上海市醫養結合居家護理下社區老年人安寧療護調查分析

袁 艷，陸 靜，陳 雯，陳洪波，虞志杰

(上海市徐匯區康健街道社區衛生服務中心 上海市200233)

安寧療護是指為疾病終末期患者在臨終前通過控制痛苦和不適癥狀，提供身體、心理、精神照料和人文關懷服務，以提高生命質量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴地離世，國家衛健委將臨終關懷、舒緩醫療、姑息治療等統稱為安寧療護[1]。需要多學科、多方面的專業人員組成完整的服務團隊，由醫生、護士、社會工作者、心理師、藥劑師、營養師、理療師、志愿者及宗教人員等組成[2]。以臨終患者和家屬為中心，為其提供全人、全家、全程、全隊、全社區的“五全”照護。隨著人口老齡化、高齡化及癌癥患者日益增多，預計到2050 年中國老年人口占全球老年人口的比重將達到24%，80%以上的臨終患者是60歲以上老年人[3]。隨著政府大力推動醫養結合應對老齡化、高齡化健康問題的有效舉措，而安寧療護是醫養結合中非常重要的一環，關系著我國為老人提供臨終關懷保障，守護生命的最后一程，體現文明水平的提升，因此，隨著安寧療護的需求量不斷增大，如何提高安寧療護服務能力，提高死亡質量，將是我們國家目前亟待解決的重要問題[4]。2018年4月1日～11月1日，我們對上海市徐匯區康健街道750名居家老人進行問卷調查。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用面對面調查的方式，對上海市徐匯區康健街道750名居家老人進行問卷調查。納入標準：①自愿參與本調查者；②連續入住時間≥12個月者；③年齡≥60歲者。本研究經醫院倫理委員會知情同意。

1.2 調查方法

1.2.1 調查工具 采用由課題小組討論編制而成的調查問卷。課題小組由三級醫院全科醫生1名、公共衛生醫生5名、康復科醫生1名、中醫科醫生1名、基層全科醫生3名和護理人員3名組成。在查閱相關文獻的基礎上擬定調查問卷，經過小組成員共同討論確定了調查問卷初稿，之后隨機選取了康健街道20名年齡≥60歲的老年人進行預調查，根據預調查結果對初擬的調查問卷進行修改，最終編制了使用的“醫養結合養老服務現況調查問卷”，調查問卷內容包括：①人口學特征包括性別、姓名、職業、年齡、受教育程度、居住狀況、養老方式等；②對醫養結合相關政策、安寧療護知曉程度等；③有無慢性病及健康狀況；④對安寧療護、居家護理的需求情況(包括開放性問題)；⑤安寧療護及居家護理滿意度情況(包括開放性問題)。

1.2.2 資料收集 將上海徐匯區康健街道45個小區按歸屬服務站點劃分為5層，從中各隨機抽取1個小區進行調查，分別為桂二、康健星辰、健安坊、丁香園、聯莘小區。從中隨機抽取1名符合標準的老人進行調查，再以此住所作為中心點選取臨近幾棟樓的750名符合標準的老人。在調查過程中采用面對面的方式，由調查者向居家老人講解調查的目的、注意事項如遇到不知曉或不清楚的問題則不需回答屬于跳躍式回答。經知情同意后調查員采用統一指導語，一對一解釋問卷內容，逐項讀出，由老年人口頭作答，調查員填寫。在實施調查前，對16名調查員的公共衛生醫生進行集中培訓，內容包括課題實施目的、調查表填寫方法及調查表內容等。最后再次核對問卷，確保無缺漏項。共發放問卷750份，回收率為100%，因屬于跳躍式回答，故在后期整理數據時均為實際回答問題的總例數。之后由質控員按5%的比例對調查問卷進行電話隨訪，確保調查質量。

2 結果

2.1 本組社區老年人口學特征 本組社區老年人年齡(72.62±8.17)歲，其他見表1。

表1 本組社區老年人口學特征(n=750)

2.2 本組社區老人健康狀況 見表2。

表2 本組社區老年人健康狀況

2.3 本組社區老年人對相關政策知曉情況 見表3。

表3 本組社區老年人對相關政策知曉情況

2.4 本組社區老年人對安寧療護的需求及滿意情況 見表4。

表4 本組社區老年人對安寧療護的需求及滿意情況

3 討論

3.1 安寧療護需求量不斷增大 本調查結果顯示，本組社區老年人年齡(72.62±8.17)歲，≥75歲占35.6%，反映出老年人群不僅平均年齡偏大，高齡化比例在不斷上升。80.24%認為自己健康狀況一般及以下，74.14%患有1種及以上慢性病，顯示老年人群健康狀況不容樂觀。預計到2025 年，我國老年人群將占人口總數的14.00%，同時我國每年新增腫瘤患者增加，每年約140萬人死于癌癥。但在我國現有資源的基礎上，死亡人口中能獲得安寧療護的比例為0.30%，而提供安寧療護服務的能力，在全球80個國家和地區中排名第64位[5]，在2015年全球80個國家死亡質量指數排名中僅排第71位[6]。由此可見，我國安寧療護不僅需求量大，更加面臨著如何提高安寧療護的服務能力，提升死亡質量，健全老年健康服務體系的問題。

3.2 加大安寧療護知識及相關政策的宣傳 為了更好地促進健康老齡化，促進安寧療護的發展，我國政府出臺了很多政策，如2016年10月25日頒布的《健康中國2030 規劃綱要》[7]，2017年《安寧療護實踐指南》《安寧療護中心基本標準及管理規范》，2019年10月28日《關于建立完善老年健康服務體系的指導意見》，2019年11月《國家積極應對人口老齡化中長期規劃》。為了緩解老年人的經濟壓力，2018年在上海市推廣長期護理保險，為長期失能人員提供資金或服務保障。本研究結果顯示，居家老年人對醫養結合政策不知曉率為20.60%，長期護理不知曉為87.88%，安寧療護不知曉為94.11%，80.58%老年人知曉社區衛生服務中心可以提供居家護理，3.48%不知曉所有養老方式。本研究中發現，老年人具有高中及以上受教育程度占61.50%，但對這些政策及知識點的知曉度仍然不理想，尤其是安寧療護，與王沁等[8]對遵義市社區250名居民安寧療護調查結果相近。本研究顯示，92.91%認為不需要安寧療護(包括無所謂+不需要)，55.10%認為安寧療護能滿足，而與我國國家統計局[9]數據顯示的僅有少部分人獲得安寧療護服務，可見不僅缺少有力度的政策宣傳，更加需要加大宣傳安寧療護相關知識力度。雖然受傳統文化的影響，固有生死觀和孝道觀念已深入人心，但通過新聞媒體、文藝團體以電臺、電視節目、話劇、圖書和網絡等多種形式，開展多層次的安寧療護知識和生死教育，以滲透式教育方式改變大眾的生死觀念。當醫療面臨極限、死亡無法避免時，安寧療護是一種給患者和醫療人員最人性化的選擇，讓臨終患者安詳、舒適、有尊嚴地度過生命的最后時間，讓家屬更快地走出傷痛，割斷依附關系，回歸社會。

3.3 加強人才隊伍培養 安寧療護的開展需要多學科、多方面的專業人員組成完整的服務團隊，需要團隊成員掌握安寧療護的核心知識和專業技能，還需要相互溝通交流和協作能力，為臨終患者提供最好的專業照護，實施優質的安寧療護服務，共同照護患者及家屬。杜冰瑩等[10]對上海市醫務工作者調查問卷結果顯示，僅有27.54%參加過專業培訓，72.46%未參加過專業培訓。這與本調查老年人“希望提供全面性及專業性強的人員服務”一致。由于我國安寧療護覆蓋面窄，專業的醫護人員、社會工作者非常短缺，尤其是護理人員[11]。有研究顯示，新時期護理人力資源短缺是提升安寧療護質量的挑戰[12]。本研究中可以看出，98.10%無宗教信仰，這應與我國國情有關，但宗教師可以為臨終患者提供適當的靈性服務，讓其精神有所寄托[13]。因此，需要加快建立安寧療護項目培訓基地，編撰專業教材規范化、標準化，建立科研制度、安寧療護課題，培養專業的相關人員，鼓勵社會力量參與安寧服務，共同提高安寧療護服務質量，以適應安寧療護的快速發展。

3.4 健全安寧療護服務體系 隨著全國住院安寧、居家安寧、社區安寧及共同照護等多元服務模式的開展，上海市已形成以社區衛生服務中心為重點，機構及居家服務相結合的安寧療護服務網絡，社區腫瘤預防、家庭病床、安寧療護門診和病房四位一體的工作模式和社區家居、機構病房、家庭病床“三床聯動”服務機制，更好地解決多樣化安寧療護服務的全專聯合，解決老年人的后顧之憂。本研究結果顯示，老年人對居家、機構養老方式接受度很高，可見不同形式的養老方式可供不同人群的選擇，同樣，不同形式的安寧療護可以滿足不同老年人的多樣化選擇。在調查問卷中涉及“您覺得居家安寧療護還需要提供哪些服務？”，總結歸納老年人需求為“需要全面性的服務、希望專業性強者參加服務、口腔護理、上門輸液及不清楚”。2020年上海市區規劃基本實現各社區衛生服務中心提供安寧療護服務，滿足需要機構住院的臨終患者的需求。由于地理位置及資源的問題，大規模開設安寧病房會占據本已有限的醫療資源，應充分發揮社區及家庭病床的作用，而居家安寧療護的開展，不僅可以縮短住院時間，減少醫院資源的消耗，還可以為晚期癌癥患者居家護理提供醫療支持和情感安慰。社區照護使患者不僅僅在醫療機構可以獲得安寧療護，在社區和居家均得到持續、不間斷的照護[14]。安寧共同照護可以讓患者在原病房接受原醫療團隊和安寧團隊的共同照顧。Kang等[15]報告1084例74歲被調查者中，26.0%選擇居家離世，13.7%選擇上門善終服務，10.5%選擇臨終關懷機構，超過半數選擇不住院。可見，不同形式安寧療護的發展既可以滿足不同老人多樣化、多層次健康需求，又可以減少國家資源的消耗，提高資源利用率。本研究中發現，79.5%居家老人家庭人均月收入4500元及以下，在上海承擔生活及安寧療護的費用有一定困難，因此，需要完善安寧療護患者的保險制度，建設有中國特色的安寧療護體系。

3.5 提高醫療護理服務滿意度 本研究結果顯示，32.14%居家老人對安寧療護醫生診治一般滿意，0.23%不滿意；17.02%對護理一般滿意。在調查問卷中涉及“您對我們的護理服務有何建議？”，總結歸納老年人建議為“專業性強一點、業務熟練一些、態度要好一點”。可見，安寧療護服務工作還有待提高，可以提供全面性安寧療護服務、專業性強的醫療護理人員，提示未來需要努力的方向，努力為老年人提供適合需求的安寧療護服務，減少醫患矛盾，營造和諧的醫療服務。

2018年底根據國家統計局最新數據，60周歲及以上人口為2.49億，占總人口的17.9%，失能、半失能為4000多萬，是世界上老年人口最多的國家。2019年國家癌癥中心發布2015年全國惡性腫瘤估計新發病例數392.9萬例，平均每天超過1萬人被確診為癌癥，死亡病例約233.8萬例。隨著國家不斷普及與推廣安寧療護知識及政策，加大安寧療護人才隊伍的培養，提高安寧療護服務質量，健全安寧療護體系，多種形式共同開展，為臨終者能安靜和有尊嚴地離世，減輕家庭精神壓力和疾病經濟負擔，避免社會和醫療資源浪費。在政府大力推動醫養結合的大背景下，安寧療護事業的發展勢必迎來新的契機。