不同床頭高度預防呼吸機相關性肺炎的臨床研究＊

文/陸艷芳，陸柳雪，謝素青

呼吸機相關性肺炎（VAP）是機械通氣患者治療中最常見、最嚴重的并發癥，其發生率可達10%-40%[1]。美國胸科協會將VAP定義為“發生于機械通氣開始48h以后的醫院獲得性肺炎的特殊類型”。患者體位是影響VAP發病率的重要因素之一。研究表明[2]，將機械通氣患者的床頭抬高至30-45°可有效降低VAP的發生率，但個別學者有不同的觀點，因此，不同床頭角度對VAP發病率的影響仍有待進一步研究。本研究比較不同床頭角度對VAP發病的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為重癥監護病房（ICU）機械通氣患者180例。將180例患者隨機分為對照組、試驗1組、試驗2組。對照組60例；男38例，女22例；年齡18-59（41.87±8.96）歲；試驗1組60例；男36例，女24例；年齡18-59（40.72±9.62）歲；試驗2組60例；男35例，女25例；年齡18-59（42.03±8.43）歲。3組性別、年齡比較，差異無統計學意義。

1.2 方法

3組患者均按照按危重患者預防VAP常規護理，并按右側臥、平臥、左側臥每2小時變換體位一次，變換體位時注意觀察皮膚情況，做好記錄。對照組床頭角度在10°-20°范圍；試驗1組抬高床頭至30°-35°；試驗2組抬高床頭至40°-45°。護理人員翻身時監測、調整床頭抬高角度，以保持所要求角度。研究以拔管、轉科、死亡為終止目標。

1.3 評價指標

（1）VAP發生率。（2）評價患者的舒適度。患者舒適度的評價采用視覺模擬評價方法。選擇刻有0-10數字的標尺向患者解釋，0表示舒適，1-4表示輕度不舒適，5-7表示中度不舒適，8-10表示重度不舒適。（3）機械通氣期間壓瘡發生率。每2h翻身1次，檢查皮膚并做好記錄，如發現皮膚有異常或破潰，則按壓瘡定義判斷是否為壓瘡，如確定是壓瘡，判斷其分期（即Ⅰ-Ⅳ期）[3]；壓瘡數量以個數統計。

1.4 統計學方法

用SPSS22.0軟件對數據進行分析。計數資料用x2檢驗，等級資料組間比較用秩和檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 VAP發生率比較

對照組發生VAP17例，發生率為28.33%；試驗1組發生8例，發生率為13.33%；試驗2組7例，發生率為11.67%；3組間比較x2=6.917，P=0.032，差異有統計學意義；進一步兩兩比較，試驗1組、試驗2組的VAP發生率遠低于對照組，x2分別=4.093、5.208，P＜0.05，而試驗1組與試驗2組差異不大，x2=0.076，P=0.783，差異無統計學意義。

2.2 3組舒適度比較

3組間患者舒適度的比較差異有統計學意義（P=0.004）；進一步兩兩比較，對照組與試驗1組的舒適度明顯優于試驗2組（P均＜0.05），而對照組與試驗1組差異無顯著性（P＞0.05）。見表1、表2。

表1 3組患者舒適度比較

表2 3組舒適度兩兩比較的秩和檢驗

2.3 壓瘡發生率比較

對照組無壓瘡發生；試驗1組發生壓瘡2例（2個），發生率為3.33%；試驗2組發生壓瘡8例（8個），發生率為13.33%，3組比較x2=11.012，P=0.004，差異有統計學意義；進一步兩兩比較，對照組、試驗1組的壓瘡發生率遠低于試驗2組，x2分別=6.585、3.927，P＜0.05，而對照組與試驗1組差異不大，x2=0.509，P=0.476，差異無統計學意義。

3 討論

（1）30°-35°與40°-45°床頭高度均能有效預防機械通氣患者VAP的發生。從本研究結果看出，30°-35°組與40°-45°組VAP的發生明顯低于對照組，表明抬高床頭高度能有效預防機械通氣患者VAP的發生。機械通氣時，引起VAP因素很多，感染的口腔分泌物和胃內容物誤吸是被認為VAP病因學中的主要原因。持續平臥位被證實[4]是誤吸和胃內細菌逆向定植的潛在高危因素。械通氣患者最合適的營養補充途徑是胃腸道營養，但因留置胃管且取仰臥位時，食管下方的括約肌功能會逐漸減退，其胃內容物極易出現反流現象，致使胃中的細菌順著管壁或伴隨反流物移至咽部并進入下呼吸道，導致感染的發生。因此，預防胃內容物的反流和誤吸，是防止VAP的重要環節。當患者床頭抬高至30°-45°時能有效減輕胃內容物的反流，可以有效預防呼吸機相關肺炎的發生。中華醫學會重癥醫學分會制定的VAP診斷、預防和治療指南2013)中推薦[5]：機械通氣患者應抬高床頭30°-45°，作為預防VAP發生的方法。

（2）30°-35°床頭高度可降低機械通氣患者壓瘡發生率。導致壓瘡發生的力學因素有：壓力、摩擦力和剪切力。剪切力是施加予相鄰物體的表面，引起相反方向進行性平行滑動的力量。剪切力作用于人體皮膚深層，對組織的損傷較大。當患者床頭高度大于40°時，易使身體下滑，身體下滑所產生的剪切力對組織的損傷具有很大的危害，易產生壓瘡。壓瘡預防指南中指出將床頭維持在病情允許的最低角度以減少剪切力。本研究結果說明床頭高度為30°-35°時，能相對減少了剪切力，降低壓瘡的發生率。

（3）30°-35°床頭高度可增加患者的舒適度。關注患者感受是當今優質護理工作重點。在病情許可的條件下，盡可能增加患者的舒適度，以體現“以人為本、以病人為中心”護理服務宗旨。清醒患者持續床頭過高可影響睡眠[6]。在臨床護理工作中，當床頭高于40°時，常有患者感覺腰部不舒服而要求護士把降低床頭，從研究結果看出，床頭高度10°-20°與30°-35°患者的舒適度增加。

綜上所述，機械通氣患者床頭高度為30°-35°時，不僅能有效預防VAP的發生，增加患者的舒適感，還能降低患者發生壓瘡的風險，與床頭抬高40°-45°相比，更適合于機械通氣患者的康復需要，值得進一步推廣應用。