低值醫(yī)用耗材費用管理與控制研究

陜西省公共資源交易中心 （陜西 西安 710061）

內(nèi)容提要：從流通模式、采購方式、醫(yī)保支付方式、臨床使用四個方面介紹了低值醫(yī)用耗材管控現(xiàn)狀，分析了存在的主要問題，提出了降低物流成本、優(yōu)化配送方式；集中采購和分散采購并行；加快推進醫(yī)保統(tǒng)一編碼落地實施，DRG支付方式改革；醫(yī)療機構(gòu)管控等建議措施，對于規(guī)范低值醫(yī)用耗材的采購、使用及其成本費用的管理，平衡醫(yī)保費用等具有促進作用。

近幾年，備受關(guān)注的人口老齡化、人類疾病譜變化、醫(yī)療技術(shù)提升的問題讓中國醫(yī)療費用支出呈高速增長趨勢，這無疑加重了政府、社會和個人的經(jīng)濟負擔。實際上，業(yè)界對高值醫(yī)用耗材的費用控制和采購管理研究較多，對低值醫(yī)用耗材價格管控缺乏系統(tǒng)化的分析研究。本文以醫(yī)院使用量大，單品金額少，但總金額仍占醫(yī)療耗材總費用高比例的低值醫(yī)用耗材為對象，對其管理進行梳理，以提供借鑒。

1.低值醫(yī)用耗材概念發(fā)展

低值耗材是醫(yī)療服務(wù)中可實現(xiàn)某一功能、用作某一用途的一次性衛(wèi)生材料，包括一次性注射器、輸液（血）器、引流袋（管）、留置針、無菌手套、手術(shù)縫線（針）、手術(shù)刀片等，是日常醫(yī)療和護理工作的物質(zhì)基礎(chǔ)。其生產(chǎn)門檻低、品牌多、市場競爭激烈、醫(yī)院選擇性強、可替換性高，即對其日常管理也不受重視。但不斷深入的新醫(yī)改使低值耗材對醫(yī)療成本也有了影響。目前，國內(nèi)對醫(yī)用耗材的管理尚未有完整科學的管理辦法，對低值耗材管理的研究僅針對低值耗材使用的某一環(huán)節(jié)，如低值耗材信息系統(tǒng)研究、低值耗材質(zhì)量研究及低值耗材分類研究等。

2.管理現(xiàn)狀和存在的主要問題

2.1 流通管理

一般生產(chǎn)企業(yè)不會和醫(yī)療機構(gòu)建立直接的銷售關(guān)系，而是通過經(jīng)銷商銷售到醫(yī)療機構(gòu)，所以低值耗材從出廠到銷售使用，經(jīng)銷商是必需環(huán)節(jié)。國內(nèi)低值醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量多、產(chǎn)品種類簡單、規(guī)模小，分銷商也是一些小經(jīng)銷商。政府在管理上也是主要由市場調(diào)節(jié)，企業(yè)只要合法經(jīng)營就行。但新醫(yī)改后，針對這個環(huán)節(jié)就有了購銷“兩票制”和遴選醫(yī)院耗材配送商的政策。

購銷“兩票制”。自2016年推行后，陜西、青海、安徽、遼寧等也相繼推行醫(yī)用耗材購銷“兩票制”；直至2018年3月，國務(wù)院醫(yī)改辦也將其列入新醫(yī)改重點工作[1]。

遴選醫(yī)院醫(yī)用耗材配送商。為規(guī)范流通環(huán)節(jié)，保證配送及時性，福建、廣西、湖南、安徽等16個省份對公立醫(yī)院耗材配送商進行遴選，要求耗材配送商具有一定配送資質(zhì)和能力。

2.2 采購方式管理

目前集中采購導致招采分離，其原因在于主體形式上是各省采購中心或公共資源交易中心，但實際采購主體是醫(yī)療機構(gòu)，這樣難以真正實現(xiàn)帶量采購、量價掛鉤[2]。目前，帶量采購有兩個前提：一是獨家或少數(shù)中標；二是在某段時間內(nèi)約定至少使用量，在國家和省級層面也極難實現(xiàn)，因為企業(yè)擔心帶量采購的價格被采集并在全國公開，此外，醫(yī)用耗材名稱、規(guī)格型號混亂不統(tǒng)一等，也造成使用量不便于統(tǒng)計；而且耗、價、保等還是各自為政，沒有聯(lián)動起來[3,4]。如招標目錄與報銷目錄沒有銜接，醫(yī)保支付標準及相關(guān)配套政策不完善，醫(yī)療機構(gòu)議價缺乏能動性等；各省采購平臺和各醫(yī)院耗材采購系統(tǒng)等信息化建設(shè)也相對滯后，無法滿足新發(fā)展需求。醫(yī)用耗材集中采購只有與醫(yī)保支付方式改革、電子結(jié)算（及時回款）等有機結(jié)合起來，才能最大程度發(fā)揮規(guī)范采購及使用行為、降低虛高價格的效能。

2.3 醫(yī)保支付管理

社會醫(yī)療保險是國家和社會根據(jù)一定法律法規(guī)，為向保障范圍內(nèi)的勞動者提供基本醫(yī)療需求而建立的社會保險制度。廣泛覆蓋城鎮(zhèn)所有單位和職工，不同性質(zhì)單位的職工都能享有基本醫(yī)療保險的權(quán)利。目前多數(shù)地區(qū)對醫(yī)用耗材采用排除法進行支付，上海、浙江、安徽等省份采用準入法制定報銷項目。隨著醫(yī)保支付方式的改革，一些省市在按病種或DRG付費改革中，將多數(shù)低值醫(yī)用耗材納入了打包支付范圍[5]。部分省份仍是實行1999年的《國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍》規(guī)定的醫(yī)保支付項目，難以滿足臨床需要。

低值醫(yī)用耗材，按陜西省現(xiàn)行醫(yī)保支付政策劃分為兩類：一是獨立于診療項目外可單獨收費醫(yī)用耗材，例如特殊輔料、留置針等。二是囊括在醫(yī)療服務(wù)項目打包收費內(nèi)，不單獨計費。對于不單獨計費的低值醫(yī)用耗材，醫(yī)保支付標準按項目核定耗材成本，醫(yī)療機構(gòu)做為成本控制方降價動力明顯[6]。對于可單獨收費的低值醫(yī)用耗材，按照物價部門核定的支付標準單獨收取費用。

2.4 臨床使用管理

由于低值醫(yī)用耗材價格低、種類多，一般只有醫(yī)院層面進行一級庫管理，各科室未進行二級庫再管理，也沒有專人責任制，耗材的配用、使用監(jiān)管流程也不受控制，以領(lǐng)代支，數(shù)量沒有限制，造成亂用超用，資源嚴重浪費。

3.政策建議

3.1 流通管理

降低物流成本，優(yōu)化配送方式。隨著醫(yī)用耗材在醫(yī)療服務(wù)中占據(jù)著越來越重要的地位，低值醫(yī)用耗材的需求量也大大提升。目前光運輸費用都占很大一部分，因此對醫(yī)用耗材的配送成本必須進行優(yōu)化管理，以提高社會效益和經(jīng)濟效益。另外，在一些突發(fā)衛(wèi)生事件下，如SARS、甲流、地震等，醫(yī)院每天都急需大量的低值醫(yī)用耗材，這些耗材怎樣管理安全有效，怎樣實現(xiàn)高效配送，直接關(guān)系患者的生命安全和疫情控制。而且這些耗材的存放也導致醫(yī)院投入的資金成本、倉儲成本、管理成本等各項費用增加。如何有效解決這些問題，就需要在生產(chǎn)企業(yè)與醫(yī)院之間，建立一個區(qū)域智能化醫(yī)用耗材物流配送信息平臺，通過互聯(lián)網(wǎng)將企業(yè)和醫(yī)院以標準的電子數(shù)據(jù)格式互相進行交換傳輸，降低整個平臺營運體系的數(shù)據(jù)流通時間并消除空間障礙，從而密切企業(yè)和醫(yī)院的溝通聯(lián)系。這樣就不需要庫房存貨，實現(xiàn)零庫存，使低值醫(yī)用耗材在流通過程中就降低使用過程中的安全風險，也降低了醫(yī)院的經(jīng)營成本，減少醫(yī)療費用，實現(xiàn)安全化、低成本化。

3.2 采購方式管理

以前，由于低值醫(yī)療耗材采購方式不統(tǒng)一，信息不透明，價格虛高、供應商遴選方式不合理，不正當競爭等，開始逐步實施帶量采購、兩票制、零加成等低值醫(yī)用耗材醫(yī)改措施。集中采購開始統(tǒng)一組織，吸引各地廠家競價，降低成本，壓低價格，遴選質(zhì)優(yōu)價廉的產(chǎn)品[7]。這樣大大節(jié)省了各醫(yī)療機構(gòu)分散采購過程中人力、物力、財力的消耗。而且集中采購全程接受監(jiān)督，公開透明，通過集中采購與配送，形成良性競爭，提升產(chǎn)品質(zhì)量安全性[8]。建議流通領(lǐng)域改革+集中采購+支付方式改革+電子結(jié)算多管齊下綜合施策并加強流通、采購及使用全流程管理，實現(xiàn)各系統(tǒng)間的互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)共享。

3.3 醫(yī)保支付管理

2017年初，陜西省出臺了《關(guān)于城市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整后醫(yī)療保險支付有關(guān)問題的通知》（陜?nèi)松绾痆2017]145號），積極推進醫(yī)保支付制度改革，全面推行按病種付費、總額預付為主的復合型付費方式，逐步減少按項目付費。而在低值醫(yī)用耗材醫(yī)保支付方面，進展較為緩慢，一是現(xiàn)行低值醫(yī)用耗材注冊批件中規(guī)格型號多，甚至同一個批件下有幾萬個品規(guī)，難以有效管理。二是例如留置針、敷料尚未列入到打包收費的名錄中，一直為單獨計費。導致耗材市場比較混亂，資源嚴重浪費，支出也未能有效降低。

建議：①制定統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼，實現(xiàn)一品一碼，這樣政府可以方便管理，也為企業(yè)提供便捷，減輕負擔[9]。②將單獨收費轉(zhuǎn)為打包收費，將低值醫(yī)用耗材內(nèi)化成醫(yī)院的運營成本，實現(xiàn)收付費的閉環(huán)。打包收費即按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Group）收付費改革，簡稱DRG付費改革。與傳統(tǒng)按項目收費不同，DRG不再按照每一個項目收費，而是按組收費。目前，總額打包使濫用耗材都變成了醫(yī)院成本，而非醫(yī)院利潤。而打包收費可以使患者清楚各項費用標準，由此可督促醫(yī)院選擇質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)用耗材。在醫(yī)保費用總額可控的同時，患者自付部分也減少了，減輕了經(jīng)濟負擔[10]。

3.4 臨床使用管理

3.4.1 醫(yī)院使用管理方面

加強低值醫(yī)用耗材采購成本控制：醫(yī)院應該根據(jù)實際開展的業(yè)務(wù)情況，按月編制動態(tài)可調(diào)的采購計劃。一方面，醫(yī)院需要重點關(guān)注低值醫(yī)用耗材緊缺與積壓的雙重矛盾，根據(jù)歷史使用量以及季節(jié)性病例規(guī)律掌握供求信息，實時了解市場動態(tài)，把握采購儲備低值醫(yī)用耗材的時間節(jié)點，避免盲目性和超額現(xiàn)象。另一方面，堅持按現(xiàn)有供貨渠道購買低值醫(yī)用耗材，保證購買鏈條的可控性。同時醫(yī)院財務(wù)部門對于各科室的采購合同、采購發(fā)票等數(shù)據(jù)信息進行審計核查，發(fā)揮監(jiān)督把控作用。

加強低值醫(yī)用耗材庫存成本控制：低值醫(yī)用耗材不同于高值醫(yī)用耗材反向物流的特點，通用耗材不區(qū)分科室，一般都需要備貨庫存。備貨庫存某種程度上會占用一部分醫(yī)院流動資金，造成醫(yī)院資金的消耗，同時增加了相關(guān)的機會成本、儲備成本及相應的管理費用。因此，醫(yī)院應在平衡資金占用與低值醫(yī)用耗材備貨庫存數(shù)量的關(guān)系做出平衡和調(diào)整，做到在保證供應的前提下，使資金達到最大合理化，比較常用的控制方法有金額控制法、品種數(shù)量控制法等。

3.4.2 加強低值醫(yī)用耗材醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部采購管控

加強采購前可行性審計：醫(yī)院各科室在制定采購計劃時，一般是負責人員根據(jù)本科室歷史使用情況預估未來使用數(shù)量，同時考慮到不可控因素，避免出現(xiàn)庫存不足的情況，一般會放大比例。采購部門在匯總各科室的采購計劃時對于通用物資也會合并數(shù)量統(tǒng)一購買，從而會形成一定的庫存積壓，占有醫(yī)院流動資金。因此需要加強醫(yī)院內(nèi)部控制，使采購明細合理化、精準化。以下幾點需重點關(guān)注：首先醫(yī)院各科室的采購計劃，是否對每條采購明細進行必要性的說明，審批和論證手續(xù)是否完備。其次，各項采購明細是否納入醫(yī)保支付體系，結(jié)算收費是否有相應標準。最后需對各科室單獨使用的低值醫(yī)用耗材做好臺賬，防止發(fā)生交叉濫用。

加強采購流程的審計：醫(yī)院為了能降低采購成本，采購途徑較為紛雜，線上線下同步進行，市場的競爭容易造成低質(zhì)低價的情況，這樣醫(yī)療質(zhì)量就會造成極大的影響。因此對低值醫(yī)用耗材采購流程需進行合規(guī)性審核，并重視以下幾點內(nèi)容：首先，加強對采購部門經(jīng)辦人員的監(jiān)督，保證整個過程符合規(guī)定。同時，加強對相關(guān)企業(yè)資質(zhì)審核，保證其符合國家相關(guān)要求，沒有不良記錄。最后，在對低值醫(yī)用耗材產(chǎn)品進行綜合評價時，還需全面考慮產(chǎn)品的質(zhì)量因素、市場占有率、適用性等，不能只追求價格低廉。

4.小結(jié)

本研究對于完善低值醫(yī)用耗材采購方案，控制醫(yī)療費用的不合理增長，提高醫(yī)療資源的配置效率，更優(yōu)服務(wù)，公平可負擔，對實現(xiàn)社會總體節(jié)約等方面具有促進作用。