構建“五位一體”兒科急診急救管理體系實踐與思考

■ 吳紅燕 高 靜 張曉敏 成怡冰 薛瑩瑩 周一博 和東陽 周崇臣

一個完整的急救醫療服務體系需要緊密配合構成統一的整體，才能獲得滿意的急救效果[1]。針對兒科急診疾病起病急、變化快、病死率高的特點[2]，如何整合有限資源，構建院前、院內兒科生存鏈，是加強兒童醫院（兒科）急診急救能力建設的關鍵，也是迫切需要解決的問題。河南省兒童醫院兒科急危重癥學科現有床位239張，自2010年起實施“五統一”高效應急聯動機制，逐步建立和完善“五位一體”兒科急診急救一體化管理體系，急危重癥救治能力顯著提升，成效凸顯，在醫院國家兒童區域醫療中心建設中發揮了重要作用。

1 兒科急診急救工作中存在的問題

做好兒科急診急救工作，能夠充分體現兒科學科發展水平和醫務人員的快速反應以及決策能力，是醫療機構救治能力的重要組成部分。但在實際工作中，還存在一些客觀問題亟待得到有效解決。

1.1 醫務人員主動從業性差

在兒科臨床工作中，“四高”現象長期存在，即患兒需求度高、社會關注度高、醫患關系緊張度高、醫務人員勞動強度高。與其他科室相比，兒科急診急救崗位負荷高、風險大，工作付出與實際收入難成比例，常常24小時連續工作，主動從業性差。據統計，河南省兒童醫院2008年急診科辭職離院醫生達科室醫生的1/2，護理人員流動性普遍大。

1.2 醫療管理機制不健全

在管理機制上，不能體現全局和協同意識，急診急救相關業務科室之間“各自為政”；在資源統籌上，缺乏有效銜接，ICU設備和人員忙閑不均[3]，兒科醫療資源不能充分利用；在崗位設置上，急診急救人員較難固定，缺乏人才儲備，相關技能培訓不足；在分配機制上，缺乏醫院導向和政策傾斜，績效杠桿作用差。

1.3 重癥患兒診療流程不通暢

一是在院前接診環節，或因接診路途遠、風險大不愿意出診，或團隊人員不足不能及時出診等，存在“接不了”現象；二是在收住入院環節，因重癥科室壓力大收不進，較易在急診科滯留，存在“急診不急”現象；三是在轉科環節，普通病房多不愿意接收重癥轉出患兒，存在“轉不出”現象。多個環節周轉不暢，重癥患兒得不到有效救治，有限的搶救資源不能最大限度利用。

2 構建兒科急診急救管理體系的具體做法

河南省兒童醫院自2010年起，對急診科、重癥監護科室進行大部制改革，實施“五統一”高效應急聯動機制，建立“五位一體”兒科急診急救管理體系，實現了分工明確、相互配合、及時救治、資源共享、特色協同。

2.1 實施“五統一”高效應急聯動機制

2.1.1 統一指揮。醫院層面做出頂層設計，強調急診急救公益屬性，明確以開展核心技術、提升急危重癥救治能力等為急重癥學科的發展定位，并在人員、硬件、績效等多方面給予政策支持。對急重癥學科實行大部制改革，選派有工作魄力、技術全面的優秀人才擔任執行副院長兼任急重癥醫學科大主任，統籌指揮各相關科室。

2.1.2 統一管理。一是建立三級質控體系。成立急診急救醫療質控小組，打造院級、科室、班組三級質控體系，修訂完善各項規章制度和相關應急預案，上墻公示管理。二是暢通轉入轉出流程。全院各專科病房實行“A床制”，每日至少“留出一張床”，保證能夠接收ICU轉出病人。在高峰時期進行專科查房，每天上午呼吸、消化、神經等兒童常見疾病專科的住院總到急診科、ICU現場查房，可以轉出的病人直接轉出，加快急重癥患兒周轉。三是實時監控候診人數。急診科每小時記錄候診人數，必要時即刻調配人員出診，可在短時間內由2名醫師增加至10～12名醫師，快速緩解病人排長隊現象。四是統籌院前120管理。利用GPS定位導航系統和3G視頻監視系統，零距離實時追蹤急救車搶救情況、安全駕駛狀況等，提高對院前急救的掌控能力和遠程支援能力。

2.1.3 統一培訓。有針對性開展醫、護、司全面培訓，加強技能訓練，培育縝密思維，鍛煉決策水平，提升協調能力。專職醫、護、司人員經市120中心統一培訓取得上崗資格證。采用急救情景模擬和團隊合作形式進行培訓和考核，進行分層次系統培訓，提高培訓質量和實操能力。

2.1.4 統一調配。大科主任指揮下統一調配醫療資源，實行專科醫務人員為主、全院調配為輔的協同模式。急診科醫師實施不同班次錯峰坐診，充分利用急診醫師的專業技術，高效快速識別危重患兒；120醫師不出診時，在高峰時段調配至急診坐診，緩解排隊現象；開設門急診B班與晚班業余門診，派遣有資質的非急診醫師參與坐診；各ICU專科醫師參與危重患兒轉運，科室待命隨時出診，保障長途轉運安全。

2.1.5 統一分配。加大對急診特殊崗位的績效傾斜政策支持，提升獎金基數，120轉運中心成本支出（人力、急救設備等）不納入科室績效核算。二次分配中依據崗位特性、工作量合理分配個人績效薪酬，實施人員調配。鼓勵支持急診工作，急診科就診高峰時段，醫院給予急診出診醫生診次獎勵，急診值班情況記入個人醫療技術檔案，急診工作經歷者職稱晉升加分。

2.2 建立“五位一體”兒科急診急救管理體系

2.2.1 院前急救轉運。依托市120中心，建立院前急救服務標準體系。接市120中心任務3分鐘內出車，其余出診任務由院120中心結合患兒病情、實時路況等合理安排出車。配有監護型救護車12輛，擁有車載呼吸機、轉運暖箱、除顫儀等集約平臺的“流動ICU”。4名急診一線醫師全部為男醫師，是轉運的主力團隊，負責全科轉運；二線醫師10～12名，由全院非急重癥專業高年資主治以上醫師組成，24小時值班，負責轉運無需生命支持的急重癥患兒；ICU系列醫師或外科醫師在所屬科室聽班，負責專科患兒轉運。同時配備120專職護士8名、駕駛員19名，單程200公里以上派2名駕駛員出車。救護車在返回途中與院內專科醫生保持聯系，提前準備好進一步的診斷治療，直接入科搶救。2019年行駛里程近90萬公里。覆蓋河南省內及周邊山東、山西等省份，最遠接診單程500公里。

2.2.2 院內急診急救。圍繞有利于縮短急診檢查和搶救距離半徑、方便和引導患兒就診兩大目標，對急診科合理布局[4]。設立內科急診室6個，外科急診室、耳鼻喉科、皮膚科等均獨立診室，急診留觀床8個，各區域標識和路標醒目。急診窗口搶救患兒優先，與手術部、ICU等有專用通道，救護車可直接抵達急診科，放射科、檢驗科、B超室、藥房、收費處等在急診區域均獨立設置，按照規范要求實行紅區、黃區、綠區分區管理[5]，對住院一般病例、早期重癥病例、重癥病例實施分級管理，有效分流患兒。

2.2.3 急診留觀。分重癥留觀區和輸液觀察區。重癥留觀區收治需住院但病房暫時無空床的急重癥病人，為急重癥病人院內治療提供保障；輸液觀察區為不需住院的病人提供治療，呼吸系統疾病、消化系統疾病輸液分開區域管理，設置3月以下嬰幼兒專用輸液泵輸液區域，實施門診患兒留置針輸液。急診留觀＜72小時占比100%，充分發揮機動作用。

2.2.4 急診綜合病房。兩個病區開放床位各45張，年收治患兒近3000人。收治各專科暫不能收治的急重癥病人、ICU轉出病人、兒科疑難病和尚不能確診的患兒。

2.2.5 重癥監護。包括PICU、NICU、早產兒ICU、SICU、EICU等部分，設置床位共166張。各專科主任單獨設置，各專業發展方向清晰明了，專業梯隊成熟，技術力量雄厚。擁有ECMO、腦功能監護、一氧化氮吸入治療儀等大型監護型設備，開展兒童膿毒癥及膿毒性休克血流動力學評估及救治、兒童呼吸窘迫綜合征（PARDS）肺保護性救治策略、兒童程序化鎮痛鎮靜技術、多種呼吸支持模式搶救新生兒呼吸衰竭、連續床旁血液濾過技術等多項核心技術。

3 運行成效

受新冠肺炎疫情影響，統計數據截至2019年12月31日。

3.1 危重癥救治能力提升

醫院累計收治《國家兒童區域醫療中心設置標準》所列疑難重癥病種106種、覆蓋率96.36%，累計開展標準所列核心技術107項、覆蓋率84.92%，收治罕見病病種覆蓋國家罕見病名錄61.98%。2018年河南省DRG醫療質量評價分析報告中，專科疑難收治能力位居全省第二位。2017-2019年，重癥監護出院患兒分別為9 921人次、11143 人次、18135人次，機械通氣患兒共15980人次，3年時間完成兒童ECMO救治39例、其中轉運3例。

3.2 急診接診能力提升

經統計，2011-2019年，累計接診重癥患兒31 197人次，年接診量最高4 346人次、年急救車輛行駛里程最高120萬公里（2017年）（表1）。因分級診療逐步推進，基層醫院兒科救治能力提升，2018、2019年接診量下降。2017-2019年呼吸機轉運患兒占比呈上升趨勢。2011-2019年接診患兒收治新生兒系統和重癥監護系統共21 480人次，平均占比68.85%，逐年上升（表2）。

表1 2011-2019年院前轉運情況及同比分析

表2 2011-2019年接診患兒收治新生兒系統和重癥監護系統情況分析

3.3 急重癥住院救治能力提升

如表3所示，急診綜合病房年出院患兒逐年增多，收治ICU轉入病人量不斷增長，2019年受分級診療影響，有所下降。

表3 2011-2019年急診綜合病房年出院患兒及收治ICU轉入患兒數量

3.4 醫院發展平臺提升

醫院陸續獲批國家區域醫療中心、國家衛生健康委兒童腦死亡判定質控合格醫院、河南省兒童醫學中心、河南省兒童急救中心、河南省兒童危重癥轉運中心、河南省新冠肺炎救治定點醫院等。已建立河南省三級兒童急救網絡體系，包括三級醫院23所、二級醫院47所。

4 工作思考

4.1 培養形成高素質的兒科急診急救團隊是學科可持續發展的根本

人才是重要戰略資源，是引領學科發展的第一要素。培養并建立一支長期穩定、綜合素質高、應急能力強、急救技術過硬、多學科融合和有較高專科水平的兒科急診急救團隊對急重癥學科可持續發展至關重要。應著眼長遠，培養年輕的急救醫護人員迅速成長，目標建成隊伍年輕化、技術專業化、功能多樣化、裝備現代化、急救現場化的急診醫療隊伍[6]，要科學地加大對人員、硬件、績效等方面的資金和政策傾斜支持，建立人員準入、繼續教育、職稱晉升、培訓考核、有序退出等長效發展機制，增強急診急救崗位吸引力，從而推動形成醫院急診急救隊伍的規模與服務秩序。

4.2 加強院前和院內急救各環節高效銜接是有效降低危重癥患兒死亡率的保障

重塑和優化急診急救各環節流程，是縮短急救時間窗、提高急救效率和效果的關鍵。建立“五個統一”高效應急聯動機制，構建醫療機構“五位一體”急診急救體系，使不同環節的崗位職責各異又高效關聯運作，確保了院前與院內救治流程順暢[7]，以保證轉運患兒及時救治和有效分流。下一步持續做好急救出診前規范流程、出診動態過程及時確認、急救信息及時暢通實時傳導、院內搶救順利交接、院內救治實時追蹤，逐步構建高效救治鏈，做到環環相扣、層層負責、信息暢通，加強薄弱環節管理，建立精細化、規范化、科學化的醫療急救管理模式。

4.3 提升急重癥綜合救治能力是提升醫院核心競爭力的關鍵

急診重癥醫學科的救治能力和水平是醫院醫療整體水平的重要標志之一。開展核心診療技術、持續提高急救技術水平和急危重病救治能力，是高水平醫院急診重癥醫學科建設和發展的重點任務。特別是作為國家區域醫療中心建設單位，承擔著建成全國和區域內疑難危重癥的診斷與治療中心的重任[8]，急診醫學的戰略支撐十分關鍵。醫院要不斷提升重癥救治頂尖技術，積極探索開展多學科合作，提升自身急危重癥搶救救治能力，也為基層醫療機構急危重癥救治提供技術支持，帶動提高區域內兒童急危重癥的搶救救治水平，確保區域內急危重癥患兒得到及時有效救治。

規范及細化兒科急診急救管理體系是一項重要的系統工程，這對提高兒科急診急救服務能力、改善危重癥患兒生存質量意義重大。通過構建“五位一體”的兒科急診急救一體化管理體系，優化急診流程，整合醫療資源并有效配置，能夠全面提升危急重癥患兒救治能力，提供更加優質的急診急救服務，提升患兒滿意度，提高醫院總體水平和社會影響力，助推國家兒童區域醫療中心建設。下一步，將在區域兒科質控體系建立、各個環節閉環管理、重癥轉運技術突破等方面繼續創新探索。