定期護理門診隨訪對老年2型糖尿病患者遵醫行為及生存質量的影響

羅桂情，李億娟，蒙連新，黃健生，歐玉娜

(右江民族醫學院附屬醫院 廣西百色533000)

延續護理對糖尿病患者的影響已得到普遍認可[1]。通過對患者實施長期隨訪干預，能夠提高其遵醫行為、自我管理能力和生活質量。由于我國?？漆t生十分緊缺，隨著糖尿病患病人數與日俱增，各大醫院的內分泌?？漆t生門診出現普遍現象如門診候診室爆滿、患者排隊十分困難，甚至需要提前一周網上預約專家號，而門診醫生無更多時間為患者提供詳細咨詢。針對此類問題，國外已有證據表明，糖尿病護理專家在支持糖尿病綜合管理方面發揮著關鍵作用[2]。但在廣西西部邊遠山區，尚無相關報道，如我院地處廣西邊遠的桂西地區(桂滇黔三省交界)。2017年2月1日～2019年2月1日，我們對201例老年2型糖尿病患者實施定期護理門診隨訪，效果滿意?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期收治的440例老年2型糖尿病住院患者作為研究對象。納入標準：①符合1999年WHO推薦的2型糖尿病診斷及分型標準(非首次2型糖尿病)者；②年齡60～79歲；③病程2～30年，合并腦卒中、高脂血癥、脂肪肝、冠心病、視網膜病變、周圍神經病變等1種或多種并發癥者；④受教育程度均在小學及以上，思維清晰、表達清楚者；⑤出院時急性并發癥得到控制，血糖平穩者；⑥患者和家屬知情同意，愿意出院后接受隨訪。排除標準：①意識及認知行為障礙者；②病情危重、放棄治療者；③并發癥多且較嚴重、預后差者；④不配合、不同意參與本次研究者；⑤文盲；⑥死亡者；⑦失訪者。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組各220例。觀察組男145例、女75例，年齡60～79(62.95±2.82)歲；病程2～29(9.62±6.93)年；受教育程度：小學125例，初中54例，中?；蚋咧?2例，大專及以上9例；糖化血紅蛋白(10.81±1.33)%；空腹血糖(12.50±1.28)mmol/L。對照組男141例、女79例，年齡60～76(62.78±2.69)歲；病程2～30(9.96±7.04)年；受教育程度：小學133例，初中65例，中?；蚋咧?6例，大專及以上6例；糖化血紅蛋白(10.60±0.89)%；空腹血糖(12.90±0.88)mmol/L。因隨訪期間發生失訪，6個月后，觀察組201例，對照組201例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審查批準。

1.2 方法

1.2.1 住院期間健康教育 對兩組進行同等、系統、個體化的健康教育。在征得患者及家屬知情同意后，均免費發放“糖尿病患者個性化日記本”，該日記本是自行設計的糖尿病自我管理工具[5-6]，指導患者如何書寫日記，記錄內容包括血糖、血壓、體重的監測結果；每次口服藥或胰島素注射的劑量；是否發生低血糖、低血糖的原因和經過；每日食物品種、量；每日的運動時間、強度、量等。同時，建立患者電子檔案數據庫。

1.2.2 隨訪干預 干預后1、3、6個月進行隨訪，如遇特殊情況酌情增加隨訪次數。

1.2.2.1 對照組 實施電話隨訪，評估患者遵醫行為并收集數據。①情緒控制。②堅持運動：詢問患者院外的運動治療情況，評估患者對運動治療方案的依從性。完全執行標準為：每周運動時間≥150 min，每次30～60 min，運動強度因人而異，強調運動量以中等強度為主。對不能完全執行運動治療患者詢問原因，并給予相應的指導和干預。③正確用藥：詢問患者是否遵醫囑使用各種口服藥及不遵醫囑原因，評估患者對藥物治療依從性。對使用胰島素治療患者，詢問是否堅持按照醫囑注射及不遵醫使用胰島素的原因，是否規范儲存胰島素，更換胰島素筆芯前是否提前取出胰島素在室溫回暖，是否注意更換胰島素注射部位等，對患者存在的問題給予指導。針對擅自停用胰島素的患者，詢問暫停胰島素原因，必要時與主管醫生對接，邀請主管醫生進行干預。④戒煙戒酒：強調戒煙戒酒的必要性和重要性。⑤合理飲食：詢問患者院外的飲食治療情況，評估患者對飲食方案的依從性。對能完全執行患者給予表揚，鼓勵繼續發揚；詢問飲食放松者不能堅持原因，尤其是老年患者，家屬不忍心拒絕患者的要求，給予適當放寬血糖的控制目標，增加人文關懷，尊重患者意愿，指導患者不超過每日飲食總熱量，可以自由選擇喜歡的菜式和食物種類，但注意增加監測血糖的次數。要求家屬督促患者按時到門診抽血復查生化指標。⑥自我監控：詢問患者是否按要求規范血糖監測，評估患者對血糖監測的依從性。對不完全執行監測血糖的患者詢問原因進行干預，強調自我監測血糖的重要性；對擔心手指疼痛患者，根據血糖情況酌情減少監測血糖次數；對不愿自己監測血糖的空巢老人，指導其定期到當地醫院門診監測血糖，并注意記錄結果。⑦定期復查：向患者強調定期復查的重要性，督促定期復查。

1.2.2.2 觀察組 實施糖尿病護理門診，進行面對面隨訪交流，步驟如下。①糖尿病門診延續護理團隊。由15名小組成員組成，其中主任護師1名負責項目的督導；副主任護師1名負責項目的管理；糖尿病專科護士5名，負責糖尿病教育門診的教育和隨訪工作；主管護師3名，負責健康教育的研究；主任醫師1名，負責在門診為患者實施藥物方案的調整；護師3名，負責收集患者的資料；在讀研究生1名，負責統計學分析。②糖尿病護理門診護士工作職責。開展一對一的糖尿病教育、評估、并發癥的篩查，指導胰島素筆注射、飲食教育、運動指導、口服藥指導、血糖監測、并發癥教育，為患者制定個體化的管理方案，同時應用問卷星建立信息管理平臺，收集患者數據。協調多學科門診，評估患者是否需要轉到營養科門診、心理科門診、眼科門診、糖尿病?？漆t生門診進行干預。③實施步驟。為確保門診隨訪能順利進行，與患者溝通后達成共識，約定門診隨訪時間，并于隨訪前提前3～7 d通知患者按時到門診隨訪。a.評估：在糖尿病教育門診全面評估患者遵醫行為、生活質量等，對有需要的患者進行簡易的糖尿病足篩查，針對存在問題進行干預，必要時轉入營養科門診、心理科門診、眼科門診、糖尿病?？漆t生門診等進行會診。b.計劃：根據評估結果，與患者商量后達成共識，共同制定飲食、運動、藥物、監測、自我管理等計劃，指導患者居家實施，在實施過程中保持密切聯系，中途酌情修改計劃。c.實施：指導患者按照計劃實施自我管理措施，在實施過程中遇到的各種問題，均用個性化日記本詳細記錄，告知患者如血糖、血壓平穩，無低血糖等并發癥時，每個月門診隨訪1次，連續3次后可以改為3個月1次，如遇特殊情況隨時至門診隨訪。d.評價：每次門診隨訪后均評價患者對教育內容的掌握程度。

1.3 評價指標

1.3.1 遵醫行為 采用問卷星平臺自行設計遵醫行為問卷表，包括情緒控制、堅持運動、正確用藥、戒煙戒酒、合理飲食、自我監控、定期復查7個維度，每個維度分完全執行、部分執行、不能執行3級，評估兩組患者干預前后遵醫行為，經預調查，檢測量表內部一致性信度0.823，分半信度0.850。

1.3.2 生存質量 干預前及干預后6個月，分別采用糖尿病特異性生存質量量表(DSQL)[3]對患者進行評估。該量表由方積乾[4]借鑒國外、結合國內糖尿病患者具體情況自行研制的專用量表，包括生理功能、心理和精神功能、社會關系、治療狀況4個維度，共27個條目，每個條目采用線性評分法，最高5分，最低1分。4個維度單項及總生存質量滿分分別為60、40、20、15、135分。得分越高表明患者功能損害越嚴重，生存質量越差。經檢測量表的內部一致性信度0.95，分半信度0.91，跨時間穩定性系數0.84。各因子貢獻：生理5.0% 、心理 3.5%、社會關系4.4%、治療16.7%，合計等于74.6%，具有良好的結構效度。

2 結果

2.1 兩組干預前后院外完全遵醫行為比較 見表1。

表1 兩組干預前后院外完全遵醫行為比較[例(%)]

2.2 兩組干預前后DSQL評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后DSQL評分比較(分，

3 討論

3.1 改善老年糖尿病患者部分遵醫行為 根據表1結果顯示，干預6個月后，兩組遵醫行為如情緒控制、堅持運動、正確用藥、戒煙戒酒比較差異無統計學意義(P>0.05)，但兩組患者與干預前比較均有所提高，觀察組情緒控制由76.62%提高到83.58%，堅持運動由64.18%提高到70.15%，正確用藥由57.21%提高到94.03%，戒煙戒酒由79.60%提高到82.09%。對照組情緒控制由75.12%提高到78.61%，堅持運動由61.69%提高到69.15%，正確用藥由58.21%提高到93.03%，戒煙戒酒由81.59%提高到82.09%。這些數據說明對患者進行隨訪都能改善遵醫行為。從表1還可以看出，兩種不同的隨訪方式對患者合理飲食、自我監控、定期復查方面比較差異有統計學意義(P<0.05)，說明不論是門診隨訪還是電話隨訪，都能夠改善患者的院外遵醫行為，但是門診隨訪能更好地改善患者合理飲食、自我監控、定期復查方面的遵醫行為，原因可能為：①實施糖尿病教育門診隨訪過程，隨訪者(糖尿病專科護士)在護理教育門診應用了仿真食物模具[7]。面對面指導患者飲食知識，患者用眼睛看、用手摸、掂量食物模具，對飲食知識理解更加深刻，依從性更好。②門診一對一交流能更好地指導患者自我管理疾病，提高老年患者疾病監控的依從性。③本研究中護理門診為患者提供一對一面對面交流和答疑解惑，每次30 min，老年患者來門診隨訪一部分原因是尋找有專業知識的護理專家傾訴其心聲和疾病煩惱，因此，觀察組門診隨訪的老年患者更愿意按時采血復查。

3.2 改善老年糖尿病患者生活質量 由表2表明，干預后，觀察組DSQL各維度評分優于對照組(P<0.05，P<0.01)。分析原因為在實施面對面的門診隨訪過程中，隨訪人員能更好地全面評估患者，辨別患者是否需要轉診到多學科門診，便于多學科門診的早期干預，使患者血糖和并發癥能得到更好控制，生存質量得到提高。應用基于奧馬哈系統的綜合護理管理模式改善了社區患者的血糖[8]，與其他研究一致。張金云等[9]報道，應用專科教育門診對妊娠期糖尿病孕婦實施干預，改善患者血糖。 滕云等[10]報道，在門診實施個體化健康教育取得良好的效果。面對面的糖尿病教育門診隨訪，能讓糖尿病教育門診的?？谱o士近距離評估患者，為患者進行專科查體，如胰島素注射部位的評估、胰島素注射技能的評估、糖尿病足篩查等[11]，并近距離與患者詳細溝通，拉近護患關系，使患者更加信任護士，從而提高患者依從性和自我管理的能力，使患者血糖平穩達標，減少并發癥，提高生活質量[12]。

3.3 不足與展望

3.3.1 不足 ①門診隨訪具有一定的地域限制，在距離門診較遠患者中難以實施。②目前，糖尿病專科護士的處方權尚未開放，護士在門診開展工作僅限于教育、隨訪和協調多學科門診會診，如果能為患者開具?？扑幬锘虺Ｒ帣z查，如胰島素、口服藥、?？茖嶒炇一灥?，將有利于節省患者就診時間，減輕內分泌?？漆t生門診的工作量。③目前，國內尚未形成規范化的糖尿病教育門診隨訪模型，國內僅有少數醫院開展糖尿病護理門診教育和隨訪，少數醫院的糖尿病護理門診工作開展困難，患者及醫生等提出質疑。這一點需要進一步深入探索和實踐[12]。④由于人力、物力等條件的制約，本研究護理人力資源相對不足，教育門診隨訪模式干預措施的開展比較被動，干預效果有待提高。

3.3.2 展望 我們認為在選擇隨訪方式時應靈活機動，對擅長使用網絡技術的年輕患者，可以適當應用微信、互聯網App等網絡平臺；對距離較遠的患者可以應用電話隨訪；對在社區或距離門診較近的患者可以應用糖尿病教育門診隨訪；對一些距離較近又未安裝電話的空巢老人，可以組建延續護理團隊進行家訪。目前，國家政策越來越重視延續護理，尤其是空巢老人的居家護理和生活質量的問題，移動互聯網可為護士提供居家護理服務[13]。