，彭山玲,，林守鈺

(1.福建醫科大學護理學院 福建福州350108；2.聯勤保障部隊第九○○醫院)

肝移植是治療終末期肝臟疾病最有效的方式，近年來隨著肝移植手術例數、術后存活率的提高[1]，生活質量作為一項重要的患者自我報告結局指標，已受到越來越多的關注[2]。除了移植物、患者的存活率及術后并發癥，移植后生活質量的評價是評估實體器官移植療效的輔助工具[3]。移植手術使肝移植受者生活質量有所提高，但與一般人群相比，仍存在一定差距。當前對慢性病患者的研究顯示，生活質量與醫學應對方式、領悟社會支持存在相關性，對肝移植受者生活質量的研究大多集中于患者的依從性[4]、一般健康狀況和社會功能[5]等方面，肝移植受者生活質量與患者的醫學應對方式、領悟社會支持是否存在相關性則鮮有報道。本研究旨在探討肝移植受者生活質量與醫學應對方式、領悟社會支持的關系，為提高肝移植受者生活質量提供科學依據。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年10月1日～2020年1月1日,對某三級甲等綜合醫院肝移植門診隨訪的203例患者進行問卷調查。納入標準：①年齡≥18歲的肝移植受者；②理解和溝通能力正常者；③知情同意者。排除標準：①存在多個器官移植者；②存在嚴重精神疾病診斷史者。本研究已通過醫院倫理委員會審查。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 ①一般資料調查表：由研究者自行設計，包括性別、年齡、體質量指數(BMI)、婚姻狀況、受教育程度、月收入水平、移植前原發疾病診斷、病程、術后并發癥發生情況等。②肝移植后生活質量調查問卷(PLTQ)：共有6個維度(擔憂、身體功能、情感功能、經濟、健康服務、并發癥)。該問卷的計分采用Likert 7級評分，分數與生活質量成正比。量表總體 Cronbach′s α 系數為 0.939，重測信度為0.713[6]。③醫學應對方式問卷(MCMQ)：是用于評估疾病的應對方式和應對特點的問卷。問卷分3個維度(面對、回避、屈服)，共20個條目。該問卷采用Likert 4級評分，各個條目得分之和即為該維度總分，得分越高則表明患者越傾向于采用該種方式應對疾病。該問卷重測信度分別為 0.64、0.85、0.67，各維度Cronbach′s α 系數分別為 0.69、0.60、0.76[7]。④領悟社會支持量表(PSSS)：主要測量的是個體領悟到的社會支持程度，所關注的是個體對于社會支持的自我理解和感受。量表有3個維度(家庭支持、朋友支持和其他支持)，共12個條目。該量表采用Likert 7級評分，分值與領悟社會支持呈正比。該量表的信效度良好，Cronbach′s α 系數為0.920[8]。

1.2.2 調查方法 在取得相關科室領導同意后，由經研究者統一培訓的調查員選取符合納入標準的研究對象，使用統一引導語進行指導填寫問卷并當場回收。仔細檢查問卷填寫情況，對有空缺遺漏者，當場補齊，對回收的問卷進行評價，剔除無效問卷。本次共發放調查問卷203份，回收有效問卷189份，有效回收率93.1%。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。計數資料以百分比的形式進行描述；對計量數據進行正態性檢驗，結果顯示肝移植后生活質量調查問卷得分、醫學應對方式得分、領悟社會支持得分均不服從正態分布，采用中位數(四分位數)進行描述，采用Spearman相關分析肝移植受者生活質量與應對方式、社會支持的相關性，采用Mann-WhitneyU檢驗、Kruskal-WallisH檢驗和多元線性回歸分析肝移植受者生活質量的影響因素。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 肝移植受者的一般資料 本研究中，男162例(85.7%)、女27例(14.3%)，年齡:<30歲6例(3.2%)，30～40歲18例(9.5%)，41～50歲44例(23.3%)，51～60歲67例(35.4%)，61～70歲43例(22.8%)，71～80歲9例(4.8%)，>80歲2例(1.0%)；原發疾病：肝癌56例(29.6%)，肝硬化96例(50.8%)，先天性肝臟疾病13例(6.9%)，肝衰竭24例(12.7%)；移植手術:<1年19例(10.1%)，1～5年61例(32.3%)，6～10年62例(32.8%)，>10年47例(24.8%)。

2.2 不同特征肝移植受者生活質量總分單因素分析 單因素分析結果顯示，不同體質量指數(BMI)、婚姻狀況、受教育程度、月收入水平、并發癥的患者生活質量得分存在差異(P<0.05),見表1。

表1 不同特征肝移植受者生活質量總分單因素分析(n=189)

2.3 肝移植受者生活質量各維度及總分情況 肝移植受者生活質量總分為158(127.5,165)分，各維度得分從高到低依次為情感功能、擔憂、身體功能、健康服務、經濟、并發癥，見表2。

表2 肝移植受者生活質量各維度及總分情況(n=189)

2.4 肝移植受者生活質量與醫學應對方式、領悟社會支持的相關分析 Spearman相關分析顯示，生活質量各維度得分及總分與面對應對方式呈正相關(P<0.01)，與回避和屈服應對方式呈負相關(P<0.01)；與領悟社會支持各維度及總分呈正相關(P<0.01)，見表3。

表3 肝移植受者生活質量與醫學應對方式、領悟社會支持的相關分析(r值)

2.5 肝移植受者生活質量的多因素分析 以肝移植受者睡眠質量總分為應變量，單因素分析有統計學意義的因素為自變量，進行多元逐步回歸分析，見表4。回歸分析顯示，屈服、面對和領悟社會支持總分進入肝移植受者生活質量的回歸方程，可解釋總變異的74.7%。

表4 肝移植受者生活質量的多因素分析(n=189)

3 討論

3.1 肝移植受者生活質量現狀分析 本研究結果顯示，肝移植受者生活質量總分為158(127.5,165)分，處于中等偏上水平，仍有待提高，這與國內外相關研究結果類似[3,9-10]。在本研究中，得分指標較高的是情感功能和擔憂維度。在調查過程中研究者發現多數患者有提到心態好有利于保持健康，表示不應該對身體健康狀況過分擔憂，遵從醫囑，大多會有意識地保持相對良好的情感功能。且本研究納入的研究對象為移植術后隨訪的患者，多數移植時間較長，患者的身心都得到了極大的恢復，逐漸適應了移植術后的正常生活，也相對會減少對健康狀況的擔憂，因此情感功能較好。有研究顯示，同伴支持能夠改善患者的心理狀態，緩解患者因過度擔憂而導致的焦慮、抑郁狀態，提高患者的生活質量[11]。本研究對象所在的隨訪醫院會定期舉辦肝友會，且隨著通信技術的發展，都建立移植隨訪群，以促進患者之間的交流，使患者既能更好進行自我管理，又能得到病友之間的情感支持，還能減少患者的擔憂，維持患者的情感功能良好狀態。本研究中得分維度最低的是并發癥和經濟維度。肝移植術后各種并發癥的發生率相對較高[12]。有研究顯示，60%～80%的肝移植受者死于惡性腫瘤復發、腎功能不全、感染和代謝性疾病導致的心血管疾病等術后并發癥[13]，并發癥是威脅患者長期生存的主要因素。本研究中有58.2%的患者存在并發癥，各種并發癥會給患者帶來極大的身心不適，故并發癥維度得分較低。肝移植手術及術后隨訪和排斥藥物費用都相對昂貴，雖然醫保能報銷部分費用，但仍有相當比例費用需患者自費，且許多患者術后都無法重返工作崗位，也使得患者及家庭都面臨著相當重的經濟負擔，影響了患者的生活質量。本研究提示，在肝移植受者進行門診隨訪時，盡可能準確合理安排患者定期體檢，對患者的各項指標進行縱向全面分析，以便及時發現異常，預防并發癥的發生。對于已發生并發癥的患者，在分析其原因的基礎上積極有效地控制，以減輕患者不適，提高其生活質量。另外，還有必要關注患者的經濟狀況，盡可能為家庭收入低的患者爭取相應的社會福利和基礎保障，也可以通過聯系社會公益等方式對其進行資助，以提高其生活質量。

3.2 肝移植受者生活質量與醫學應對方式、領悟社會支持的相關分析 本研究結果顯示，肝移植受者生活質量與面對應對方式呈正相關(P<0.01)，與回避和屈服應對方式呈負相關(P<0.01)，與馮明英等[14]對老年高血壓患者生活質量的研究結果一致。應對是指個體在面對潛在壓力事件時所做出的認知、情感及行為反應，良好的應對方式有利于提高患者的心理承受能力和生活質量。肝移植受者在術后通常需要終生服藥、隨訪，且還可能發生各種并發癥，都需要患者積極有效應對，維持自身健康。面對通常被認為是一種積極的應對方式，能夠引導患者正確認識自身狀態，理性客觀地應對疾病，并且會促使患者積極尋求外界幫助，從而能更好地維持其身心健康，采取面對應對方式的患者生活質量更好。回避和屈服被認為是消極的應對方式，而消極應對方式則會使患者心態消沉、心理負擔重、不愿與他人交流。既往往研究顯示，回避可致心理環境惡化，不利于患者正確認識自身狀態，從而影響患者對自身健康狀況的維持[15]；屈服應對方式可直接加重患者自我負擔感，故采取回避與屈服應對方式的患者生活質量更差[16]。本研究多因素分析中屈服和面對作為重要的預測因子進入生活質量的回歸模型中，分析其原因，本研究對象多為肝移植術后相對穩定并順利進入隨訪期的患者，且大部分隨訪時間都在1年以上，患者多不再回避手術和肝移植狀態。而在接受當前狀態時，采取屈服應對方式的患者則是一種被動接受的狀態，精神上消極頹廢，極少感知存活價值，其生活質量更差。采取面對應對方式的患者會努力尋求幫助，積極與社會互動，并尋求生命意義感，其生活質量也就更好。相關分析結果還顯示，肝移植受者生活質量與領悟社會支持呈正相關，患者所能領悟到的社會支持越高，患者的生活質量越好。領悟社會支持是個體對社會支持的預期和評估，同時它也是個人對可能獲得的社會支持的信念[17]。肝移植受者能夠度過漫長的疾病治療期，成功完成移植手術，最終長期生存，除患者身心素質和堅實的經濟基礎外，與社會的進步、醫學事業的發展以及國家社會醫療保障體系密不可分。大部分患者還表示，也依賴于親屬的陪伴與呵護。患者能夠更強地領悟到這些來自社會和親屬支持，既能改善患者心理狀態、減輕患者心理負擔、消除患者不良情緒，使患者能以更加積極地態度應對疾病，又能促使患者積極與他人溝通，更好地融入社會。本研究結果提示，醫護人員應多與患者進行溝通，了解其心理狀態，對一些消極悲觀的患者給予適當的正向引導，并鼓勵患者多與親屬朋友進行溝通，更好地感知到來自親朋好友以及社會的關懷與幫助，以使患者能更加積極地面對生活，從而提高其生活質量。

綜上所述，肝移植受者生活質量處于中等偏上水平，仍有待提高。患者的生活質量與醫學應對方式、領悟社會支持存在相關性，采取面對應對方式的患者生活質量更好，采取回避和屈服應對方式的患者生活質量更差；患者領悟社會支持水平越高，患者的生活質量越好。因此，醫護人員應關注患者的心理狀態，了解患者對于自身情況的應對方式以及患者領悟社會支持的水平，以提高患者的生活質量。本研究為單中心、橫斷面調查研究，結論上存在一定的適用性問題，未來可進行多中心大樣本的縱向研究，以了解患者的生活質量動態變化情況，從而提出更好的干預措施以改善患者的生活質量。