量化食物黏稠度在神經源性吞咽障礙患者中的應用

張秀淋，梁麗娜，黃 濤

(惠州市第三人民醫院 廣東惠州516002)

神經源性吞咽障礙(ND)主要指由神經系統疾病引發的吞咽障礙，多見于腦卒中患者[1]。此外，顱腦外傷、腦癱等也可導致ND的發生。吞咽障礙不僅會對患者攝食、營養吸收等產生嚴重不良影響，部分患者還會因食物誤吸引發肺炎，嚴重者可危及生命[2]。鐘磊等[3]研究發現，食物黏稠度過高可導致咽部食物殘留、吸入性肺炎等發生風險增高，通過改變食物黏稠度可較好地預防上述事件發生。在臨床護理中主要是通過食物黏稠劑調節食物的黏稠度，但既往通常以醫護人員的主觀經驗為主，缺乏客觀的指導數據，難以精確地配制食物黏稠度，從而對患者的進食和營養狀態等造成不良影響。因此，如何采取有效的方法準確評估食物黏稠度是近年來臨床護理研究重點。本研究旨在通過改善食物黏稠度，為ND患者制定安全有效的、個性化的食物類型，觀察一定時間內患者的吞咽功能恢復、營養水平的改善情況，為臨床吞咽障礙的治療提供診療思路，解決臨床問題。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月1日～2020年5月31日本院收治的ND患者100例為研究對象。納入標準：①符合全國腦血管病會議制訂的診斷標準[4]，并經頭顱CT、MRI等影像學檢查確診；②均為首次發病，且患者意識清醒、生命體征平穩；③洼田飲水試驗評分為Ⅱ～Ⅳ級者；④患者知情同意，經醫院醫學倫理委員會批準。排除標準：①合并代謝性疾病、精神類疾病或內分泌疾病者；②因消化道腫瘤等其他原因引起的吞咽障礙者；③合并咽喉病變患者；④合并心肝腎肺嚴重功能不全者；⑤因各種原因中途退出本研究者。根據隨機數字表法將患者分為研究組和對照組各50例。研究組男32例、女18例，年齡35～68(55.83±5.72)歲；腦出血24例，腦梗死12例，腦外傷14例。對照組男29例、女21例，年齡32～69(56.12±5.18)歲；腦出血22例，腦梗死13例，腦外傷15例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組均接受常規護理，具體內容如下。①飲食指導：囑患者飲食宜低糖、低脂、低鹽、高蛋白、易消化的清淡食物，如碎肉粥等布丁狀食物、豆花等蛋羹狀食物、蔬菜汁等糖漿狀食物、牛奶等流質狀食物等。②進食體位：指導患者以坐位或半坐臥位為主，偏癱患者可適當墊高頭部，進食后15 min內避免躺下，30 min內避免翻身等操作。鼓勵患者自主進食，進食量以正常人一般為宜。③進食方法：喂食時，食物需要送進患者舌中間部位，囑患者細嚼慢咽，在確認完全吞咽后再繼續喂食，期間應給予患者充足的喂食、休息時間。④吞咽功能障礙訓練：口、顏面功能訓練以鼓腮、伸舌、咀嚼等主動或者被動訓練為主；對吞咽反射遲鈍患者給予咽部冷刺激，如采用冰凍的沾水棉棒輕輕按摩患者峽部、咽部和舌部等，然后囑患者進行空咽動作；此外，可給予患者門德爾松吞咽法訓練。上述訓練1次/d，每次30 min。對照組采取管飼的方法進行營養干預。研究組采用增稠劑對食物的黏稠度進行不同程度的量化，幫助患者制定個性化飲食計劃。選取經驗豐富的康復科醫生1名(擔任指導)和責任護士6名組成干預小組，由護士長對小組成員進行吞咽障礙評估、量化食物黏稠度相關知識培訓，并進行考核，考核通過者方可參與干預。患者入院后24 h內由責任護士對患者進行吞咽障礙篩查極其障礙程度進行評估，并結合患者具體病情制訂干預計劃。量化食物黏稠度：在100 ml液體食物中加入適當比例的奧特順咽增稠劑調配成稀薄液體樣、蜂蜜樣、布丁狀飲食，黏稠度采用黏度計進行測量校準，將黏度杯浸入裝有液體飲食的容器中，當杯體達到熱平衡后，提起杯體并使其上端離開液面計，此時出現第一個斷點的流出時間即為黏度值，測量3次取平均值。食物黏稠度的數值以相關參考文獻為準。進食方法：先以2 ml蜂蜜樣飲食為主，然后5 ml、10 ml逐漸遞增，觀察患者吞咽情況，確保患者吞咽安全后，再進行稀薄液體、布丁狀飲食，方法同前者。干預期間，責任護士應嚴格觀察并記錄患者每日進食情況，并給予反饋。

1.3 觀察指標 ①營養狀況：于干預前后抽取患者空腹靜脈血，采用全自動生化分析儀檢測其血紅蛋白(Hb)、血清總蛋白(TP)及血清白蛋白(ALB)水平。②誤吸發生情況：統計兩組干預過程中嗆咳、發音異常、發紺、窒息的發生情況。③吞咽功能：采用洼田飲水試驗分級標準[5]進行評估，根據患者嗆咳和吞咽情況分為5級。級別越高表示患者吞咽功能障礙越嚴重。④生活質量：于干預前后采用吞咽生存質量問卷(SWAL-QOL)[6]進行評估，該問卷由吞咽負擔、進食時間、飲食恐懼等11個維度、44個條目組成，評分方式為Likert 5級評分法，總分為44～220分，分值越高表示患者生活質量越好。該問卷各維度內部一致性均在0.7以上，重測信度為0.62～0.93，具有較好的信效度。

2 結果

2.1 兩組干預前后營養狀況比較 見表1。

表1 兩組干預前后營養狀況比較

2.2 兩組吞咽功能比較 見表2。

表2 兩組吞咽功能比較(例)

2.3 兩組誤吸發生情況比較 見表3。

表3 兩組誤吸發生情況比較(例)

2.4 兩組干預前后SWAL-QOL評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后SWAL-QOL評分比較(分，

3 討論

吞咽功能障礙是神經系統常見的并發癥，會損害患者基本的進食功能，導致患者在進食或飲水時出現誤吸、嗆咳等，增加患者發生吸入性肺炎、營養不良等嚴重并發癥風險，從而延長患者住院時間，增加患者經濟負擔，嚴重者甚至還會增加患者致死率和致殘率[7]。既往采用鼻飼管等方法進行干預，但對輕度吞咽障礙患者不是必要的，且會增加患者治療痛苦，從而對進食產生排斥、恐懼等負性情緒。臨床實踐表明，ND患者進食流質食物相比固體食物更加困難，但食物增稠劑的使用為患者口服進食提供了更多的可能性[8]。楊誠等[9]將食物增稠劑用于吞咽障礙患者，發現可促進患者吞咽功能的恢復，降低肺炎發生率。但在實際護理中，食物增稠劑的應用通常以護理人員主觀經驗判斷，導致實際的食物黏稠度不夠準確，護理效果不夠理想。

量化食物黏稠度是近年來臨床護理提出的新概念，以洼田飲水試驗為初篩基礎，結合患者具體的吞咽情況，通過增稠劑調節食物黏稠度，對患者進行個體化的飲食干預。液體類食物進食速度較快，ND患者會厭軟骨關閉氣道能力較弱，導致其與快速流入的液體相沖突，從而容易發生誤吸等不良事件。既往研究表明，流質飲食是吞咽障礙患者誤吸事件的高危因素，通過增加食物黏稠度可在一定上預防誤吸[10]。本研究結果顯示，研究組嗆咳、發音異常發生率低于對照組(P<0.05)，提示量化食物黏稠度可有效降低誤吸發生率。分析其原因，通過洼田飲水試驗可準確評估患者吞咽功能障礙，并計算出與之相應的、精確的食物黏稠度，結果更具有客觀性、針對性，從而有利于提高患者進食安全性。此外，進食時通過將黏稠度從低到高、食物由少至多、逐漸遞增的形式指導患者進食，可確保食物性狀的合理選擇調配，促使患者以安全的進食量、進食速度攝入安全性狀的食物，降低誤吸發生率[11]。翟蘊鳳[12]研究顯示，該方法可較好地改善腦卒中吞咽障礙患者營養指標水平。本研究結果顯示，干預后研究組Hb、TP及ALB高于對照組(P<0.05，P<0.01)，與上述研究結果相一致，進一步證實量化食物黏稠度可改善ND患者營養狀態。分析其原因，一方面，量化食物黏稠度可通過客觀的計算為患者提供精確的攝入食物黏稠度，防止醫護人員主觀因素導致的黏稠度過高現象，從而改善患者營養狀況[13]；另一方面，該方法可提高患者進食安全性，減少患者對于進食的不良情緒，從而提高患者對于安全進食的掌握度和執行度，確保每日順利進食，及時補充營養。但給予患者不同黏稠度食物是否能滿足患者機體所需營養要求，還有待于進一步研究。此外，本研究結果顯示，干預后研究組吞咽功能和SWAL-QOL評分均優于對照組(P<0.05，P<0.01)，提示量化食物黏稠度可改善患者吞咽功能，提高生活質量，推測該結果的產生與患者進食安全性的提高和營養狀態的改善密切相關。

綜上所述，量化食物黏稠度應用于ND患者中，有利于為患者提供更加客觀、針對性更強的飲食指導，從而有效改善患者營養狀態、吞咽功能，減少誤吸事件，提高其生活質量。