醫療(安全)不良事件中醫務人員體驗和支持性需求的質性研究

吳 杰，高 穎，尹 月，侯 杰

(1.山東省警官總醫院 山東濟南250002；2.山東省胸科醫院；3.山東中醫藥大學附屬醫院)

醫療安全(不良)事件(以下簡稱不良事件)是指在醫療機構中發生的非預期的、不期望的或潛在的危險事件，影響群體主要是患者及家屬、醫務人員和醫療機構[1]。2000年，學者Wu[2]將在不良事件中受到傷害的患者及家屬稱為第一受害者，而不幸卷入不良事件并且經歷與該事件相關心理和情感創傷的醫務人員稱為第二受害者。2009年，Scott等[3]進一步完善其定義為：醫務人員在非預期的不良事件、醫療差錯或未遂事件中也會受到身心上的傷害而成為第二受害者，其認為自己應對患者的不良后果負責，并感覺自己辜負了患者，并表明懷疑自己的臨床能力。2015年，西班牙的一項研究表明，不良事件會破壞所在醫療機構的聲譽，降低人們對這些機構的信任，使其成為第三受害者[4]。有研究顯示，住院患者不良事件的發生率為2%～17.7%[5]，10%～86%的醫務人員職業生涯中經歷了患者安全事件[6-8]，據此推算2018年我國醫療機構第二受害者在991034～8004510人[9]。目前，我國醫院管理者和政策制定者對第二受害者問題并未引起重視，仍以傳統的片面懲罰和追責為主要處理方式，嚴重影響第二受害者的身心健康和職業信念，危及患者安全[10]。本研究采用質性研究，旨在了解醫務人員在不良事件中真實體驗和支持性需求，為后續管理者開展支持性項目提供參考，幫助醫務人員盡快恢復良好的工作狀態，以達到降低不良事件發生率，保障患者安全，提高醫療質量的目的。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣方法，2020年8月1日～9月31日選取山東省濟南市2所三級醫院的醫務人員為研究對象。納入標準：①在職在崗，取得執業資格證書；②經歷過不良事件，標準參照中國醫院協會醫療(安全)不良事件分級方法[1]；③工作時間≥1年；④發生不良事件時間≤2年；⑤知情同意，愿意參加本研究。樣本量以訪談資料信息達到飽和，不再出現新的主題為止。最終訪談醫務人員13名，其中護士9名、醫生2名、藥師2名。研究對象一般資料見表1。

表1 研究對象一般資料

1.2 研究方法 根據研究目的進行文獻回顧，初步擬定訪談提綱，對2名研究對象進行預訪談，根據預訪談結果修改形成最終訪談提綱。①您可以講講不良事件發生的詳細經過嗎？②不良事件發生后您有哪些身心感受？持續了多久？③最讓您感到擔心的后果是什么？④您最想得到哪些方面的支持？您尋求過哪些支持？⑤您有沒有想過不良事件發生的原因？如何能夠避免此類事件的發生？每個中心問題附3～4個輔助問題，鼓勵受訪者表達想法。2名訪談者均具有碩士研究生學歷，接受過系統的質性研究方法培訓，進行面對面、一對一、半結構式深入訪談，時間22～38(31.12±5.06)min。本研究已通過所在醫院醫學倫理委員會審查，告知受訪者研究目的，征得受訪者同意，對訪談過程進行錄音。

1.3 資料分析 訪談結束24 h內將錄音資料與現場筆錄(記錄關鍵詞及受訪者當時的表情、語氣、肢體動作等)整理成文字資料。采用Colaizzi 7步驟分析法，對資料進行歸納、提煉[11]。步驟：①認真閱讀所有資料；②析取重點陳述；③反復出現觀點編碼；④編碼后觀點匯總；⑤寫出詳細、無遺漏的描述；⑥將相似觀點歸類，濃縮、提煉主題概念；⑦返回參與者處求證。

2 結果

2.1 負性體驗及應對

2.1.1 負性心理體驗 經歷不良事件后，醫務人員最易出現恐懼、后悔自責、挫敗感等心理反應。①恐懼。N7：“印象最深的就是害怕醫療糾紛，家屬來醫院鬧事，要求當班護士出來。” N3：“恐懼、極度的恐懼，在我心里艾滋病和死亡是可以劃等號的，不敢想象被針扎了的后果，不知道如何面對今后的人生，無法承受，我經常心慌、出冷汗。” N2：“擔心前途，我剛剛走出校門，要是因為這個(霧化藥物靜脈推注至患者體內)被辭退，都不知道未來怎么面對，還能不能再找到工作。”②自責與后悔。N9：“后悔以前沒有深入了解他，總覺得患者情緒一直很好；也沒有與家屬深入溝通過，不知道家屬隱瞞患者在家里中幾次自殺未遂的經歷，現在回想起來很多事情都是有預兆的。他寫過悲觀厭世的小紙條，可惜我們沒有發現，如果能早點發現，結局可能會不一樣吧！”P1：“退錯了藥我非常自責，尤其是在甘露醇這種藥品上出問題，患者顱內壓增高的時候沒有及時用上藥，嚴重情況是可以導致死亡的，那樣的話我會一輩子活在悔恨當中。”③挫敗感。N8:“我一直給患者做心肺復蘇，總覺得可以把他救回來，然而最終他還是走了，宣布死亡的那一刻，作為護士我覺得太失敗了。”

2.1.2 創傷后應激障礙 核心癥狀有三組[12]：①創傷性再體驗癥狀，部分第二受害者思維、記憶或夢中反復、不自主地涌現與不良事件有關的情境或內容。N8：“雖然我是堅定的唯物主義者，但直到現在(事發2個月以后)做夢總回到那一幕，患者面貌非常清晰，我抱著他的頭和胳膊坐在地上，滿身是血。”②回避類癥狀，部分第二受害者長期或持續性地極力回避與創傷經歷有關的事件或情境。N7：“上廁所就害怕(患者病房廁所內上吊自殺)，因為會想到那個畫面，總感覺廁所里有人，不敢關燈，不敢看廁所。責任護士分組，會特意避開不去分管那個房間，已經持續了將近一年時間。”③過度警覺，可伴有焦慮情緒。D2：“值夜班一遍遍地巡視病房，就怕有什么事，一點小事就很警覺，患者少量咯血也能引起我的緊張，焦慮。”N7：“以后就特別警惕，只要發現患者不在床就立即尋找，反復看、反復詢問患者去哪里了，帶著病態強迫自己找到他們。”

2.1.3 軀體反應 受訪者經歷不良事件后，失眠、頭痛、頭暈是最普遍的軀體反應，還會出現疲倦與食欲減退等，持續時間數周到數月不等。N1：“頭疼、頭暈、不想進餐、注意力不能集中。”N5：“服藥后頭痛厲害，既有阻斷藥物副作用，又與自己的心情有關。”D1：“失眠，一直持續到完成疫苗接種。”

2.1.4 消極應對 部分第二受害者采用否定、幻想、選擇性忽視、逃避等消極應對方式來減輕焦慮、緊張和痛苦。N1：“心理上排斥，不想這事與自己有關。” N3：“這一切沒發生過就好了，患者的檢查結果可能弄錯了。”N5：“不想被別人過問，不想被關注，當什么事沒發生過最好。”N8：“不愿意提及，不愿意回顧，每次回想都是一種折磨，希望盡快遺忘。” 也有少數受訪者表示為回避類似風險，會選擇讓患者出院或轉到其他科室等防御性醫療措施。

2.1.5 職業倦怠 不良事件作為應激源給第二受害者帶來難以負荷的壓力，造成身心疲勞、情緒耗竭，導致職業倦怠和離職傾向。N6：“心理壓力大，有陰影，持續了半年時間，干什么都提不起精神，想換個環境。”N7：“因為心里害怕，壓力大，都不想干了，辭職的念頭一直都有。”

2.2 正性體驗及應對

2.2.1 正性心理體驗 少部分受訪者認為不良事件非懲罰性上報制度，在提高不良事件上報率的同時，也帶給她們積極、溫暖、進取的正能量。N1：“科室及時組織不良事件研討會，制定預防措施，把總結分析在院里做了專題匯報，年底還因為這個匯報得了獎勵，也算是因禍得福吧。” N7：“在自己班上發生了這樣嚴重的不良事件，我覺得自己闖了大禍，開始非常害怕。沒想到后來科室獎勵了我300元，原因是發現病情及時，處理得當。有了這份鼓勵和肯定，心里的不安終于放下了，我要吸取教訓好好工作，把這次經歷作為前進的動力。”

2.2.2 積極、正向處理問題 正性應對分兩種：以問題為中心的應對，表現為處理問題能力增強；以情緒為中心的應對，表現為心理韌性增強。N1：“不良事件分級定論以后，積極調整心態，主動與科室和護理部溝通，對整個事件深刻反思，總結教訓。”N2：“霧化和靜脈推注的給藥途徑差別很大，責任心不強犯了低級錯誤，以后工作中落實好規章制度，尤其是查對制度。”N6：“關注患者心理狀況，合理使用心理評估問卷篩查高危人群，避免此類悲劇重演。”D2：“遇到心理素質差、有抑郁傾向的重點患者，及時疏導為他們打開心結，或是請精神衛生中心專家會診。”P1：“加強與病區溝通，可能有時候多問一句話，就可以避免一個錯誤。”P2：“雙人核對醫囑之前，自己提前對一遍，勤能補拙，不再出錯。”

2.2.3 心理韌性增強 心理韌性是一類現象,特點是面對嚴重威脅時個體的適應與發展仍然良好，擁有從消極經歷中恢復，靈活適應外界多變環境的能力[13]。N8：“事情帶給我的負面影響很大，但我遲早會走出來，不能一直停在這里(語氣加重，注視訪談者，目光堅定)。很多次都為患者感到惋惜，明明有機會活下去，為什么要去自殺。這段經歷告訴我，現在工作、生活什么的，再難、再苦我都不怕，一直想著要好好工作，好好養活自己，求生欲望非常強烈。”

2.3 支持性需求的多樣性及廣泛性

2.3.1 醫療團隊支持 第二受害者在不良事件發生初期最渴望得到醫療支持，良好的科室間協作對提高支持性體驗有積極作用。N1：“請壓力性損傷小組會診，越早越好，把各種治療措施都給病人用上，創面不要再擴大，把傷害、損失降到最低。” D2：“第一時間是把患者解救下來，馬上搶救，最想得到重癥、麻醉科幫助，氣管插管、呼吸機輔助呼吸，只要患者救回來，其他的都好說。”N8：“當時試了一下他的生命體征，這里(頸動脈)還有搏動，就制止家屬搬動他。也就兩三分鐘急診科就到了，帶著氧氣和簡易呼吸器，那一刻我的感動沒有辦法用語言形容。”

2.3.2 同伴親友支持 部分訪談對象表示，在無助的艱難時刻，身邊的同伴、親友給予行為和精神上的支持。但也有個別受訪對象表示自行尋求應對策略。N1：“護士長積極與家屬溝通，取得他們的諒解，爭取把大事變小事，盡量不要影響到我的前途。”N3、N4、N5：“護士長帶我去相關部門登記，聯系疫苗和藥物，安慰鼓勵我。”P1：“我去病區溝通錯誤的時候，其他同事暫代我的工作，用實際行動來支持我。”N7：“想找人傾訴，下班路上給爸媽打電話，說了說事件發生的經過，但感覺父母并不完全理解。”N6：“不是當事人體會不到那個心情，對別人來說像沒發生過一樣，團隊中其他人的態度比較冷漠，最終還是要靠自己。”

2.3.3 專業支持 訪談對象普遍表示，需要多個行業的專業技術人員提供知識、技能、心理、信息、法律等援助，才可以有效解決當前面對的問題。①感控人員。N4：“醫院感染科的老師給我采血留標本、注射免疫球蛋白以后，心理上才真正放松了，情緒也恢復了正常。” ②疾控專家。N5:“最想得到專家解答，解釋清楚抗阻斷藥物和干預治療的效果，了解專業知識以后，心理負擔減輕很多。”③心理學專家。N9：“患者自殺的極端事件有的有前兆，有的沒有，普通醫生和護士很難識別，需要心理學專家進行指導，才可以有效預防。” N6：“想找心理醫生看看，單靠自然淡忘，需要很長時間。”④ 警察及法律援助。N8：“先打保衛科要求報警，找警察，警察可以保護我們。患者和醫院之間容易發生糾紛，社會新聞上都是這么說的，以后也許還會需要律師吧！”⑤信息人員支持。P1：“靜配中心的信息系統和HIS系統沒有很好的對接，對錯誤的發藥和退藥不能及時預警，如果有信息人員介入，會大大減少我犯錯誤的可能性。”

3 討論

3.1 重視第二受害者負性體驗，加強正向應對引導 本研究表明，醫務人員作為第二受害者，經歷身心不安的負性體驗，表現出恐懼、自責后悔、挫敗感，甚至是創傷后應激障礙等心理特征，伴隨失眠、頭痛、頭暈等軀體反應，與國內外多項研究結果一致[14]。目前，我國第二受害者眾多，且大部分個體應對能力有限，難以迅速或根本無法從負性心理或生理表現中復原，產生職業倦怠或離職傾向，影響患者所接受的醫療服務質量，同時也對個人生活和職業生涯發展形成負面效應。Denham[15]認為，第二受害者應擁有5項正式“權利”，即公正對待、尊重、理解和同情、幫助和支持、透明和參與貢獻的機會。醫院管理人員應重視第二受害者現象，尊重其基本權力，構建有效支持體系，加強正向應對引導。如：選擇適合的評估工具，常用的為第二受害者經驗及支持量表(SVEST),有效識別第二受害者，客觀量化判斷其嚴重程度，使支持性管理具有可操作性[16]。關注第二受害者的身心健康，對突發嚴重不良事件盡早實施心理危機干預，定期提供正念冥想訓練、心理咨詢服務等措施緩解個體心理壓力，提高情緒調節能力[17-19]。醫院著力營造患者安全文化氛圍，倡導不良事件上報的非懲罰文化和公正文化[14]，提高第二受害者披露錯誤的技巧和信心，促使其從不良事件的經歷當中得到支持，擁有學習改進和自我反思的機會，積極鍛煉應對事件的不良后果的能力，從而確保醫療行為的安全性。

3.2 關注第二受害者支持性需求，建立完善的支持系統 本研究表明，第二受害者應對艱難時刻，需同事、上級、組織機構、家人朋友提供正式和非正式的多種支持形式。第二受害者支持性研究國外起步較早，形成較為成熟的概念理論和干預措施，如Scott等[3]提出的第二受害者經典復蘇路徑和3層次支持模型，密蘇里大學衛生保健中心“FOR YOU”計劃，以及“YOU Matter”、RISE(Resilience in Stressful Events)干預等[5,20]，倡導建立快速反應團隊，培訓醫務人員和管理者提供一對一的危機干預或同伴指導，與牧師、心理醫生等項目援助成員建立轉診網絡等。然而由于東西方文化和社會分工差異，國外研究成果本土化應用尚需研究。構建符合我國國情和文化的第二受害者支持體系應著力于：完善第二受害者院內組織支持體系；制定明確的不良事件處理政策和流程；建立多學科合作的支持模式；重視同伴支持為第二受害者提供的有效幫助；加強第二受害者相關知識教育、培訓；提供法律援助等外部干預保護醫務人員權益等。