FAST HUGS BID模式在ICU教學中的相關研究進展

張光磊，陳曉琳，梁 雨

(濱州醫學院附屬醫院 山東濱州256603)

重癥監護室(ICU)負責醫療機構大部分急危重癥患者的救治和初步康復，科室內匯集了醫療人員、護理人員及呼吸治療師、康復治療師、營養師等其他醫技人員[1]。無論是醫護人員還是醫技人員都需要相應的能力和思維去照護患者，這就需要專科培訓與學習，相對應的就亟須針對重癥醫學的教學策略、完善的教學模式及良好的評價工具。FAST HUGS BID[2]是重癥患者的管理清單，是重癥患者每日管理的重點，概括了重癥患者監護的重點內容，在臨床、護理的質量評價中涉及較多，教育方面較少，近期的文獻僅在住院醫師規范化培訓中[3]有涉獵。本研究探討FAST HUGS BID模式植入于ICU多種學員的教學培訓及自身專科技巧和思維提升的教學過程中的應用效果，為重癥醫學專科教育教學的優化和完善提供依據。現綜述如下。

1 FAST HUGS BID來源

FAST HUG[4]是2005年由歐洲著名危重病專家Vincent首次提出，指出ICU 醫護人員需每日關注并評估危重患者的7大管理重點，FAST HUG的每個首字母代表的意義分別是營養(feeding，F)、鎮痛(analgesia，A)、鎮靜(sedation，S)、血栓的預防(thromboembolic prophylaxis，T)、床頭的抬高(head-of-bed elevation，H)、應激性潰瘍的預防(stress ulcer prevention，U)、血糖的管理(glucose control，G)。FAST HUGS BID[2]是在FAST HUG基礎上發展和延伸而來，增加4個管理重點，自主呼吸試驗(spontaneous breathing trial，S)、腸道的蠕動(bowel regimen，B)、留置導管拔除(indwelling catheter removal，I)、抗生素的降級(de-escalation of antibiotics，D)，建議每日至少評估2次，并且在理想狀態下在患者的照護中反復使用，使危重患者管理的內容更加全面和完善。同時，FAST HUG的首次提出人Vincent回應[5]：如果擴充FAST HUG可能會破壞原始觀念，它的初衷就是提供了一個簡潔的心理清單，可以很容易地被所有工作人員記住；并且這不僅包括已住院患者，而且新入院患者最重要的方面也需要此方法來檢查。同時，較長的助記符號不太容易被記住，因此不太可能被應用。在實際教學中，或許可根據受訓學員的情況來選擇模式，如對新入職人員的培訓可以先使用FAST HUG策略，使其對培訓內容進行大致了解，而對有工作經驗人員的培訓可采用FAST HUGS BID策略，使其更全面、深入地掌握知識和技能。不過，隨著時代的進步和人們獲取知識能力水平的提高，或許可以盡可能地嘗試FAST HUGS BID模式來規劃重癥教學過程，使重癥醫學的專科人員可以更好、更快地服務患者。

2 FAST HUGS BID相關模式在ICU的重要性

FAST HUG模式不僅是評估照護質量和確保患者需求在ICU住院期間得到滿足的工具，還是醫護人員克服新挑戰的動力[6]。FAST HUGS BID模式在ICU機械通氣患者中的應用，縮短了患者氣管插管的平均留置時間，降低了氣管插管的非計劃性拔管率[7]。該理念在國外ICU患者管理中已得到較廣泛的應用和肯定，國內還很少被重視和應用[8]。有研究表明，在外科ICU把FAST HUG模式應用于機械通氣患者的日常評估中，可以降低呼吸機相關肺炎的發生率[9]。將FAST HUGS BID模式查檢單運用于危重患者救治中，提高了危重癥患者護理質量，保證了護理安全[10]；根據FAST HUGS BID理念改良的ICU多學科床邊查房信息化清單可提高重癥患者的治療、護理質量及多學科合作水平[11]，且基于FAST HUGS BID模式設計的ICU每日質量查檢單應用于ICU重癥患者的質量管理，有助于提高ICU的監護質量[12]。FAST HUGS BID模式在ICU臨床質量管理應用、治療效果和護理質量評價中起著舉足輕重的地位，把此類理論貫穿于ICU教學，對教學雙方都十分的必要，可以更好地促進ICU教學的發展，從而使FAST HUGS BID模式更好地滲透到ICU臨床應用中，更好地服務于臨床工作。

3 FAST HUGS BID相關清單模式應用于實習護生培養現狀

3.1 實習生 2019年，江海嬌等[13]對安徽某醫院ICU 80名實習護生進行隨機分組，觀察組采取清單式管理，對照組采取常規管理，觀察組護生的理論知識、操作考試及滿意度調查均優于對照組。此研究中使用的教學清單是根據教學大綱及科室特點自制的，沒有明確指出是否運用FAST HUGS BID模式，該模式是條目清晰的，對ICU來說針對性很強，或許在后續的研究中可以把FAST HUGS BID理念穿插其中，并衍生到臨床實習生的教學過程中。

3.2 新入職職工 陳海賓等[14]將福建省某醫院ICU 27名新入職護士采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，觀察組采用由專業人士根據ICU工作特點、學歷等情況自制的教學清單來實施教學方法，對照組采用傳統教學方法。結果顯示，觀察組理論考核成績、技術操作成績、同事評價得分、患者滿意度評分均高于對照組，護理差錯發生率低于對照組。此研究中使用了教學清單的方法，在未來的研究中可以運用FAST HUGS BID模式把教學內容按序分類，便于教學。

3.3 規培生 2020年，逯峰等[3]對在濱州醫學院附屬醫院重癥醫學科進行住院醫師規范化培訓66名學員進行隨機對照研究，對照組采用傳統帶教方式，實驗組在傳統帶教基礎上聯合運用FAST HUGS BID模式進行干預實施。結果顯示，實驗組臨床思維成績、理論成績及對教學的滿意度均高于對照組；在教學查房、病例討論、醫囑下達和執行、病例分析方面的表現，實驗組優于對照組，在一定程度上，實驗組的臨床診治思路更加清晰，病情判斷更具條理性。在未來的研究中需要進一步探討FAST HUGS BID模式使用的時間節點和時間段，深入研究貫穿教學過程始終或在培訓的某階段植入的利弊點。且相關的滿意度調查問卷也可以逐步優化，完善相應的條目和維度，以提高問卷的普適度，從而進行相應的推廣使用。

總之，無論是針對哪一類學生，都可以把FAST HUGS BID模式借鑒到教學目錄中，結合相應學生的特點和教學大綱更好地完成教學任務。如實習生初次接觸臨床，對重癥的相關概念知之甚少，學生主動性欠佳、習慣聽從老師的安排，教學者在結合FAST HUGS BID模式制定培訓目錄時，需要統籌兼顧，讓實習生對整個培訓計劃有整體概念；而新入職職工對臨床工作有了一定的認知，當務之急是盡快適應新崗位、擁有一定的業務能力，這就需要教學者把FAST HUGS BID模式融入實際工作中，使新入職職工盡快掌握重癥專科知識，學習解決問題的思路，更好更快地勝任專科工作；規培生一般都具有一段時間的臨床實踐經驗，他們需要的是熟練掌握FAST HUGS BID模式，把該模式融入臨床工作中，對工作起到查缺補漏的作用，這就需要教學者把FAST HUGS BID模式中的細化概念放到教學目錄里，使學員對該理念可以融會貫通、靈活運用，來發現并提高自己的工作思維和技能。

4 自身培養方面

ICU的醫護人員不但要對學員進行專科教學工作，而且自身也需要及時學習鞏固知識，更新思路。目前，FAST HUGS BID模式在ICU教學中的應用有限，現有的研究大部分是將FAST HUGS BID相關模式的衍生理念應用于教學過程中，少有真正把此模式完全貫穿于教學的全程。筆者所在醫院于2020年做過1次小范圍的調查研究，旨在了解FAST HUGS BID模式在ICU低年資護士培訓中的應用效果，結果顯示FAST HUGS BID 模式的應用有助于提升ICU低年資護士臨床思維能力、重癥專業技能，有效降低非計劃拔管的發生率，提升培訓滿意度(目前未正式發表)。并且，重癥專業醫生對FAST HUG模式的依從性和應用性要優于其他專業醫生[15]，可以把FAST HUG模式的擴展版模式(如FAST HUGS BID、FAST HUG FAITH[16]、Nutritional FAST HUG[17])嘗試應用于教學培訓，來適應醫護人員、呼吸治療師和營養師等其他醫技人員的教學需求。

5 調查工具

5.1 FAST HUGS BID模式相關擴展清單 近年來，ICU已經意識到實施檢查單作為加強改善患者安全戰略的優點[18]。結合FAST HUGS BID模式和教學雙方及外在的教學環境，有研究顯示，清單是在危重癥醫學中占有一席之地的工具，在為幫助危重患者提供安全且適當的照顧方面發揮重要作用，清單模式比較適用于復雜但線性的臨床問題，同時也需要醫護人員進行清單的檢測來適應實際情況，以免過度干預[19]。在其他科室中，如老年科[20]也亟須一種系統的模式來管理和學習，以便在保障科室日常醫療和護理的完整性基礎上來節省時間，提高效率。老年科在應用FAST HUGS BID模式清單時，可以保存其“血栓預防”和“腸道護理”，把“營養”擴展為喂養和吞咽，增加科室營養師或語言治療師，且他們的教學也可以圍繞清單展開。其他方面(如床頭的抬高、自主呼吸試驗等)可更改為譫妄、跌倒、失禁、壓力性損傷等住院危險系數較高的項目。有研究顯示，這類工具促進了對住院危險的橫向處理[21]，適用于外科ICU患者改良版的FAST HUGS BID管理模式[22]，其內容為：營養，禁食、腸內營養、腸外營養(feeding：NBM，enteral，TPN，F)；鎮痛，視覺模擬評分法(analgesia：VAS score，A)；感覺神經中樞，Glasgow昏迷等級評分、拉姆齊鎮靜評分(sensorium：GCS，Ramsay sedation score，S)；血栓形成、體溫、血管(thromboprophylaxis，temperature，tubes，T)；床頭抬高/血流動力學(head-up/hemodynamics，H)；潰瘍預防、尿量(ulcer prophylaxis,urine output，U)；血糖的管理(glycemic control，G)；氧氣的補充，面罩、無創通氣、高流量氧療(supplement O2：mask，NIV，high flow O2，S)；腸，腸梗阻/胃癱/擴張/腸運動(bowel：ileus/gastroparesis/distension/bowel movement，B)；留置導管，中心靜脈導管、血管內、硬膜外、福利導管，不平衡：電解質，累積流體(indwelling catheter：CVC，A-line，epidural，foleys；imbalance：electrolyte，cumulative fluid，I)；藥物，降級、天數，精神錯亂(drugs：de-escalation，number of days；delirium，D)，可與定期全身檢查一起使用。有研究則給出了一種FAST HUG模式擴展版“FAST HUG FAITH”，FAITH的五個英文字母分別為體液平衡(fluid balance，F)、通便(aperients，A)、檢查和結果(investigation and results，I)、治療(therapies，T)和水合作用(hydration，H)的助記符。在特別繁忙的時間段或對初級學員進行培訓時，可以采用此擴展模式來全面系統地評估患者。同時，對患者而言產生最大積極影響的不是高科技醫學，而是便于記憶、容易做的事情。Mabasa等[23]將FAST HUG擴展為用于識別ICU中的藥物相關問題的FAST HUG MAIDENS。目前，針對FAST HUGS BID模式的改良版和擴展版清單比較繁雜，在應用時需要進行小范圍的預調查，對清單進行調試、編制以適應各種人群，盡可能做到共性的問題用FAST HUGS BID模式清單，特殊人群則添加擴展或改良清單，以減少因研究工具導致的偏移。

5.2 量性評價

5.2.1 能力評估 能力評估一般分為理論能力評估和技能操作評估。理論能力評估多采用試卷的方式，題目類型不限，一般采用百分制。技能操作評估一般包括教學查房、擬定照顧策略、病案討論發言、病案書寫等臨床思維的評估和臨床演練操作的評估，由專家老師進行評估，給出具體分數，多為百分制。

5.2.2 教學滿意度調查問卷 教學滿意度的結果也從側面反映了學員自身學習情況，檢驗學員是否可以把理論知識融會貫通，更好地在臨床工作中發揮作用；同時也反映了教授者的教學模式和方法在學員中的接受和歡迎程度，優質的教學模式可使教學雙方均受益。

5.3 質性評價 專題情景模擬、同事及家屬的主觀感受，可以進行質性研究，發現優缺點，改正不足，發揚優點，更好地營造醫護關系、醫患關系和護患關系。

6 展望

FAST HUGS BID相關模式在ICU專科教學中的研究是這一領域的前瞻性課題，在未來的研究中，研究者應盡可能完善適合于不同階段、不同層次的ICU學員群體的教學清單或工具，適當擴大研究的樣本量來保障科學性和普適性，使研究工具在ICU專科教育教學計劃中更便于教學雙方使用。同時，醫務人員根據FAST HUGS BID模式學習的知識和技能對記錄患者主訴、治療、活動等一般情況更加有針對性，可以更全面地判斷患者病情。此外，梳理患者現存及潛在的臨床問題能夠鍛煉醫務人員解決問題的能力，此過程也提醒了醫務人員在下一階段的培訓中需要關注的重點。就FAST HUGS BID模式本身而言，是依據目前的循證醫學羅列了相關條目，但其內容不是一成不變的，隨著新證據的出現或臨床實踐的不同需要，模式也將不斷更新。