基于NICU細(xì)節(jié)管理模式在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范中的應(yīng)用

劉 芳，褚婷婷，田 青

(棗莊市婦幼保健院 山東棗莊277102)

新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)收治的對(duì)象多為急危重癥患兒，包括早產(chǎn)兒、極低出生體重兒、高危妊娠或出生時(shí)合并嚴(yán)重并發(fā)癥的患兒等，患兒多存在嚴(yán)重的免疫力低下，機(jī)體重要器官和系統(tǒng)發(fā)育不完善，對(duì)致病菌具有明顯的易感性。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)貫穿于NICU護(hù)理操作和治療的過(guò)程中，看似簡(jiǎn)單的操作都可能給患兒帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。隨著護(hù)理工作的不斷深入和開(kāi)展，護(hù)理管理者對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)不斷提高，風(fēng)險(xiǎn)控制對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量起著重要的作用。細(xì)節(jié)管理是一種科學(xué)的管理模式，它注重每個(gè)可能導(dǎo)致錯(cuò)誤發(fā)生或效率降低的細(xì)微環(huán)節(jié)，細(xì)節(jié)管理在提高工作質(zhì)量和流程完善過(guò)程中有著不可替代的重要作用[1]。本研究將細(xì)節(jié)管理模式應(yīng)用于NICU中，降低了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件，保障了患兒的安全。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2018年1月1日～12月31日入住我院NICU的147例早產(chǎn)兒為對(duì)照組,男85例、女62例，體重0.61～2.86(1.74±0.49)kg，胎齡32～35+2周、平均32+5周。將2019年1月1日～12月31日入住我院NICU150例的早產(chǎn)兒為觀察組，男86例、女64例，體重0.54～2.89(1.79±0.57)kg，胎齡31～35+4周、平均32+3周。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒監(jiān)護(hù)人知情并同意本研究；②急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE-Ⅱ)評(píng)分≥10分；③小兒危重評(píng)分<90分或符合美國(guó)NICU入院標(biāo)準(zhǔn)[2];④患兒臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①早產(chǎn)兒入院時(shí)即合并先天性遺傳疾病；②合并嚴(yán)重的免疫缺陷患兒；③合并嚴(yán)重的凝血功能障礙患兒；④早產(chǎn)兒住院時(shí)間<72 h;⑤患兒臨床資料不完整。兩組胎齡、病情、體重等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施NICU常規(guī)護(hù)理措施，包括常規(guī)生命體征的監(jiān)測(cè)、用藥護(hù)理、生活護(hù)理、呼吸道管理等。觀察組在NICU常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用細(xì)節(jié)管理模式，具體內(nèi)容如下。①護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索萬(wàn)方、CNKI、維普、 PubMed、EMBASE、Cochrane library等國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)中公開(kāi)發(fā)表的與NICU護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的文獻(xiàn)，結(jié)合我院往年的NICU住院病歷資料，根據(jù)住院患兒的實(shí)際情況，組織科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行討論，評(píng)估NICU患兒現(xiàn)存或潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。主要圍繞NICU院內(nèi)感染、NICU醫(yī)源性損傷、NICU管道意外脫落、NICU患兒肺部感染等護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，制定針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施。②護(hù)理措施的制定與實(shí)施：a.NICU院內(nèi)感染院的防控。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制實(shí)用指南》和醫(yī)院內(nèi)感染控制相關(guān)的規(guī)章制度，制定NICU院內(nèi)感染防控辦法。形成以我院院內(nèi)感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、NICU感染管理防控小組為主的三級(jí)管理模式。NICU護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)科室內(nèi)的感染管理防控工作。護(hù)理人員必須嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)查對(duì)制度，進(jìn)入病房前著裝整齊，戴口罩、換鞋或戴鞋套；每例患兒的床頭均配備快速手消液，護(hù)理人員為患兒行護(hù)理操作前要嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、無(wú)菌技術(shù)和手衛(wèi)生，防止醫(yī)務(wù)人員的手造成患兒之間的交叉感染；患兒所用物品優(yōu)先選擇一次性物品，非一次性物品必須一人一用一消毒，不能交叉使用；嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，嚴(yán)格限制探視人員數(shù)量和探視時(shí)間，家屬探視時(shí)要嚴(yán)格按照NICU出入標(biāo)準(zhǔn)著裝，嚴(yán)格限制探視時(shí)間。b.NICU醫(yī)源性損傷。主要包括皮膚醫(yī)源性損傷，如醫(yī)用粘膠相關(guān)性損傷、壓力性損傷、藥液外滲所致?lián)p傷、皮膚感染所致?lián)p傷等。針對(duì)皮膚醫(yī)源性損傷的潛在危險(xiǎn)性，建立相應(yīng)的預(yù)警機(jī)制，由護(hù)士長(zhǎng)牽頭，成立皮膚損傷防控管理小組，科室內(nèi)所有護(hù)理人員均為小組內(nèi)成員，指定特定人員進(jìn)行監(jiān)督，將患兒皮膚醫(yī)源性損傷防控情況納入晨會(huì)交接班的內(nèi)容，切實(shí)將患兒的皮膚管理措施落實(shí)到位。c.NICU管道意外脫落。做好管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)管道的管理，強(qiáng)調(diào)管道管理的重要性。制定NICU管道管理評(píng)估單，懸掛于患兒床頭，定時(shí)巡視、班班床頭交接。患兒管路較多，應(yīng)標(biāo)識(shí)清晰、妥善固定、保持通暢，并于患兒床頭懸掛警示標(biāo)識(shí)。NICU將管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估形成標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、質(zhì)量化的護(hù)理措施，患兒脫管情況明顯減少。d.NICU患兒肺部感染。機(jī)械通氣是NICU患兒常用的治療手段之一，可有效解除患兒肺通氣換氣功能障礙，維持呼吸道通暢，防止缺氧和二氧化碳潴留。NICU患兒病情復(fù)雜、嚴(yán)重，機(jī)體抵抗力低下，易發(fā)生各種感染。患兒機(jī)械通氣期間需嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，定時(shí)進(jìn)行肺部聽(tīng)診；為患兒吸痰時(shí)動(dòng)作盡量輕柔，以免損傷患兒鼻、口腔黏膜；拔除氣管插管時(shí)需及時(shí)清理患兒口腔分泌物，以防誤吸；患兒霧化吸入治療后，做好儀器的專管專用，以防交叉感染。e.患兒家屬心理護(hù)理。NICU采用封閉式管理模式，患兒父母因擔(dān)心早產(chǎn)兒病情及預(yù)后、住院費(fèi)用等易產(chǎn)生焦慮、抑郁心理，有研究顯示患兒母親受影響程度更明顯[3]。負(fù)性情緒嚴(yán)重者甚至發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等不良心理問(wèn)題[4-5],應(yīng)引起高度重視。患兒住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)家屬的個(gè)體差異和個(gè)性需求，主動(dòng)給予安慰和鼓勵(lì)，可設(shè)立專門(mén)的心理咨詢室，進(jìn)行心理健康教育。在NICU管理允許的前提下，增加父母的探視時(shí)間；根據(jù)患兒的情況，醫(yī)護(hù)人員為患兒提供母乳喂養(yǎng)的機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)母親為住院早產(chǎn)兒施以母乳喂養(yǎng)，增加母嬰接觸機(jī)會(huì)。對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)特別困難者，科室應(yīng)幫助患兒申請(qǐng)補(bǔ)助，減輕患兒家庭的經(jīng)濟(jì)壓力。此外，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)患、醫(yī)患溝通，及時(shí)將患兒情況告知家屬，良好的溝通可以緩解家屬的心理壓力，減少醫(yī)患糾紛[6]。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察兩組醫(yī)源性皮膚損傷情況：包括醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷、壓力性損傷、藥液外滲所致?lián)p傷、皮膚感染所致?lián)p傷。②比較兩組NICU患兒意外事件發(fā)生情況：包括管道脫落、皮膚抓傷、皮膚感染。③比較兩組NICU患兒體重增長(zhǎng)情況、體重恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。④比較兩組患兒家屬護(hù)理滿意度情況：采用科室自行制定的護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷，在患兒出院時(shí)對(duì)其家屬進(jìn)行滿意程度調(diào)查。分為非常滿意、比較滿意、基本滿意，不滿意4項(xiàng)。滿意度(%)=(非常滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組醫(yī)源性皮膚損傷情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組醫(yī)源性皮膚損傷情況比較

2.2 兩組意外事件發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組意外事件發(fā)生情況比較

2.3 兩組體重增長(zhǎng)、體重恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組體重增長(zhǎng)、體重恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.4 兩組患兒家屬護(hù)理滿意度比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒家屬護(hù)理滿意度比較(例)

3 討論

近年來(lái)，隨著人們生活方式的改變、生活環(huán)境的變化及“二孩”政策的放開(kāi)，早產(chǎn)兒發(fā)病率逐年增加。早產(chǎn)是新生兒死亡的主要原因之一，相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全球每年約1500多萬(wàn)早產(chǎn)兒出生，超過(guò)新生兒總數(shù)的1/10，其中我國(guó)早產(chǎn)兒數(shù)量居全球第二位[7]。NICU 是救治早產(chǎn)兒的重要場(chǎng)所，由于早產(chǎn)兒各系統(tǒng)發(fā)育不成熟,機(jī)體抵抗力和免疫力低下，適應(yīng)外界環(huán)境的能力較差,需要長(zhǎng)時(shí)間住院治療和救治。治療過(guò)程中，如何進(jìn)行有效的護(hù)理，最大限度地降低醫(yī)源性的損害是重要的研究課題。

細(xì)節(jié)護(hù)理是一種科學(xué)的管理模式，它尤其注重每個(gè)可能引起錯(cuò)誤或?qū)е鹿ぷ餍式档偷沫h(huán)節(jié)，采用回顧性研究和前瞻性研究相結(jié)合的方式，對(duì)臨床護(hù)理過(guò)程中存在的不足進(jìn)行總結(jié)，從而避免類似的錯(cuò)誤再次發(fā)生，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理過(guò)程中，并取得了顯著成果。本研究針對(duì)NICU患兒的特點(diǎn)，采用針對(duì)性的細(xì)節(jié)護(hù)理管理措施，在預(yù)防醫(yī)源性皮膚損傷方面發(fā)揮了顯著作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷、壓力性損傷、藥液外滲所致?lián)p傷、皮膚感染所致?lián)p傷發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。分析原因可能：細(xì)節(jié)護(hù)理從源頭上切斷了引起患兒皮膚損傷的危險(xiǎn)因素，通過(guò)查閱相關(guān)的文獻(xiàn)，找到引起NICU患兒皮膚損傷的原因，針對(duì)性地實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)防范措施，并設(shè)立專人進(jìn)行管理和監(jiān)督，實(shí)施班班交接，責(zé)任到人，有效地解低了患兒的皮膚損傷安全隱患，與相關(guān)研究[8]結(jié)果一致。表明細(xì)節(jié)管理模式在控制醫(yī)源性皮膚損傷方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，可降低醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率。本研究結(jié)果還顯示，觀察組管道脫落、皮膚抓傷、皮膚感染意外事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。NICU患兒多攜帶多根管道，管路的通暢與妥善固定是患兒生命的重要保障，細(xì)節(jié)護(hù)理將管道的妥善管理作為重中之重，每班交接時(shí)根據(jù)NICU管道管理評(píng)估單進(jìn)行有效的交接，及時(shí)做好患兒生命通道的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有效地降級(jí)了風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率，保證了患兒的安全[9-10]。細(xì)節(jié)護(hù)理將與家屬的溝通納入重要的健康教育內(nèi)容，及時(shí)向家屬交代患兒的病情進(jìn)展和治療過(guò)程，安撫患兒情緒，做好家屬尤其是母親的溝通交流工作，融洽了護(hù)患關(guān)系，從而提高了患兒家屬滿意度[11]。本研究中觀察組患兒家屬護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。表明細(xì)節(jié)護(hù)理與常規(guī)護(hù)理比較，可以有效提高患兒家屬的滿意度，從而減少醫(yī)患和護(hù)患糾紛。

綜上所述，基于NICU細(xì)節(jié)管理模式應(yīng)用于早產(chǎn)兒護(hù)理中,可以有效降低患兒醫(yī)源性損傷，降低患兒意外事件發(fā)生率，促進(jìn)患兒盡早康復(fù)出院，提高患兒家屬護(hù)理滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。