腦心健康管理師結合全流程管理對腦卒中患者康復進程、心理狀態及社會功能的影響

楊彩俠，劉延錦，郭園麗，董小方，王愛霞，馬珂珂

(鄭州大學第一附屬醫院 河南鄭州450000)

腦卒中具有常見性，據相關數據統計，60%～80%的患者會遺留不同程度的認知、運動障礙，20%～60%的患者在發生腦卒中后并發焦慮、抑郁等情感障礙，極大影響患者的康復效果[1-3]。為探索一種新的健康管理模式，國家衛生健康委員會腦卒中防治工程委員會于2017年啟動“卒中健康管理師”培訓項目(2018年更名為“腦心健康管理師”)，旨在讓腦心健康管理師在醫院支持下對腦卒中高危人群和患者開展院前、院中和院后全流程的健康管理服務。腦心健康管理師為由心理咨詢師、營養師、健康教育專家等人員組合成的綜合體，主要職責是通過專業的系統培訓，對腦卒中患者進行全程化、規范化、標準化、個體化的科學管理，增強腦卒中患者遵醫意識，降低腦卒中發病率和復發率。全流程管理為新型的流程管理方法，是對流程管理的完善和改進。二者雖在臨床得到廣泛關注，但針對聯合應用于腦卒中患者中的相關研究，臨床尚無較多報道。2019年3月1日～11月1日，我們對44例腦卒中患者進行腦心健康管理師結合全流程管理，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月1日～2019年11月1日我院收治的腦卒中患者83例為研究對象。納入標準：①均經頭顱CT、磁共振成像及臨床確診為腦卒中者；②既往無卒中史者；③既往無認知或運動功能障礙者；④病歷資料完整者。排除標準：①合并其他腦血管疾病者；②急性期患者；③無基本讀寫能力者；④2個及以上主要照顧者認知障礙者。將2018年10月1日～2019年2月28日收治的39例患者作為對照組，將2019年3月1日～2019年11月1日收治的44例患者作為研究組。對照組男21例、女18例，年齡49～73(63.81±4.13)歲；發病至就診時間3～19(6.31±1.27)h；合并癥類型：糖尿病2例，冠心病1例，高血壓2例，其他2例。研究組男23例、女21例，年齡50～74(64.08±4.42)歲；發病至就診時間3～20(5.94±1.03)h；合并癥類型：糖尿病1例，冠心病2例，高血壓2例，其他1例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理干預。①向患者發放《卒中健康知識手冊》，陪同患者翻閱觀看，在觀看過程中向患者講解手冊中重點模塊內容，并針對患者翻閱觀看過程中所存在的問題，給予及時解答。②加強與患者的交流，明確患者所存在的不良心理狀態，給予安慰、鼓勵，緩解其不良情緒。③協助患者進行康復鍛煉，并囑家屬在患者出院后應每天定時協助患者進行功能恢復訓練。④遵醫囑指導患者用藥。⑤出院后每個月進行1次電話隨訪，動態調整患者用藥、訓練方法。

1.2.2 研究組 在常規護理基礎上采用腦心健康管理師結合全流程管理，具體內容如下。①建立護理小組：包括科室護士長、心理咨詢師、康復治療師、健康教育專家、營養師，科室護士長負責協調任務。②制定護理計劃：通過小組成員討論制定、修改全流程管理內容及相關規范，即對患者進行全面評估，明確患者心理障礙、功能障礙等相關風險，據此劃分級別，實施針對性護理措施。③干預措施：a.健康教育。由健康教育專家結合患者及主要照顧者受教育程度，綜合評估、實施針對性健康教育方案，內容包括科學飲食、情緒穩定、堅持鍛煉等，若認知能力較低，則結合健康教育內容通過網絡收集匯總相關圖片、視頻，若認知能力較高，則采用文字、PPT或口頭教育等方式增加患者對疾病知識的了解度。b.飲食管理。由營養師評估患者營養狀況，計算每日營養需求，制定針對性營養膳食方案，但總體應保障蛋白每日攝入量在1 g/kg左右，膳食纖維每日攝入量在25～30 g/kg，每日能量攝入量約104.5 kJ/kg，早期營養采用鼻飼方式，若腸內營養耐受度低，則行腸外營養支持。c.心理管理。以訪談式情境的方式與患者交流，明確患者產生情緒障礙的原因，結合患者性格特征、情緒障礙嚴重程度實施心理疏導，若僅存在輕微不良心理情緒，則結合患者喜好在病房內為患者播放電視劇或音樂，若患者不良情緒較嚴重，則邀請既往康復良好者微信視頻連線，向患者強調保持良好情緒對康復的重要意義。d.康復管理。指導患者進行康復鍛煉，康復鍛煉內容以坐起、站立、臥位翻身等為主，每次鍛煉30～60 min，若患者不耐受，則調整為每次20～40 min，訓練嚴格遵循循序漸進原則，訓練強度以患者可耐受為主，訓練過程中密切監測心率、血壓變化，若出現異常不適則即刻停止鍛煉，并給予相關檢查。e.院外管理。在患者出院前，再次實施健康教育和心理管理，強調遵醫用藥、進行康復訓練的重要性；于患者出院后，以網絡平臺為基礎，建立微信群，定時發布飲食等疾病康復健康管理內容，并針對患者所存在的問題進行匯總，每周日20：00通過微信小程序，以小課堂形式進行網絡答疑，若患者因沒有智能手機等因素不具有網絡平臺院外管理參與能力，則每2周進行1次電話隨訪，每個月上門訪視1次，保證可及時解決患者所存問題。④護理完善：科室護士長負責監督、檢查流程執行情況，并對不合理處進行優化、完善。兩組均干預3個月。

1.3 觀察指標 ①采用我院自制《腦卒中疾病知識了解程度調查問卷》評估兩組對疾病知識的了解程度，包括發病機制、危險因素、癥狀表現、預防知識、突發處理5個方面，總分100分，≥95分為完全了解，84～94分為部分了解，<84分為不了解。完全了解、部分了解計入疾病知識了解率。②采用貝克焦慮量表(BAI)、貝克抑郁量表21版項(BDI-21)評估兩組干預前后的焦慮、抑郁情緒，總分0～63分，評分越低表明不良情緒越輕。③采用簡易應對方式問卷(SCSQ)評估兩組干預前后的積極應對方式、消極應對方式變化，其中積極應對方式0～36分，消極應對方式0～24分，評分越高表明越傾向于該應對方式。④采用美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)評估兩組干預前后的神經功能缺損情況，總分0～42分，評分越高表明神經功能缺損越嚴重。⑤采用日常生活能力量表(ADL)評估兩組干預前后的日常生活能力，總分14～56分，評分越低表明生活能力越好。⑥比較兩組住院時間、恢復自理能力時間。⑦采用Rankin修訂量表(mRS)評估兩組干預前后的殘疾程度和社會功能，總分0～6分，評分越高表明殘疾程度越嚴重，對日常生活影響越高，社會功能越低。

2 結果

2.1 兩組疾病知識了解程度比較 研究組完全了解25例，部分了解16例，不了解3例；對照組完全了解11例，部分了解17例，不了解11例。研究組疾病知識了解率為93.18%，對照組疾病知識了解率為71.79%。兩組比較差異有統計學意義(χ2=6.744，P=0.009)。

2.2 兩組干預前后BAI、BDI-21評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后BAI、BDI-21評分比較(分，

2.3 兩組干預前后SCSQ評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后SCSQ評分比較(分，

2.4 兩組干預前后NIHSS、ADL、mRS評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后NIHSS、ADL、mRS評分比較(分，

2.5 兩組住院時間、恢復自理能力時間比較 研究組住院時間(17.87±2.04)d，對照組住院時間(23.45±2.61)d。兩組比較差異有統計學意義(t=10.913，P<0.001)。研究組恢復自理能力時間(2.43±0.26)個月，對照組恢復自理能力時間(3.09±0.30)個月。兩組比較差異有統計學意義(t=10.738，P<0.001)。

3 討論

隨著臨床醫學發展，腦卒中病死率雖得到一定程度降低，但仍易遺留后遺癥、終身殘疾，降低生活質量，增加家庭社會負擔[4-8]。常規護理經驗施護，雖涉及心理、用藥、康復鍛煉等方面干預，但護理內容不具針對性，對個體實際需求不夠重視，整體效果不理想[9-12]。探討一種最佳的護理方案，是加快患者神經功能恢復、提高預后效果的關鍵。

腦心健康管理師結合全流程管理為護理新趨勢，具有規范性、針對性等特點[13-15]。本研究結果顯示，研究組疾病知識了解率高于對照組(P<0.01)，提示該方案可提高患者對疾病知識的了解度。通過建立護理小組、制定護理計劃，由專業人員實施心理、飲食等方面對應指導，并注重流程監護、檢查、優化，有助于提高護理質量和護理效率。結合患者認知能力采用視頻、PPT等形式實施健康教育，易于患者理解，有助于提高健康教育效果，增加患者對疾病知識的了解；結合每日營養需求給予飲食指導可滿足患者機體恢復營養攝入，依據實際心理狀態采用轉移注意力、同伴教育等方法，能促使患者不良心理情緒改善；而給予科學的康復指導和院外管理，可保障護理干預的延續性，避免患者出院后因未遵醫用藥、遵醫鍛煉影響疾病恢復。并可保障患者出院后持續獲得護理服務，以強化院內護理效果，加快患者康復進程。本研究數據還表明，干預后，研究組BAI、BDI-21、NIHSS、ADL、mRS評分及消極應對方式均低于對照組(P<0.01)，積極應對方式評分高于對照組(P<0.01)；研究組住院時間、恢復自理能力時間短于對照組(P<0.01)，可見腦心健康管理師結合全流程管理能減輕不良心理狀態，改善應對方式，減輕神經功能缺損程度，加快康復進程，提高社會功能。但患者出院后家庭康復訓練等相關干預中，其主要照顧者為主要干預者，但患者主要照顧者不具備專業護理能力，臨床不僅應在出院前加強對主要照顧者的培訓，同時對部分專業能力要求較高的護理內容，還需通過上門訪視實施，以確保護理質量。