高齡危重型新冠肺炎的臨床護理

郭玉蓮，曹英娟，王 靜，戰玉芳，孫 勇

(山東大學齊魯醫院 山東濟南250012)

冠狀病毒多次爆發流行，2003年嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒(SARS-CoV)，2012年中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-CoV)，2019年12月以來，出現了多例由新型冠狀病毒感染的肺炎患者，該病毒具有高度傳染性，是一種急性感染性肺炎、嚴重的呼吸系統疾病[1]。其主要傳播途徑是通過呼吸道飛沫、接觸傳播，以發熱、干咳、乏力、呼吸困難為主要臨床表現，分為輕型、普通型、重型和危重型[2]。根據國家衛生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》的要求，對重型及危重型患者給予對癥治療、循環支持治療及呼吸支持治療等[3]。機械通氣是新冠肺炎危重癥患者最重要的生命支持手段，但呼吸機在使用過程中易導致攜帶病原體的氣溶膠或飛沫擴散，是一種高危的傳播途徑，重癥及危重癥患者的治療和護理是醫療救治工作的重中之重，要求一線醫務人員在高質量完成護理工作的同時，必須嚴格按照傳染病防護標準，執行三級防護[4]。作為整建制國家援助醫療隊一員，在臨床一線參與新冠肺炎危重癥患者的護理，2月6日收治1例高齡危重型新冠肺炎患者，行氣管插管呼吸機輔助呼吸15 d后拔除氣管插管，脫離有創呼吸機，由重癥轉為輕癥，于4月4日康復出院，現將患者的臨床資料和護理方法總結分析如下。

1 臨床資料

患者男，71歲，2020年1月29日無明顯誘因出現發熱、乏力，體溫最高39 ℃，無咳嗽、胸痛、咽痛等不適，曾給予奧司他韋、感冒藥口服2 d及靜脈滴注左氧氟沙星1 d無好轉，1月30日行胸部CT檢查，提示“病毒性肺炎”可能，新型冠狀病毒核酸檢測呈陽性，給予拜復樂靜脈滴注，連花清瘟膠囊、阿比多爾等藥物口服治療3 d后癥狀無明顯好轉，并出現胸悶不適，給予人血丙種球蛋白1瓶靜脈滴注，為進一步治療，2月6日以“新冠肺炎”收入院。入院時患者病情危重、意識清、精神差，體溫37.5 ℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓132/77 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，雙肺呼吸音低，未聞及干濕啰音，心律齊、無余音，腹軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常，既往體健，無藥物過敏史，否認家族遺傳及傳染病史。發病以來，患者精神、食欲、睡眠不佳，大小便正常，體力下降，體重變化不詳。入院后立即給予心電監護、抗病毒、抗感染等對癥治療，2月7日患者出現憋喘、發熱，體溫最高39.2 ℃，行血氣分析檢測提示:氧分壓54 mm Hg，二氧化碳分壓 34 mm Hg，血氧飽和度89%，葡萄糖8 mmol/L，乳酸1.7 mmol/L，鈉132 mmol/L，紅細胞比積16 L/L，血紅蛋白50 g/L，考慮患者存在I型呼吸衰竭，病情危重，給予持續心電監護及面罩高流量吸氧，加用甲強龍及血必凈治療。2月8日在面罩吸氧下患者血氧飽和度為77%～80%，給予鼻導管及面罩吸氧，調整氧流量10 L/min，血氧飽和度仍低于80%，告知病危，行無創呼吸機輔助呼吸。2月10日患者對無創呼吸機不耐受，改為儲氧面罩吸氧15～20 L/min，仍憋喘。2月13日患者血氧飽和度86%～90%，憋喘明顯，活動后加重，給予經鼻高流量吸氧。2月16日15:00患者病情危重，憋喘，調節吸氧流速60 L/min，氧濃度90%，血氣分析示：pH值7.49，氧分壓85 mm Hg，二氧化碳分壓50 mm Hg，乳酸3.80 mmol/L，該患者呼吸窘迫，17:35給予鎮靜藥物后，行氣管插管，過程順利，插管距門齒22 cm，呼吸機輔助通氣，PS+SIMV模式，吸氧濃度(FiO2)60%，呼吸頻率18次/min，PEEP 6 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),潮氣量(VT)360 ml，吸氣時間(Ti)1.0 s，PS 13 cm H2O。心電監護示心率91次/min，血壓162/89 mm Hg，血氧飽和度86%～92%。給予適度鎮靜鎮痛、留置導尿管、鼻胃管，給予能全力1000 m1/d鼻飼，加強腸內營養能量供應。設立ICU監護病房，重癥護理人員精心護理患者。2月17日血氣分析結果顯示:pH值7.49，氧分壓114 mm Hg，二氧化碳分壓 57 mm Hg，血氧飽和度99%，碳酸氫鹽43.4 mmol/L，標準碳酸氫鹽 38.5 mmol/L，二氧化碳總量45.1 mmol/L，堿剩余17.4 mmol/L，葡萄糖7.4 mmol/L，乳酸1.6 mmol/L，鉀3.2 mmol/L，游離鈣1.08 mmol/L，血紅蛋白119g/L。調整呼吸機參數：PEEP 8 cm H2O，FiO270%。患者D-二聚體 65.45 mg/L，加用依諾肝素40 mg皮下注射抗凝，1次/d，給予踝泵運動，預防深靜脈血栓形成，能全力1000 ml/d鼻飼，加強腸內營養能量供應，人血白蛋白10 g 靜脈滴注，1次/d，糾正低蛋白血癥，伏立康唑改為0.2 g 靜脈滴注，每12 h 1次，暫用螺內酯，注意維持水電解質及酸堿平衡，及時對癥處理。2月19日開始，每天俯臥位通氣8 h，效果較好。呼吸機FiO280%，PEEP 12 cm H2O，PS 30 cm H2O，VT 500 ml，血氧飽和度90%。已應用美羅培南、利奈唑胺加強抗感染。定期俯臥位通氣，控制液體量2000～2500 ml。2月21日，頸部、胸部及腹部有皮下握雪感。血氣分析示:pH值7.33，氧分壓112 mm Hg，二氧化碳分壓93 mm Hg，血氧飽和度98%，二氧化碳總量51.9 mmol/L，堿剩余19.3 mmol/L，乳酸3.6 mmol/L，鉀4.5 mmol/L。考慮有皮下氣腫，存在肺損傷，控制呼吸機參數勿過高，調整呼吸機模式為SIMV壓控，Pi 25 cm H2O，PEEP 5 cm H2O，FiO280%，監測分鐘通氣量，復查血氣分析及床旁胸片。嚴密監測生命體征變化，觀察氣腫范圍并做好標識，嚴格交接班。2月22日，胸部及腹部及左下肢有皮下握雪感，皮下氣腫較前擴散，局部針管抽氣治療。2月23日，頸部、胸部、腹部(至雙側腹股溝處)及左下肢有皮下握雪感，皮下氣腫較前擴散，考慮正壓通氣導致的損傷，在條件允許情況下，應盡量降低呼吸機壓力支持參數。2月26日患者pH值7.45，二氧化碳分壓59 mm Hg，氧分壓95 mm Hg，皮下氣腫面積較廣，考慮正壓通氣導致的損傷，但二氧化碳分壓較高，適當增加吸氣壓力，改善分鐘通氣量，降低二氧化碳水平。痰培養無革蘭陽性球菌證據，停用利奈唑胺；患者有腹瀉，考慮腸內營養不耐受，減少瑞能用量，為保證營養供給，加用卡文1440 ml，停用脂肪乳。2月27日，患者試脫機，減少鎮靜鎮痛藥物用量，調節呼吸機模式為CPAP，20 min后患者呼吸頻率增快，出現“三凹征”，調節為PS+SIMV后，癥狀緩解，不給予脫機，頸部有皮下握雪感，面積較前明顯縮小。2月29日，頸部、前胸未觸及握雪感。3月1日，患者有創呼吸機輔助通氣更改為CPAP模式，FiO240%，Pi 12 cm H2O，PEEP 5 cm H2O，VT 250 ml，分鐘通氣量12 L/min，血氧飽和度98%。患者未鎮靜鎮痛，自主呼吸有力，蘇醒狀態，呼之可應，經醫療組討論，于今日11:10拔除氣管插管。拔管后給予患者鼻導管吸氧10 L/min，血氧飽和度維持在98%左右，患者呼吸平穩，未訴憋喘，成功脫機拔管，密切觀察病情變化。21:00患者呼吸困難，血氣分析示 pH 值7.25，二氧化碳分壓83 mm Hg，氧分壓260 mm Hg(吸氧5 L/min)，立即給予無創輔助通氣，ST模式，IPAP 16 cm H2O，EPAP 5 cm H2O，吸氧10 L/min，VT在450～500 ml。心電監護示心率85～95次/min，血氧飽和度95%左右，22：21復測血氣分析pH值7.41，二氧化碳分壓61 mm Hg，氧分壓57 mm Hg。3月4日，患者神志清，無創呼吸機輔助通氣及高流量氧療交替進行中，血氧飽和度98%。3月7日，為減少腹部胃腸脹氣，給予經鼻高流量吸氧，氧濃度45%，流量50 L/min，血氧飽和度99%。體溫36.2 ℃，鼓勵患者保持坐位，適當增加運動。3月15日，患者訴左側頸部疼痛，查體發現左側頸部可見簇級分布紅斑丘疹及丘皰疹，皰壁緊張，皰液清亮，皮膚科會診后，考慮帶狀皰疹，給予清創術1次，同時針吸皰疹液送病毒檢測，局部皮膚加強消毒，給予更昔洛韋250 mg入液靜脈滴注，維生素B1和B12肌內注射，囑勿接觸水。3月16日行新型冠狀病毒核酸RNA檢測-鼻咽拭子，結果顯示:新型冠狀病毒核殼蛋白基因陰性，新型冠狀病毒開放閱讀編碼框1ab 陰性。3月17日，患者經鼻高流量氧療，氧濃度40%，流量35 L/min。監測脈搏氧飽和度98%，心率82次/min。查體：頸部及前胸部皮膚發紅，水泡已干燥。3月20日，患者鼻導管吸氧5 L/min，生活部分自理，可攙扶下床活動，飲食及大小便正常，營養狀況好，鼓勵患者加強營養及功能鍛煉。4月4日，患者一般情況好，生活自理，康復出院。

2 護理

2.1 病情觀察 設立ICU病房，由ICU專科護士嚴密觀察患者病情變化，執行重癥患者護理常規，嚴密觀察患者神志、瞳孔、生命體征、血氧飽和度及肢體肌力變化，根據動脈血氣分析結果和血氧飽和度情況，選擇合適的吸氧方式并調節氧流量；記錄每小時尿量及24 h出入量，觀察尿液及大便的顏色、性質、量并記錄；做好皮膚護理，給予氣墊床，保持床單位整潔干凈、皮膚清潔，每1～2 h翻身、叩背10次，容易受壓部位貼泡沫減壓貼敷料，防止皮膚出現壓力性損傷；觀察患者肌力情況，嚴格交接班并詳細記錄。

2.2 心理護理 隔離病房是無陪護病房，患者病情重，缺乏疾病相關知識，易產生恐懼、憤怒、焦慮、抑郁、孤獨、睡眠障礙、擔心家人等問題，評估患者的認知改變、情緒反應及行為變化，給予患者心理調適等干預措施[5]。加強對患者的交流和溝通，向患者介紹新冠肺炎相關知識，分享治愈案例，樹立其戰勝疾病的信心，提供連續的信息支持，避免其接收不正確的信息，加重焦慮情緒。鼓勵患者多與家人聯系，同時病區設有移動愛心書架，鼓勵患者閱讀書籍，轉移其注意力；患者氣管插管期間，與其家屬電話聯系，家屬電話鼓勵患者積極配合治療，堅強面對。病房循環播放舒緩音樂，醫療隊護理部主任起草“給病友的一封信”，并錄制普通話和武漢話兩種音頻在病區播放，拉近了醫患距離，真正成為“一家人”，改善患者的孤獨感，加速疾病康復。

2.3 經鼻高流量濕化氧療護理 該氧療方式是改善患者重型呼吸窘迫癥狀的重要手段，根據鼻孔大小選擇鼻塞導管并妥善固定，應選擇小于鼻孔直徑50%的鼻導管。同時面部、耳廓等受壓部位局部貼大小合適的減壓帖敷料，調節鼻導管固定帶的松緊度(容納兩指)，防止造成器械性壓力性損傷[6]。根據患者臨床表現和動脈血氣分析結果及時調整HFNC的參數，根據患者的血氧飽和度、耐受度、舒適度和痰液黏稠度等情況調節氧流量及溫度，溫度一般在31～37 ℃[7]。保持呼吸道和呼吸管路通暢，避免管道受壓，防止堵塞或漏氣，鼻塞導管位置應高于管路和機器水平高度，防止濕化不足或管路過度積水誤入氣道，引起誤吸或嗆咳。嚴格掌握吸氧、停氧指征，須選擇臨床有效的最低吸氧濃度，防止長時間高濃度吸氧。暴露于純氧的時間盡量不超過24 h。一旦發現患者氧中毒，立即降低吸氧流量，通知醫生，對癥處理。嚴格遵守操作規程，注意用氧安全，切實做好防火、防震、防油、防熱。根據ROX指數調整和決定下一步治療方案[8]。

2.4 無創機械通氣護理 ①適應性連接：a.半臥位，床頭抬高 30°～45°，保持氣道通暢。b.選擇適合的鼻面罩，使之佩戴舒適，漏氣量最小(<30 L/min)。c.使用頭帶將鼻面罩固定于患者面部，頭帶下可插入 1～2指，同時將面罩連接機管路。d.通氣參數調至初始化,開動呼吸機。逐漸調整參數至合適的數值，壓力支持 10 cm H2O 以上。②通氣效果判斷：a.觀察EPAP是否達到相應水平，輔助呼吸肌動用參與是否減少或消失。b.觀察患者的呼吸頻率是否減慢，是否可聞及清晰的雙肺呼吸音。c.觀察血氧飽和度和血氣分析是否改善，如無明顯改善，調整參數、檢查是否漏氣，4～6 h后復查血氣，若仍無改善，應及時進行氣管插管，行有創機械通氣。d.床旁嚴密監測患者生命體征、通氣情況、有無呼吸困難、呼吸及參數等。e.氣道溫濕化無創正壓通氣(NIPPV)易致痰液黏稠、排出困難，給予足夠的液體量，病情允許時，鼓勵患者主動咳嗽及多次少量飲水，應用加溫濕化器等，促進痰液排出。

2.5 有創機械通氣護理 ①正確連接呼吸機管路，接模肺檢查呼吸機是否正常運轉，調節好模式及參數。②連接氣管插管，觀察有無機器報警等，妥善固定呼吸機管路，保證管路安全，呼吸及管路為一次性使用。③做好氣道濕化，濕化罐內及時加入適量無菌蒸餾水，使其維持吸入的氣體最佳溫度在37 ℃，濕度100%。④呼吸機管路應低于氣管插管的位置，并及時傾倒集水灌內的冷凝水，預防呼吸機相關性肺炎(VAP)。⑤人工氣道管理：按防護要求使用密閉吸痰管，評估分泌物的量及性質，進行霧化吸入時，呼氣端連接過濾。⑥嚴密觀察病情變化，特別是呼吸頻率和血氧飽和度變化，及時并準確記錄呼吸機的參數，觀察患者有無人機對抗等，如有異常及時通知醫生[9]。⑦若呼吸機出現故障，應立即連接簡易呼吸器，并更換備用的呼吸機。

2.6 俯臥位通氣護理 俯臥位會使重力依賴性肺區域擴張，心臟及大血管轉至肺底，減小肺泡的應變和應力作用，使VT、血流分布更加均勻，改善肺泡的通氣血流比，從而改善血氧飽和度[10]。同時，俯臥位能使大氣道變得更直，利于氣道分泌物排出，使呼吸機相關肺損傷風險降低，是肺保護通氣的重要措施[11]。俯臥位通氣時應注意：①操作前禁食2～4 h，停止胃腸營養供給；清理口、鼻腔及呼吸道分泌物；斷開不必要的靜脈通路；固定好引流管；做好受壓部位皮膚的保護。②翻轉過程中嚴密監測生命體征及血氧飽和度變化，避免牽拉、擠壓等，保證患者安全。③翻轉完成后，連接好各靜脈通路及固定好引流管。④若不能耐受俯臥位通氣治療，遵醫囑給予鎮靜、鎮痛藥物，做好鎮靜評分。⑤嚴密檢測患者病情變化，保持呼吸道通暢，給予拍背促進排痰。⑥受壓及骨突部位貼減壓貼敷料，防止皮膚壓力性損傷的發生。

2.7 氣道管理 ①氣管插管時行口腔護理，4～6次/d，保持口腔清潔；采用密閉式吸痰，及時吸出氣管及口腔內的分泌物，詳細記錄痰液的性質、顏色、量，保持氣道通暢，吸痰時操作規范、動作輕柔，防止分泌物噴射污染自己；每班測量管路深度，做好標記并記錄；氣囊壓力適宜，每4 h放氣1次，每次5～10 min；持續氣道濕化，防止痰液黏稠阻塞管路。②有效排痰護理：床頭抬高30°～45°，患者清醒期，鼓勵其采取半坐臥位或頭高位咳嗽、咳痰，給予叩背，使用醫療隊發明的無氣溶膠式霧化器進行霧化，誘導排痰；行氣管插管呼吸機輔助呼吸時，持續氣道濕化，每1～2 h翻身、叩背，及時吸痰，促進痰液排出，并記錄痰液性質、顏色、量。

2.8 鎮靜鎮痛護理 ①應用藥物手段及暗示療法、音樂療法、交談、給予舒適體位等非藥物手段減輕好或解除 ICU患者的疼痛、焦慮及躁動。②盡量去除導致疼痛、焦慮等的誘因。③通過改善患者居住環境、進行醫療及護理干預來改善睡眠質量。④定時進行RASS鎮靜程度評估，并采取相應的措施。⑤進行可能會導致患者疼痛的操作前，先使用非藥物或鎮痛藥物干預，以減輕疼痛。⑥嚴密觀察生命體征及中心靜脈壓，根據鎮靜效果及血流動力學變化，及時調整給藥速度。

2.9 胸部物理治療 患者后期肺功能康復治療非常重要。①呼吸功能鍛煉：如指導縮唇呼吸、腹式(膈肌)呼吸等，以增強胸腹呼吸肌肉的肌力和耐力，改善呼吸功能。每天練習3～4 次，每次重復8～10個呼吸周期。②指導患者深呼吸及有效咳嗽咳痰：注意痰液引流，指導有效咳嗽，胸部叩擊協助排痰，必要時經口鼻腔吸痰，通過霧化吸入治療加強氣道濕化，輔以震動排痰儀、咳痰機或體位引流，以利于痰液的清除。

2.10 并發癥預防與處理 ①VAP護理：抬高床頭30°～45°，翻身、叩背促進排痰；嚴格無菌操作；氣管導管的氣囊充盈壓應維持 25～30 cm H2O;加強呼吸機內外管道的清潔、消毒;評估使用鎮靜藥物的必要性，最大限度減少鎮靜劑的使用；每班評估呼吸機及氣管插管的必要性，盡早撤機或拔管；鼓勵患者早期活動，盡早進行康復訓練。②氣胸：應避免設置過高的VT或壓力支持或PEEP。一旦懷疑發生氣胸，應立即行胸片檢查，聯系胸外科醫生會診，必要時放置胸腔閉式引流管。③腹瀉：加強腹部保暖，腹瀉嚴重患者應暫時禁食，按時給予止瀉藥物，并觀察有無電解質紊亂，加強翻身，查看并清理糞便，觀察并記錄糞便的性質、顏色及次數，必要時留取標本送檢，做好臀部皮膚的清潔和護理。④失禁性皮炎：注意患者肛周的皮膚清潔，每次大小便后用溫水清洗，軟紙輕擦肛周，保持局部清潔干燥，并在肛周涂抹賽膚潤等藥物加以保護。

2.11 營養支持 除給予靜脈營養液外，行氣管插管呼吸機輔助呼吸期間，給予留置胃管，給予能全力腸內營養液及醫療隊料理機特制的高熱量、高維生素、高蛋白流質飲食，保證基本營養需求[12]；拔除胃管后，鼓勵經口進食，給予醫療隊自制營養餐，指導患者少量多餐，進食易于吞咽和消化的流質飲食，逐漸改為半流質飲食、普通飲食，保證充足的能量供應，提高免疫力。

2.12 靜脈血栓栓塞癥(VTE)預防 患者持續藥物鎮靜、氣管插管呼吸機輔助呼吸，血栓風險評估為高風險，采用物理和藥物預防，每天給予患者踝泵運動及在醫生指導下使用抗凝藥物；做下肢按摩或墊高改善靜脈回流。

2.13 皮下氣腫護理 嚴密監測生命體征變化，觀察氣腫范圍并做好標識，嚴格交接班，對范圍小者多可自行吸收，無須處理；對范圍大者觀察氣腫發展情況，及時通知醫生給予對癥處理。

2.14 導管護理 患者病情危重，加強對氣管插管、鼻胃管、導尿管等各導管的護理，嚴格按照無菌操作規范，及時評估、盡早拔除各種留置導管，預防導管相關性感染，降低并發癥的發生率。

2.15 健康教育 ①出院時，詳細為患者講解使用的藥物、劑量、用法及注意事項，并確保其掌握，出院14 d后復查CT，如有不適，及時復診。②根據患者自身情況制定合理運動計劃。③平衡膳食，加強營養，增強體質。④避免產生不良因素刺激。⑤使患者學會有效呼吸和咳嗽咳痰技術，提高自我護理能力。⑥鼓勵患者進行耐寒和呼吸功能鍛煉，如用冷水洗臉等，以提高呼吸道的抗感染能力。⑦戒煙并避免二手煙。⑧居家隔離14 d，避免近距離接觸，勤開窗、通風，勤洗手，外出戴口罩，如有發熱、咳嗽等及時上報。

3 討論

新冠肺炎疫情是突發公共衛生事件，其潛伏期長、傳染性極強，尚無特效藥及成熟的治療方案，救治新冠肺炎患者是全新的挑戰，患者病情危重，機械通氣、吸痰、霧化、俯臥位通氣等也增加了職業暴露的風險，醫療隊護理人員嚴格執行三級防護標準及嚴密的消毒隔離措施，多次感控測評及相關專業知識培訓，針對個別掌握不全的迅速加強培訓，全員正確率達到100%，做好自身防護、全員零感染是重中之重[15]。本例為高齡患者，免疫功能弱，病死率高，病區設立ICU病房，重癥醫學專科護士嚴密監測患者病情變化，執行重癥患者護理常規，根據患者病情制定個體化護理方案，進行早期干預，做好經鼻高流量濕化氧療，無創、有創機械通氣，俯臥位通氣，呼吸功能鍛煉，吸痰，預防VTE及并發癥，氣道管理，營養支持及心理護理等全方位的護理工作，同時實施中西醫結合的護理方法，經過精心的治療及護理，最終患者康復出院，生活自理，醫療隊全員無感染。