公立綜合醫院傳染病防治能力現狀及策略研究

■ 王 玲 徐 蓉 李正蓮 章曉云 李桐楊 彭威軍

傳染病具有傳染性、流行性、地方性特點[1]，是當今社會中的重大公共衛生問題之一，不僅威脅著人類的生命和健康，而且嚴重影響人類文明的進程，已不能夠單純看作是社會公共衛生方面的問題[2-3]。綜合醫院是傳染病預防、報告、治療以及控制的重要醫療機構，發生醫院感染的幾率相對較高，且隨著人口老齡化和疾病譜的變化，醫院易感人群亦明顯增加。預防和控制醫院感染的發生顯得尤為重要和必要，需要不斷完善和加強傳染病防治管理工作[4-5]。《“十四五”規劃和2035年遠景目標綱要》中明確指出，要構建強大的公共衛生體系，必須落實醫療機構公共衛生責任，為人民提供全方位全生命周期的健康服務。從近些年暴發的傳染病事件的應對和處置中，不難看出綜合醫院在傳染病管理方面還需要不斷加強和優化。綜合醫院作為我國公共衛生防御系統的重要組成部分[6]，建立健全傳染病的防治管理體系和應急管理工作機制是新時期的重點任務之一。

1 綜合醫院在傳染病防治工作中的作用及意義

根據國家衛生健康委員會和中國衛生健康統計年鑒公開數據顯示，截至2018年底，我國傳染病專科醫院不足200家，而我國法定傳染病的發病例數呈現持續增長態勢[7]，在面對突發傳染病事件時，傳染病醫院的救治壓力相當大，綜合醫院作為公共衛生防疫體系的重要組成部分，其傳染病防控、救護能力顯得尤為重要。

1.1 綜合醫院是傳染病防控和救護的重要關卡

目前在國內，患者治病就醫會首選綜合醫院，因此，疾病的診療環節會涉及醫院所有相關科室。綜合醫院也會成為部分傳染病患者的首診醫院，如非典型肺炎、甲型流感及新冠肺炎的首例病例報告均來自綜合醫院。所以，綜合醫院是傳染病早診斷、早報告、早治療、控播散的首要關卡，必定始終處于傳染病防控和救護的第一線[8]，且應切實履行傳染病的發現、診斷、報告、治療、轉診等工作職責。

1.2 綜合醫院承擔著突發傳染病疫情救治的重要責任

我國綜合醫院是為人們提供醫療服務的主體，當傳染病疫情突發時，傳染病醫院不堪重負，傳染病患者的救治工作需要綜合醫院大力的后備支持。如在新冠肺炎疫情的救治中，綜合醫院發揮了功不可沒的作用，不僅提供了超過80%的救治床位[9]，而且緊急調配醫護人員馳援疫區，全力承擔著疑難危重患者的救治工作，并為疾病的診治和疫情防控提供了寶貴經驗。

2 我國綜合醫院傳染病管理現狀及問題

2.1 從管理體系上看，仍缺乏科學、完整的傳染病管理模式

當前，我國綜合醫院傳染病管理模式可以概括為相關法律引導下的制度化管理模式，具體到各醫院則表現為多層次的層級管理模式[10]。大多數二級以上綜合醫院按照衛生行政部門要求設置了感染性疾病科，也有部分醫院還專門設置了傳染病管理機構，但每家醫院傳染病管理機構的設置和運行情況參差不齊，部分醫院職能部門的設置和職能分工不明確，雖有應急預案，但缺乏可操作性，使傳染病的管理也處于被動應付狀態[3，11-13]。目前，我國仍未建立新發重大傳染病相關的法律法規，亦缺乏完整的醫院應急管理體系和完善的傳染病管理監督體系[10，14]。有研究指出[15]，多數醫院傳染病防控機構不完善，內控松弛，已制定的傳染病管理制度并未能上行下效。

2.2 從制度建設上看，傳染病管理方針政策實施不到位

近年來，國內大多綜合醫院已逐步建立了傳染病相關的管理制度，并對醫護人員的管理工作進行了嚴格的規定[1]，但各項制度的落實情況仍不樂觀。部分醫院仍存在未按要求成立相關的部門及制定相關制度等問題，僅簡單、被動地應付上級衛生行政部門的檢查[13]。有些已制定的傳染病管理制度比較空泛，缺乏結合自身醫院條件的切實可行制度，責任劃分不明確[12]，且缺乏統一、科學的傳染病防控質量管理考核評價標準和獎懲機制[3，13]，使制度的執行沒有得到重視，存在有章不依的現象。部分綜合醫院預檢分診制度和傳染病報告制度未落到實處，仍存在傳染病誤報、漏報等問題[11，16-17]，嚴重影響了傳染病管理的整體質量。同時，傳染病突發事件的應急預案和預警機制不完善，應急機制有待加強，實施方案缺乏科學性、循證性和可操作性，應急演練不足，且未將常態管理與應急響應結合起來[3，12，14]。

2.3 從硬件設施上看，基礎設施和物資儲備應急轉換難

在醫院的建設標準和布局上，部分綜合醫院并未完全符合傳染病防治的要求[18]。具體表現在以下幾個方面：①部分感染性疾病科未按照國家規定的要求設置，普通病區未規范設置“三區兩通道”，隔離病房和負壓病房均嚴重不足[9，12，19-20]。②預檢分診和發熱門診等設置欠規范，存在交叉混亂使用的情況，未能充分發揮傳染病防控的哨點作用[11，21]。③部分基礎設施建設未考慮突發傳染病疫情等時的使用，如供氧系統的戰時使用出現供需矛盾[9]。④有些綜合醫院清潔洗手標志和感應式裝置缺乏[9]，醫護人員未能養成標準預防和消毒隔離的常態意識。⑤傳染病病原學檢測能力有待提高，大多數綜合醫院需依賴疾控中心，嚴重影響傳染病的防控效率[3]。⑥傳染病疫情管理系統等信息網絡技術支持未引起足夠重視，缺乏協調聯動的應急信息系統，監測和預警系統僅依賴于臨床醫生上報病例的被動監測，信息采集欠規范，嚴重影響傳染病病例報告的質量和效率[14]。由于部分醫院對傳染病的認識欠缺，加之傳染病管理的經費保障不足[10，20]，不僅存在隔離設施的不完備，在防護物資和消毒用品等應急物資的儲備方面嚴重不足，且缺乏儲備場所和快速調配機制[14]，容易在突發公共衛生事件應對時出現應急準備能力不足、倉促應對的危險局面。

2.4 從隊伍建設上看，傳染病防控專業人才和應急能力欠缺

感染性疾病科作為獨立的二級學科，在部分綜合醫院的學科定位及專業人員培養方向不明確[3]，人才隊伍建設不穩定。部分綜合醫院缺乏傳染病疫情防控管理專業人才，現有醫護人員對新發傳染病防護認知嚴重不足，職業防護意識及消毒隔離意識缺乏[11，20]。當傳染病疫情突發時，感染科、呼吸科及危重癥等學科醫護人員短缺現象嚴重，應急醫療隊伍組成不固定，水平參差不齊，應急醫療服務水平低[9，14]，不足以應對患者激增的情況，急危重癥患者診療與救治能力凸顯薄弱，且醫院組織的傳染病相關培訓多以理論為主，技能考核明顯不足，涉及傳染病防控、公共衛生管理等方面的內容不多[9]。也有研究指出，參與醫院傳染病管理的醫護人員的標準預防和疾病防控意識欠缺，手衛生和無菌操作原則落實較差[16-17]。

2.5 從服務對象上看，綜合醫院就診人群和疾病譜復雜多樣

綜合醫院就診的病人和收治的病種繁多，其就診人群、自身疾病呈現復雜多樣化。傳染病隱匿性較強，且流動性較大，動態追蹤和管理較為困難[6，11]。多數患者在得病早期不能自行確認和區分疾病的傳染性和危害性，一般會首選綜合醫院就診，而醫院進行疾病確診也需要一定的時間。潛伏期已具有傳染性的傳染病患者，可能是因為到醫院就診其他疾病時才被診斷。有調查提示[22]，絕大部分慢性乙肝患者或乙肝攜帶者就是因為治療其他疾病時而被發現，60%的艾滋病攜帶者往往是因為外傷手術前需要進行相關實驗室檢查才被發現。因此，大多數患者在不了解自身患有傳染性疾病的情況下去綜合醫院就診，接診醫生也是在對病情不知情的情況下接診患者，并且在疾病確診之前需要時間等待相關檢查結果，這些不確定因素均會造成一定的醫院感染隱患。

3 我國綜合醫院傳染病管理策略及建議

每種傳染病的病原體、病理生理、發病機制、流行特征、臨床表現、診療過程、隔離防護等不盡相同[23]。因此，建立一個全面、多功能、可擴展的綜合醫院傳染病防控管理策略，并落實防控、救護工作至關重要。

3.1 基于“平戰結合”原則應對新發突發傳染病

總結SARS、新冠肺炎等疫情的經驗教訓，不難發現，在突發傳染病疫情暴發初期，各大醫療服務系統出現嚴重擠兌現象[9]。在患者數量激增、醫療救治需求激增的情況下，定點救治醫院不堪重負，其中重要的原因之一即是未做好平戰結合。醫療平戰結合是指平時滿足人民群眾日常就醫需求，戰時能實現快速應對突發公共衛生事件的轉換需求[9]。綜合醫院是提供我國醫療服務的主體力量，基于平戰結合原則進行醫院建設和常態管理是應對各類突發傳染病疫情的必然選擇，也是提高我國應對突發重大公共衛生事件能力和水平的重要途徑。建議未來醫院要統籌區域醫療資源，充分布局“三區兩通道”；完善感染科配套設施，合理規劃平戰結合式病區布局；擁有一院多區的醫院可以將某一個院區按照傳染病防控救治基地進行標準化建設，平時進行常態化醫療服務，疫情出現時可立即轉換投入抗擊疫情[9，12]。

3.2 建立有效的傳染病管理組織體系及運行機制

綜合醫院傳染病管理組織體系是保證科學、有效地落實傳染病管理的關鍵[10]。綜合醫院應當結合自身組織管理體系現狀，依照國家相關政策規定，及時有針對性地進行組織結構調整或優化，并且要建立健全組織監督機制和考核評價標準，以使相關管理能夠落到實處。綜合醫院應將傳染病防控管理工作納入醫院常態化管理工作的重點，可成立由主管院長領導到各臨床科室管理防治的醫院三級防控管理體系[2]，并將責任細化分配到部門及個人：①建立醫院傳染病疫情管理領導小組，各職能科室主任參加，負責傳染病管理工作的全面部署和統籌協調[24-25]；②為預防保健科或醫院感染管理科配備疫情專職管理人員，主要負責疫情管理、制度落實、網絡報告等，是傳染病管理工作的主要實施者[13]；③在臨床科室設置疫情兼職管理員，主要負責本科室傳染病疫情報告的督查與上報[2，13，26-27]。同時，依托國家相關法律法規和制度規范，結合醫院具體實際情況，建立嚴格的傳染病管理制度和標準的工作流程[11，16]，并組織全院醫護人員認真學習、執行，在實際運用過程中，不斷進行修改、完善，做到因地制宜、有法可依、切實可行[28]。

3.3 建立健全應急物資保障體系，嚴格落實應急物資儲備

充足的防護物資是成功抗擊突發傳染病疫情的重要保障[29]。醫院應從“平戰結合”角度出發，將日常診療和預防救治相結合，并兼顧醫院的運轉安全和效益，切實做好各項物資儲備。在防疫物資采購上，嚴格落實衛生應急預算資金安排，可建立協同調配機制，在“質量第一”的前提下，可預先與衛生行政部門及相關企業簽署應急物資與設備的緊急供應協議，并建立專項物資通道，保障醫院在應急情況下能從本地供應商快速獲取應急物資[9，12，14]。在防疫物資儲備上，可在院內建立應急物資儲備場所，如建立應急儲存常用倉庫和備用倉庫，常用倉庫用于儲備基準數量的防疫物資，備用倉庫則“平時他用、戰時征用”[9，14]。

3.4 實施科學化質量管理，落實傳染病疫情報告

嚴格按照《傳染病信息報告管理規范》落實傳染病疫情報告，主動監測和督查報告信息，杜絕漏報、瞞報和遲報。加強重點部門和重點患者的監控[21]，如對發熱門診、腸道門診、感染科門診、呼吸門診等感染患者或發熱患者的跟蹤監測、記錄，發現疫情及時上報。定期組織傳染病管理人員進行全院大查房和傳染病管理相關考核，并及時通報傳染病管理中存在的問題[25]，組織專人督促相關科室及時糾正，同時將該項考核結果納入科室績效考核范疇，從而不斷提高醫護人員對傳染病管理的自覺能動性，進而提升傳染病疫情監測工作的質量。同時，可運用科學的管理方法如PDCA循環工作方法進行傳染病報告的質量管理[13，30]，堅持質量管理與效果評價相結合、表揚與批評相結合、教育與處罰相結合，優化工作結構，促使傳染病質量管理進入良性循環[2，27，31]。

3.5 完善傳染病監測體系，建立健全監測預警機制

依托國家法律法規和政策導向，在政府投入支持的同時，綜合醫院的防控能力建設應該根據傳染病突發疫情的特點和救治需求擬定切實可行、因地制宜的應急預案和監測預警機制[3]，以提升預警能力。建立以疾病預防控制科為主導的傳染病預防監測體系[11]，利用醫院的HIS平臺系統進行傳染病管理信息監測，及時有效核查門診及住院病人信息，防止病例報告不完整和遲報、漏報[2，4]；也可建立一套可監測新發傳染病危機信號的預警系統，利用大數據以精準識別高風險人群并做出預警反映，確保早發現、早診斷、早治療[12，14]。同時，綜合醫院可充分發揮傳染病門診在新發傳染病監測上的哨點作用，充分利用人工智能、大數據等數字技術建立基于癥狀監測的傳染性疾病預警機制[9]。

3.6 強化防疫人才隊伍建設，開展常態化培訓和考核

要做好傳染病防控管理工作，加強防疫人才隊伍建設至關重要。醫院應增加感染科、呼吸科、兒科與危重癥等學科的人才儲備，打造專業技術過硬的傳染病緊急醫療救治隊伍[5，9]。同時，必須在院內加強傳染病管理培訓教育，建立傳染病管理相關的知識及技能考核常態化培訓機制[9-10]，多形式、多內容地對醫護人員進行常態化培訓、考核和應急演練，以提升醫護人員對新發傳染病的識別和診療能力，并應加強與相關領域優秀的醫療機構間的交流和學習[20]。在院內也可組織非重癥專科、非感染性疾病科醫護人員到重癥醫學科和感染性疾病科進行輪轉和學習，以提升其重癥識別、救治能力[9]。有相關研究指出[12]，醫院衛生技術人員對預防醫學、流行病學等基本公共衛生知識掌握不足，所以加強此類人員對重大疫情的判別、預警和綜合處置能力的培訓亦不容忽視。

3.7 加強外部合作，建立良好的聯防聯控機制

疫情的有效防控依賴于政府領導、多部門協作和全社會的共同參與[9]。綜合醫院應加強與相關政府部門信息共享，建立疫情預判容錯機制，為早做防疫準備提供可能[32]。利用綜合醫院的優勢醫療資源，發揮權威專家的指導作用，促進循證決策，并借助政府的領導、指揮與協調推進聯防聯控，不斷完善醫療救治體系與后勤保障體系；平時應加強與疾控中心、傳染病防控相關機構、公安、交管等單位溝通協作，通過定期舉辦聯合演練等活動提升突發公共衛生事件應對能力及輿情處置能力[9，19]。作為醫聯體牽頭的綜合醫院，應竭力幫扶基層提升慢病及感染性疾病診療水平，構建分級分類的傳染病診療體系與順暢的轉診模式，達到床位的最大化利用。

4 小結

綜合醫院在傳染病防治中扮演著重要角色，作為發現和救治傳染病的關鍵場所和前哨陣地，是突發公共衛生事件應急體制中非常重要的組成部分[33]，在應對和控制傳染病突發疫情中發揮著不可替代的作用[34]，所以加強和完善綜合醫院的傳染病管理工作刻不容緩。綜合醫院應積極強化傳染病知識宣傳教育，成立專職管理部門，建立有效的傳染病管理運行機制，構建健全的預警監測系統，擬定完善的消毒隔離措施等，從而不斷提升醫院傳染病防治管理工作的質量。傳染病防治管理工作往往不能直接帶來經濟效益，綜合醫院應如何正確實施對醫院傳染病的防治管理，如何探索獎懲制度，如何實行傳染病管理績效與醫療救治服務掛鉤，如何建立科學、可行、完備的綜合醫院傳染病防治管理模式，是當前廣大傳染病防治管理工作者應積極探索的課題。