PDCA護理管理在ERCP術后鼻膽管引流患者中的應用

袁利娜，吳貝貝，史 蔓

(河南省人民醫院 鄭州大學人民醫院 河南鄭州450003)

經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)是膽道系統疾病常用的診斷及治療方案，術后進行鼻膽管引流，能有效促進手術部位引流，解除膽道梗阻，改善患者腹痛、腹脹、黃疸等癥狀，縮短康復時間。但該項操作屬于侵襲性操作，術后易出現胰腺炎、膽管感染、穿孔、出血等并發癥，尤其是高齡患者，圍術期病死率為4%～10%，嚴重危及生命健康[1]。因此，在引流過程中加強并發癥預防，對改善患者預后尤為關鍵。PDCA護理管理包括計劃(Plan)、執行(Do)、檢查(Check)、總結(Action)4個階段，是一種標準化、科學化循環質量管理體系，已在醫院戰略管理、臨床路徑管理、醫療護理質量管理、醫院滿意度提升等多個領域取得顯著效果[2]；但能否降低ERCP術后鼻膽管引流患者并發癥發生率，相關報道鮮少。2019年4月1日～2020年1月1日，我們對收治的43例ERCP術后鼻膽管引流患者實施PDCA護理管理，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月1日～2020年1月1日收治的83例ERCP術后鼻膽管引流患者作為研究對象。納入標準：①伴有不同程度的腹痛、黃疸、惡心嘔吐、發熱等現象，經臨床癥狀、實驗室檢查確診為膽道系統疾病者；②符合ERCP指征者；③具有基本的讀寫、理解能力者；④患者或家屬知情本研究并簽署同意書。排除標準：①凝血功能異常者；②術前合并感染者；③合并其他惡性腫瘤者；④精神異常者。將2018年6月1日～2019年3月1日收治的40例ERCP術后鼻膽管引流患者作為對照組，男22例、女18例，年齡31～68(44.62±5.80)歲；疾病類型：膽管結石34例，膽源性胰腺炎3例，急性化膿性膽管炎1例，炎癥性狹窄1例，膽管癌1例。將2019年4月1日～2020年1月1日收治的43例ERCP術后鼻膽管引流患者作為觀察組，男24例、女19例，年齡32～69(45.79±5.34)歲；疾病類型：膽管結石34例，膽源性胰腺炎4例，急性化膿性膽管炎2例，炎癥性狹窄2例，膽管癌1例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規護理干預，保持病房安靜、整潔、溫濕度適宜，密切監測患者生命體征變化；在患者術后24 h血尿淀粉酶恢復正常后，若無嘔吐、腹痛等癥狀，可從流食逐漸過渡至普食，以清淡、易消化、低脂、高蛋白食物為主，少量多餐；向患者講解引流管注意事項，及時解答患者疑惑；妥善固定鼻膽管，確保引流通暢，密切觀察引流液顏色、形狀及引流量。若患者出現出血、感染、胰腺炎等并發癥，及時報告醫生采取干預措施；若患者血、尿淀粉酶、體溫、血常規等各項指標恢復正常，腹脹、腹痛、黃疸等癥狀緩解3 d后，遵醫囑拔管。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施PDCA護理管理，具體內容如下。①計劃階段(P)。組建PDCA管理小組，組員包括責任護士(3名)、護士長(1名)、主治醫生(1名)，由組員共同評估ERCP術后鼻膽管引流患者現狀，分析其主要問題為術后并發癥較多、負性情緒嚴重進而影響康復進程，需加強心理支持及預見性并發癥防治措施。②實施階段(D)。a.健康教育：術后通過發放宣傳知識手冊、播放視頻等方式，向患者講解鼻膽管引流注意事項及自我護理要點，同時指導患者拍打膽經或進行穴位按壓。b.并發癥防治：術后3 h、24 h檢查患者血尿淀粉酶水平，若出現急性胰腺炎需嚴格禁食，并遵醫囑補液，維持水電解質平衡，重癥患者遵醫囑吸氧，加強營養支持；觀察患者是否出現黑便、嘔吐咖啡樣胃內容物、四肢發冷、面色蒼白等，若出現上述癥狀則存在出血風險，應立即報告醫生，遵醫囑靜脈應用止血藥，快速補充血容量，對出血量較多或有休克傾向的患者準備手術治療；穿孔表現為持續性上腹部疼痛，同時X線檢查顯示腋下有游離氣體，因此，術后責任護士需加強監測腹痛、腹脹等，一旦出現腹膜刺激征，及時遵醫囑行抗炎、補液、胃腸減壓等治療，并嚴格禁食；術后患者出現腹痛、黃疸加重、白細胞增加、畏寒發熱(體溫≥38.5 ℃)且引流液為黃色絮狀時，則存在膽道感染風險，在確保引流通暢基礎上，定時遵醫囑采用抗生素沖洗鼻膽管，沖洗時確保嚴格無菌操作，定時進行膽汁培養及藥敏試驗，調整抗生素的使用情況，以提高感染治療效果，同時加強營養支持。c.放松訓練：指導通過聽節奏輕松舒緩音樂進行放松，如《風居住的街道》《天空之城》《藍色多瑙河》，音量控制在35 dB，2次/d，每次20～30 min；責任護士指導患者使用漸進性放松、自生訓練、瑜伽、超覺靜默、放松反應、想象放松等方式，1次/d，每次30 min，結束后指導患者緩慢睜開眼睛，觀察其面部表情，并鼓勵患者分享感受，評估放松效果。③檢查階段(C)。護士長每天檢查護理措施執行結果、評估護理效果，及時發現護理過程中存在的問題，并記錄患者或家屬在護理過程中反映的問題。④總結階段(A)。小組成員共同總結護理過程中存在的問題，及時修正目標、改進措施，并將改進項目作為下次循環干預的重點，進入新的PDCA循環。兩組均干預至出院。

1.3 觀察指標 ①比較兩組術后拔管時間、住院時間。②負性情緒：采用焦慮自評量表(SAS)[3]、抑郁自評量表(SDS)[4]評估兩組干預前后焦慮、抑郁情緒，分界值各為50、53分，得分越高表明患者焦慮、抑郁情緒越嚴重。③比較兩組出血、膽道感染、穿孔、胰腺炎等并發癥發生率。④護理服務質量：采用服務質量量表(SERVQUAL)評估兩組護理服務質量，包括可靠性、有形性、移情性、保證性、反應性5個維度，各5分，分值越高表明護理服務質量越高[5]。

2 結果

2.1 兩組術后拔管時間、住院時間比較 觀察組術后拔管時間(5.37±1.05)d、住院時間(15.64±3.52)d，對照組術后拔管時間(6.12±1.10)d、住院時間(19.37±3.39)d，兩組術后拔管時間、住院時間比較差異均有統計學意義(t1=4.397，P1<0.001；t2=4.910，P2<0.001)。

2.2 兩組干預前后SAS、SDS評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后SAS、SDS評分比較(分，

2.3 兩組并發癥發生情況比較 見表2。

表2 兩組并發癥發生情況比較

2.4 兩組SERVQUAL評分比較 見表3。

表3 兩組SERVQUAL評分比較(分，

3 討論

ERCP具有創傷輕、疼痛輕、療效確切等優勢，但由于患者對疾病及治療方案缺乏相關認知，致使自護能力欠缺或難以積極配合醫護人員工作，可能造成鼻膽管脫出等不良事件，不僅增加患者痛苦，還影響術后康復效果[6]。因此，在ERCP術后鼻膽管引流過程中加強護理干預，以促進患者康復。但常規護理模式以遵醫囑實施護理措施為主，預見性及人性化關懷方面欠缺，護理效果有限。

隨著“生物-心理-社會醫學”現代醫學模式的提出，患者對護理服務需求逐漸提升。PDCA護理管理屬于現代化護理質量管理方式，可保障管理內容程序化、標準化、科學化，持續不斷地進行質量管理，能發現工作中的問題，從而查漏補缺，使質量管理效率上升到新階段，有助于促進“以疾病為中心”向“以患者為中心”的現代化護理模式轉變，有效提高護理服務質量[7-10]。在血液透析動靜脈內瘺患者護理管理中應用PDCA循環管理，能有效完善各項護理工作，降低并發癥發生率，對建立良好護患關系有重要作用。受奧氏括約肌功能障礙、膽管結石病史、膽管手術治療史、多次插管、胰管反復顯影、膽管中上段梗阻等多種因素影響，ERCP術后胰腺炎、膽道感染等發生率為13.27%，是影響患者術后恢復的重要因素[11]。為進一步降低鼻膽管引流患者并發癥發生風險，本研究將PDCA護理管理應用于ERCP術后患者引流過程中，定時檢查血尿淀粉酶水平，加強胰腺炎防治，以抗生素沖洗鼻膽管并進行膽汁培養及藥敏試驗，有效防治膽道感染，降低膽管炎發生風險，同時對出血、穿孔癥狀進行密切監測，一旦出現并發癥預兆及時采取應對措施。本研究結果顯示，觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.01)，證實該管理模式在減少患者并發癥方面具有顯著效果。

心理支持是現代護理模式的重要環節，也是影響患者治療積極性的關鍵。在PDCA護理管理中，通過健康手冊、視頻等方式，提高患者對疾病及ERCP的認知度，初步緩解其心理壓力，同時指導患者拍打膽經或穴位按壓，緩解不適感，并結合音樂療法、肌肉放松法實施放松訓練，有效轉移注意力，增加副交感神經興奮性，減輕患者不良情緒。本研究結果顯示，干預后兩組SAS、SDS評分低于干預前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.01)，提示將PDCA護理管理應用于ERCP術后鼻膽管護理中，能有效減輕患者負性情緒。干預后觀察組術后拔管時間、住院時間、并發癥發生率、SERVQUAL評分均優于對照組(P<0.01)，主要與患者術后并發癥較少，且心理狀態改善后能積極配合治療有關，進而加快患者康復進程，同時，根據每次護理措施實施效果，并對護理過程中存在的問題進行不斷改進，有效保證護理效果，有利于提升患者對護理服務的認可，促進護患關系，樹立良好的醫療服務形象。

術后并發癥是影響ERCP術后鼻膽管引流患者的首要因素，因此，醫護人員應全面掌握ERCP術后并發癥相關危險因素，準確判斷ERCP適應證、保證術中精細操作、預防性應用藥物，而非僅在術后實施防治措施，以減少ERCP術后并發癥，保證患者術后及早恢復。綜上所述，將PDCA護理管理應用于ERCP術后鼻膽管引流患者中，能有效減輕患者負性情緒，縮短康復進程，減少并發癥發生，提高護理服務質量。