握球運動聯合自我管理對肺癌化療PICC置管患者的影響

包永華，朱曉英，陳軼楠，顧云紅

(張家港市第一人民醫院 江蘇張家港215600)

目前，肺癌已成為威脅人類生命安全的常見惡性腫瘤之一[1]。肺癌患者多以化療為主，在小血管輸入這些刺激性藥物，會引起內皮損傷，而采用PICC置管進行藥物輸注，可以保證高滲溶液或刺激性藥物被迅速稀釋和擴散，因此，PICC是化療用藥的主要方式，在肺癌化療患者中應用廣泛[2]。雖然PICC置管化療可以起到改善癥狀的作用，但也易引發置管后血栓、靜脈炎等并發癥，給患者的生活質量造成了嚴重影響[3]。因此，如何采取護理措施預防并發癥，是目前護理研究的重點。握球運動是一種前臂運動的方式，其操作簡單，可有效促進前臂的收縮，加快上肢靜脈血流[4]。此外，患者的自我管理水平是也是置管后并發癥發生率的關鍵因素[5]。本研究對患者采用握球運動聯合自我管理，對肺癌PICC置管患者血管通路和并發癥的影響進行了探討。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月1日～2020年6月30日我院收治的90例肺癌化療PICC置管患者為研究對象。納入標準：①靜脈治療>7 d者；②患者不是過敏體質，對所用的化療藥物不過敏；③患者規律在我院進行化療；④患者均同意參與本次研究。本研究符合《赫爾辛基宣言》。根據住院尾號奇偶的不同分為對照組和觀察組各45例，對照組男31例、女14例，年齡40～79 (58.9±8.4) 歲；觀察組男33例、女12例，年齡41～77 (57.6±9.4) 歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者均采用PICC進行靜脈化療，對照組采用握球運動護理。①為患者發放專業握力球，隨后給患者發放健康宣傳手冊，告知患者握球運動對PICC置管的重要性，并指導患者如何正確采用握力球進行訓練，組織患者觀看視頻和演練，使患者掌握握力球的使用方法。首先讓患者伸展手臂，形成60°左右的夾角，隨后用置管側的手臂握住握力球，主要是要用手掌完全握住握力球，用手指用力握緊使其達到最大限度之后再放松，每天完成3次，500次/d左右。②注意觀察握球后患者患側手臂狀況，明確穿刺點是否存在出血、滲液，手臂是否疼痛和腫脹，并在每天完成訓練后填寫運動日記，每天查房時護理人員要詢問患者每日的握球運動完成狀況及是否出現上述并發癥情況，并查看患者的運動日記，指出患者存在問題并進行糾正。③預防并發癥，由于個體差異不同，血管畸形或變異，導致導管異位，導管頭端不在上腔靜脈；穿刺點出血、滲液、血腫；導管堵塞、脫出或斷裂；感染、機械性靜脈炎、血栓形成。根據不同情況對患者進行健康教育，使其配合導管維護、功能鍛煉，預防并發癥。PICC如果用注射器回抽無回血，推注生理鹽水阻力大；重力滴速減慢。應先排除固定處導管有無扭曲、折疊，如無扭曲、折疊，應拍攝全胸片排除有體內導管異位，如發現導管內有凝固的血液，考慮出現了PICC堵塞，可用5000 U/ml尿激酶負壓溶栓處理。觀察組在握球運動的基礎上采用自我管理護理。①組成肺癌自我管理小組，小組成員為副主任醫師、PICC置管專科護士、主管護師及護士長，由醫生負責制定治療方案，而護理人員負責對患者置管進行維護和指導。責任護士負責對患者進行自我管理教育，在進行護理干預前，需要對小組成員進行培訓，使成員更加理解自我管理的主要內容，掌握核心的自我管理技能，并承擔患者的治療和護理任務。②建立患者的PICC個體化管理小組，在患者入院后要對患者置管自我管理能力進行評估，詳細了解其病情、家庭狀況及個人資料，詳細記錄PICC置管的時間、方式、部位、長度、導管的位置，把患者的聯系方式都記錄在檔案中，保證患者資料的完整。③具體的自我管理教育內容。置管前教育，在置管前通過將患者組織起來，通過小組討論分析、發放宣傳手冊等方式，根據患者受教育程度和理解能力對其進行教育，了解其心理狀況，通過有針對性的指導與患者溝通。在教育過程中指出患者存在的錯誤之處，并幫助其改變觀念，正確看待PICC置管，提高患者對置管的認知，幫助患者認識到自身的錯誤及錯誤的認知帶來的危害性。④培養患者的自我管理能力。由護理人員定期舉辦PPT講解式PICC置管健康教育講座，每次約0.5 h，由PICC專科護士向患者講解置管后的日常護理和功能鍛煉(示范如何正確維護導管)，講解完之后，患者自由提問，并由護理人員耐心解答患者提出的問題，為其提供一個學習的平臺，并指導患者自主練習，護理人員在一旁指出患者不恰當之處并進行糾正。⑤指導患者主動進行患肢運動，每天進行握球運動，同時要避免患側關節過伸和負重，指導患者保持穿刺點周圍皮膚的清潔，在不輸液時可以指導患者用毛巾熱敷穿刺點手臂或用熱水泡手泡腳。⑥對患者進行并發癥的預防護理。出院后，隨訪了解患者PICC置管的維護情況，督促患者進行正確導管的護理，對出現的問題及時解答，幫助患者掌握居家時PICC管的自我管理。

1.3 觀察指標 ①比較兩組置管不同時間腋靜脈的最大流速，通過超聲對兩組腋靜脈的最大流速進行測量。②比較兩組自護能力，采用自我護理能力量表(ESCA)[6]，該量表包括健康理論、自我概念、護理責任感、護理技能4個方面，自護能力越高相應的分數也就越高，總分為172分。根據分數的不同可分為低水平(0～57分)、中水平(58分～115分)和高水平(116分～172分)。③比較置管后兩組患者并發癥發生情況，包括靜脈炎、血栓、導管移位等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0軟件對數據進行處理。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組置管不同時間腋靜脈最大流速比較 見表1。

表1 兩組置管不同時間腋靜脈最大流速比較

2.2 兩組護理后自我管理能力比較 見表2。

表2 兩組護理后自我管理能力比較(例)

2.3 兩組置管后并發癥發生情況比較 見表3。

表3 兩組置管后并發癥發生情況比較(例)

3 討論

隨著環境問題的日益嚴重，目前我國肺癌的患病人數明顯增加，同時肺癌導致的病死率也顯著增高[7]。肺癌的高發人群是老年吸煙患者[8]，但老年患者缺乏對疾病的認知，即使有癥狀也不重視。因此，患者在就診時已經是疾病晚期，化療則成為這類肺癌患者的重要治療手段[9]。我科收治的絕大部分為肺癌術后化療患者，這也與上述內容符合。肺癌可分為非小細胞肺癌和小細胞肺癌，臨床以非小細胞肺癌多見，非小細胞肺癌目前多采用培美曲塞與順鉑聯合治療；小細胞肺癌采用EP方案(VP16與順鉑聯合治療)，但其所帶來的不良反應也較多[7]。

聯合護理有助于保證患者的靜脈流速，避免靜脈血栓形成。置管導致血栓形成的原因有很多，包括患者自身因素和外界因素[10]。本研究主要采用肢體的運動以預防血栓形成，通過規律的握球運動，促進了患者置管側肢體肌肉的收縮，從而增強對患者上肢靜脈的擠壓，促使靜脈血流增加，同時聯合自我管理，加強PICC置管患者自我護理能力。本研究結果顯示，觀察組腋靜脈最大流速快于對照組(P<0.05)。通過擠壓握力球時，擠壓作用于靜脈，隨后松開使血液回流，通過人工做功，將患者的靜脈血流維持在一個較高的水平，使患者的機體得到恢復，也促進了化療產物的代謝，因此，血流速度明顯加快[11]。此外，本研究還規范了患者握球運動時的細節，包括手臂的角度、握球的次數等，同時由護理人員對患者進行示范，組織患者觀看視頻，患者進一步掌握握球運動的細節。

自我管理有助于提升患者的自護能力，通過采用自我管理教育，可以提升肺癌患者的自我護理水平。根據學者研究發現，患者的健康知識和健康信息是可以使患者樹立正確的疾病觀，保持積極的心態，可以為患者建立健康行為打好基礎[12]。而本研究通過小組成員護士采用專業的知識和溝通，在住院期間的教育為患者提供了個體化、專業化的自我管理教育，使其及時了解了如何進行置管的自我管理，幫助患者解決日常問題，針對患者可能出現的問題進行了解答，幫助患者進行了更為細致和專業的指導，糾正了患者的錯誤認知。

隨著人們健康意識的增強，靜脈炎、導管堵塞、導管移位、靜脈血栓等置管并發癥也愈發受到人們的關注[13]，尤其是靜脈血栓形成是PICC置管最嚴重的并發癥之一，一旦栓子脫落，將會對患者的生命安全造成威脅[14]。有研究指出，隨著PICC置管的數量增多，發生靜脈血栓形成的危險性也就更高，如何有效預防PICC相關并發癥是臨床關注的熱點[15]。而組成專業的自我管理小組，根據患者自身的特點采用個性化的自我管理教育，對患者進行全面的PICC置管護理方面知識教育，及時在出院前詳細講解留置PICC管期間可能會出現的并發癥、居家注意事項，指導患者如何進行功能鍛煉，并詳細指導患者對置管部位進行觀察，及時發現存在的問題，避免進展為嚴重的并發癥，使其掌握了較高的自我護理知識和自我護理技能，提升患者自我管理的水平。