基于循證思維的閉環反饋管理模式在預防接受CRRT膿毒血癥患者導管相關性血流感染中的應用

區曉芬，區曉珊，吳慶妮，利素文，王美力

(佛山市高明區人民醫院 廣東佛山528500)

膿毒血癥是一種全身炎癥反應綜合征，其發生原因在于機體感染致病菌后，致病菌釋放毒素進入血液循環，使機體防御系統激活，機體產生各種反應[1]。連續性腎臟替代治療(CRRT)具備操作簡單、對維持患者血流動力學穩定、清除患者體內產生的代謝廢物及炎癥因子的優勢，被應用于膿毒血癥的治療中[2]。雖然每日進行CRRT的有效治療時間越長，對患者的治療穩定性及效果越好，但長期進行CRRT可能會導致中央導管相關性血流感染(CRBSI)發生。循證思維區別于以經驗為主的臨床思維方法，護理人員將目前可獲得的最好的研究依據與自身專業技能及知識相結合，并充分考慮患者實際情況、價值觀與愿望，再對患者實施護理。閉環反饋管理模式指具備自激循環、將開環系統轉變為閉環系統的反饋管理模式，可增強系統內部凝聚力，提升效率及效益[3]。本文旨在探討基于循證思維的閉環反饋管理模式在預防接受CRRT膿毒血癥患者CRBSI中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年1月1日～2020年8月31日我院收治的79例接受CRRT的膿毒血癥患者的臨床資料。納入標準：①符合膿毒血癥診斷標準者；②年齡>18歲者；③臨床資料完整者；④于我院行CRRT者。排除標準：①生命垂危者；②凝血功能障礙者；③存在先天免疫性疾病者；④存在精神病史者；⑤合并惡性腫瘤者；⑥合并嚴重、無法治愈的基礎疾病者；⑦合并心腦血管疾病者。將2019年1月1日～10月31日收治的39例患者作為對照組，將2019年11月1日～2020年8月31日收治的40例患者為研究組。對照組男20例(51.28%)、女19例(48.72%)，年齡(52.65±9.55)歲，疾病類型：原發性膿毒血癥17例(43.59%)，繼發性膿毒血癥22例(56.41%)。研究組男22例(55.00%)、女18例(45.00%)，年齡(51.23±9.68)歲，疾病類型：原發性膿毒血癥19例(47.50%)，繼發性膿毒血癥21例(52.50%)。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2 方法 兩組均進行CRRT，均通過中心靜脈置管建立血液通路，若患者存在出血傾向則應用抗凝劑進行局部或全身抗凝，后期根據患者的病情變化調整肝素用量，若患者存在明顯出血輕或行無肝素透析者，則護理人員應定時以生理鹽水沖洗血濾器。患者插管后為其定期更換敷料，保持局部皮膚清潔、干燥。對照組采取常規管理及護理，包括常規生命體征檢測、日常護理、營養支持、皮膚管理、血管通路護理等。研究組實施基于循證思維的閉環反饋管理模式，具體方法如下。①確認問題：護理過程發生問題后即刻上報，由高資歷護理人員即刻進行現場查看，并給予現場意見反饋。收集本科室護理過程中出現的問題，由護士長對出現的問題進行分類識別，包括因系統不完善導致的問題、可能引起護患糾紛和護理事故的問題、護理過程中的共性問題、違反醫療服務的問題。具體包括穿刺部位出血、導管堵塞、導管脫出、壓力性損傷、針刺傷等。②原因分析：管理人員對確認的問題進行分析，內容包括護理過程是否具備完善的指導文件、護理進行過程是否嚴謹、護理人員是否充足、護理人員培訓是否足夠、護理服務環境是否安全、護理是否滿足患者需求等。根據問題分析，確定發生問題的責任在于責任人或科室。③糾正措施：針對發生的問題查詢相關文獻和資料，制定整改措施，并限定整改期限。④整改結果反饋：護理人員每周在護士長的組織下進行1次反饋會議，會議中針對1周內發生的問題及整改情況進行集中反饋，由護士長進行反饋指導，對整改效果好的護理人員提出表揚。對未達到整改目標的人員，再次進行原因查找，查閱資料進行措施修正，直至達到預期整改目標。

1.3 評價指標 ①比較兩組CRBSI發生情況。CRBSI評估標準[4]如下：a.有明確的中心靜脈導管置管史；b.置管>48 h后出現體溫>38.5 ℃的發熱表現；c.導管尖端及血液培養或成對血培養均培養出同種病菌；d.排除其他部位感染。②比較兩組CRRT相關并發癥發生情況：包括非計劃性拔管、導管堵塞、出血、機械性靜脈炎。③比較兩組出院時護理質量：護理服務質量評價量表是由柯卉等[5]研制的中文版護理服務質量評估量表，兩組均在出院時進行護理質量評估，護理服務質量評價量表涵蓋有形性、可靠性、響應性、保證性、移情性5個維度，共21個條目，每個條目評分分為5個等級，即1(非常不同意)～5分(非常同意)，得分越高，表示患者對護理質量期望和感知越高。④比較兩組治療前后疾病嚴重程度：采用急性生理和慢性健康評分(APACHE-Ⅱ)[6]進行評估，包括急性生理學評分(APS)、年齡、慢性健康狀況評價(CPS)3個部分，總分范圍為0～71分，患者得分越高表示疾病越嚴重。

2 結果

2.1 兩組CRBSI發生情況比較 研究組發生1例CRBSI，發生率為2.50%；對照組發生6例CRBSI，發生率為15.38%。兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組CRRT相關并發癥發生情況比較 見表1。

表1 兩組CRRT相關并發癥發生情況比較

2.3 兩組出院時護理服務質量評分比較 研究組出院時護理服務質量評分為(86.47±12.58)分，對照組出院時護理服務質量評分為(74.65±10.32)分。兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組治療前后APACHE-Ⅱ評分比較 見表2。

表2 兩組治療前后APACHE-Ⅱ評分比較(分，

3 討論

CRRT是一種血液凈化方法，在治療膿毒血癥時從患者體外輸入大量置換液，進而清除患者體內過量釋放的炎癥因子和積蓄的毒素，解除患者體內電解質、酸堿失衡狀態，協助患者重新建立穩態環境[7]。良好的血管通路是進行CRRT的必要條件。CRBSI是進行血液凈化治療的并發癥之一，發生CRBSI后可能導致患者原發疾病的治療受到影響、住院時間延長、病死率上升[8]。閉環反饋管理模式在傳統管理系統上進行改進，注重在循環積累中不斷提高，促進人員超越自我，達到有效糾正不良趨勢、形成良性循環的目的[9]。

本研究結果顯示，研究組CRBSI發生率低于對照組(P<0.05)，說明進行基于循證思維的閉環反饋管理模式對控制CRRT患者CRBSI發生效果更顯著。其原因可能與下列因素相關：①基于循證思維的閉環反饋管理模式對整個護理過程進行控制，一旦發現問題即刻進行上報，解決問題后進行整改，并對整改措施有效性和落實情況進行監控，實現了護理質量的持續改進。②基于循證思維的閉環反饋管理模式針對上報的問題進行閉環反饋，對問題原因深入分析，將發現問題這一重點轉變為改進問題，有助于提高護理管理水平。此前張其霞等[10]研究認為，對CRRT患者護理措施進行改進，有利于患者CRBSI發生率降低，與本研究結果一致。此外，從CRRT相關并發癥的角度來看，兩組CRRT相關并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，其原因可能與本研究觀察時間較短、樣本量較小有關。

本研究結果顯示，研究組出院時護理質量評分高于對照組(P<0.05)，說明進行基于循證思維的閉環反饋管理模式對提升CRRT患者護理質量有一定作用。其原因可能在于：進行基于循證思維的閉環反饋管理模式后，在閉環系統內，被管理人員一旦出現超出偏差的行為，出現問題后就會即刻上報進行糾正，進而形成系統的良性循環[11]；在基于循證思維的閉環反饋管理模式中，進行定期總結反饋及整改措施追蹤，有利于問題再發生率降低，而反饋會議中護士長對表現突出的人員進行表揚，屬于正面激勵，有助于干預人員積極參與護理工作，故護理質量有所提升。王芝等[12]研究證實，閉環反饋管理模式有利于護理質量提升，與本研究結果一致。本研究結果顯示，治療7 d后，研究組疾病嚴重程度低于對照組(P<0.05)，原因可能與進行基于循證思維的閉環反饋管理模式后，護理工作人員的專業素養得到提升，展開的護理工作能滿足患者需求，減少影響患者康復的因素有關。彭曉紅等[13]研究證實，加強對進行CRRT膿毒血癥患者的護理，有利于患者預后改善，與本研究結果一致。

綜上所述，進行基于循證思維的閉環反饋管理模式對預防接受CRRT膿毒血癥患者CRBSI的發生有較為明顯的效果，但對控制CRRT相關并發癥效果不顯著，能有效提升護理質量，對改善患者疾病嚴重程度有一定幫助。