群組管理干預對維持性血液透析患者的影響

陳芝伊，葉 慧，楊 貝

(泰興市人民醫院 江蘇泰興225400)

在臨床中血液透析通常被應用于治療終末期腎病，用于代替腎臟循環功能，是有效的腎臟代替療法[1]。維持性血液透析(MHD)是一種每周透析、透析時間為3個月以上的透析方式，在一定程度上能代替腎臟功能，但長期使用對患者產生不良影響，如導致營養不良、物質代謝失衡、微炎癥狀態等，且長期透析對患者經濟狀況、心理狀態均存在較大考驗，對其身心造成嚴重影響，而良好的護理干預對患者治療產生積極影響[2-3]。群組管理作為一種新型的臨床管理模式，可將醫療服務提供給具有相同疾病的群組，并進行統一健康教育和指導，有利于增加正向反饋作用，在康復領域中應用效果較佳[4]。2018年4月1日～2019年6月1日，我們對43例MHD患者實施群組管理干預，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的86例MHD患者作為研究對象。納入標準：①經臨床檢查符合終末期腎病相關診斷標準者[5]；②血液透析時間≥3個月者；③年齡≥18歲；④無急性感染或并發癥者；⑤受教育程度為小學及以上者。排除標準：①合并嚴重心腦血管疾病者；②合并免疫系統或嚴重肝臟損傷者；③精神障礙及精神疾病病史者；④除本研究外同時參加其他研究項目者。按照隨機數字表法分為干預組和對照組各43例。對照組男24例、女19例，年齡37～69(49.86±2.74)歲；透析時間9個月～7年，平均(2.47±0.96)年；受教育程度：小學及初中27例，高中及中專11例，大學及以上5例。干預組男26例、女17例，年齡39～71(50.08±2.52)歲；透析時間7個月～6年，平均(2.13±0.74)年；受教育程度：小學及初中24例，高中及中專12例，大學及以上7例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規護理干預，對患者進行入院健康教育，告知治療期間注意事項、熟悉醫院環境；在透析時密切關注患者狀態，若出現不良反應及時告知醫生；與患者交流，定期查房并檢查生命體征；給予出院健康教育，告知若有不適及時觀察治療，定期隨訪。

1.2.2 干預組 在對照組基礎上給予群組管理干預，具體內容為：①成立群組管理小組。小組成員由1名護士長、4名護師、2名護士組成，小組成員臨床護理工作時間均≥2年；由護士長作為小組組長對組員進行統籌分配，并負責護理質量抽查檢測工作；4名護師擔任責任護士，主要實施護理操作和方案；2名護士擔任助理護士，協助責任護士進行日常的基礎護理操作。②具體活動。將43例患者分成3組，每組14～15例，每周組織1次交流活動，包括健康教育、營養指導、心理干預、互聯網群組干預4個環節，舉辦地點選擇院內學術交流報告廳。a.健康教育。健康教育內容為終末期腎病起因、治療方式、注意事項、血液透析原理、方法、安全性、并發癥等，時間20 min。緩解患者對血液透析的恐懼心理，增強治療信心；在健康教育結束后組織患者進行提問，解答疑惑，患者可以自由活動5 min。b.營養指導。時間15 min，告知患者需要限制磷的攝入量，在健康教育會上科普高磷血癥及含磷較高的食物類型，鼓勵患者每日記錄飲食，控制磷攝入量；若出現磷攝入過多及時告知醫生，由醫生調整相應的治療方案。c.心理干預。時間30 min，鼓勵患者彼此分享治療心得及經驗，相互交流借鑒；在交流會結束后護理人員與患者進行一對一交流，了解患者心理狀況、情緒狀態，每人交流時間10 min；若發現有心理狀況不佳者，及時給予心理疏導，避免患者產生較多負性情緒而影響治療效果。d.互聯網群組干預。建立微信交流群，鼓勵大家分享日常治療心得，促進患者之間、護患之間溝通；鼓勵患者書寫網絡日志，將群組管理心得、患友交流體會或不良情緒記錄于日志中，幫助患者增強治療信心，宣泄負性情緒；出院患者通過微信群與醫護人員實時溝通交流，使醫護人員了解患者狀況，解答疑惑。兩組干預時間均為3個月。

1.3 評估標準

1.3.1 血管鈣化情況 抽取兩組外周空腹靜脈血5 ml，在離心機中以3000轉/min的速度離心15 min后靜置，取上層血清使用ELISA法對人成纖維細胞生長因子(FGF-23)、胎球蛋白-A(Fetuin-A)進行檢測。

1.3.2 營養狀態 采用營養不良炎癥評分表(MIS)對患者進行評估，包括病史、體質量指數、體格檢查等，共10個指標，每個指標評分范圍為0～3分，分數越高表明患者營養不良狀況越嚴重。于干預前及干預1個月后，測量并記錄兩組三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂周徑(MAC)。

1.3.3 心理狀態 采用康奈爾醫學指數量表(CMI)[6]評估兩組心理狀態，該量表包括情緒、情感、行為3個維度，總評分越高表明患者心理狀況越差。

1.3.4 生活質量 采用血液透析患者生活質量量表(KDQ-SF)[7]評估兩組生活質量，包含軀體癥狀、抑郁、人際關系、挫折感、疲勞5個維度，共26個條目，每個條目評分為1～7分，分數越高表明患者生活質量越高。

2 結果

2.1 兩組干預前后FGF-23、Fetuin-A水平比較 見表1。

表1 兩組干預前后FGF-23、Fetuin-A水平比較

2.2 兩組干預前后營養狀態比較 見表2。

表2 兩組干預前后營養狀態比較(分，

2.3 兩組干預前后CMI評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后CMI評分比較(分，

2.4 兩組干預前后KDQ-SF評分 見表4。

表4 兩組干預前后KDQ-SF評分(分，

3 討論

臨床管理模式如家庭組員干預管理、自我管理、專科管理等，存在患者主動性不高、管理模式耗費資金較多、所需人力較多等缺陷，因此，探索新的管理模式十分必要[8]。群組管理是一種新型臨床管理模式，其核心將健康教育與個體化治療相結合，由專業醫護人員實施，群組護理統一將相同病癥患者進行健康教育，有利于糾正患者不良觀念，增加正向反饋作用[9]。既往研究顯示，將群組管理應用于初產婦保健中效果較佳，可使患者自我管理能力得到提升、同時增強患者依從性，對患者掌握疾病相關知識、自我合理調節飲食運動有一定作用[10]。目前，有關在MHD患者中的應用報道少見。

本研究將MHD患者分為3個小組，每周舉行1次健康教育會，向其普及疾病成因、治療方式、血液透析原理、方法、安全性及飲食營養指導等內容，并鼓勵患者答疑解惑，這種共同學習交流的氛圍有利于患者吸收知識，有助于患者調整自身飲食結構，營養攝入更均衡全面。本研究結果顯示，干預3個月后，兩組MIS評分低于干預前(P<0.05)，且干預組低于對照組(P<0.05)；兩組TSF、MAC水平均優于干預前(P<0.05)，且干預組優于對照組(P<0.05)。說明患者營養狀態得到顯著改善，分析對患者飲食結構進行調整有關[11]。

MHD患者出現血管鈣化現象，而FGF-23和Fetuin-A屬于指示血管鈣化臨床指標，其中FGF-23是鈣磷代謝調節因子，由成骨細胞分泌，該指標升高表明機體磷代謝增加、血管鈣化程度加重，病情進展嚴重；Fetuin-A為血管鈣化抑制物，可抑制鈣、磷沉積于血管內，同時也是急性反應蛋白，在機體出現營養不良、炎癥狀態時被大規模消耗[12-13]。本研究結果顯示，干預3個月后，兩組FGF-23水平低于干預前(P<0.05)，且干預組低于對照組(P<0.05)；干預3個月后，兩組Fetuin-A水平高于干預前(P<0.05)，且干預組高于對照組(P<0.05)。證實群組管理可改善MHD患者血管鈣化情況，推測可能是在群組管理中對患者進行營養科普，限制磷攝入，記錄每日飲食改善營養狀況，進而改善血管鈣化情況有關。

楊雪[14]研究結果顯示，部分MHD患者伴有消極心理，其認為MHD對疾病治療效果不甚理想，僅為維持生命采取的措施，對相關治療與護理不排斥，但治療情緒消極，減少或拒絕與醫護人員交流溝通。因此，本研究中群組管理除健康教育外，還設置交流會、心理疏導等環節，緩解患者負性情緒；其中交流會增加患者溝通、交談機會，由于病情相同，因此，易形成群體效應增加正向反饋；而對交流狀況不佳患者，我們增設一對一心理疏導環節，向護理人員求助更專業的幫助；除疾病專業知識外，患者通過第三方視角了解自身目前治療情況、情緒狀態等，對自身有更佳清晰的了解和定位，有助于認清自己，提升自我效能，從而緩解負性情緒。干預3個月后，兩組CMI評分低于干預前(P<0.05)，且干預組低于對照組(P<0.05)；兩組KDQ-SF評分優于干預前(P<0.05)，且干預組優于對照組(P<0.05)。說明群組管理可以改善MHD患者心理狀態，提升其生活質量。王云仙等[15]研究表明，群組管理模式可顯著提升精神分裂癥患者的生活技能及生存質量，對患者身心恢復有促進作用；周姝[16]研究結果表明，群組管理可提升膽汁淤積癥孕婦自身健康行為能力及管理能力，增強其依從率，并改善母嬰結局。均與本文研究結論一致。

綜上所述，群組管理干預能夠改善MHD患者營養狀態和血管鈣化情況，提升其生活質量，緩解負性情緒，從而改善患者心理狀況。