傳染病醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與管理工作現(xiàn)狀與思考

■ 趙 賀 魏麗榮 黃 欣 李 昂

傳染病醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與管理工作在控制疾病流行、減少死亡和殘疾、降低疾病負(fù)擔(dān)、提高人民群眾健康水平方面發(fā)揮著十分重要的作用。隨著疾病譜的改變和人民群眾對(duì)健康需求的提升，傳染病醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展水平與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)整體發(fā)展水平相比，還存在醫(yī)療服務(wù)體系不健全和醫(yī)療服務(wù)能力待提高等弱項(xiàng)和短板，傳染病醫(yī)療管理工作也面臨挑戰(zhàn)，亟需加強(qiáng)。

1 傳染病相關(guān)情況

傳染病作為危害人民健康的主要威脅之一，因其傳染性和流行性的特點(diǎn)，危害范圍廣，傳染方式多，可累及全社會(huì)各年齡段人群。法定傳染病分甲、乙、丙3類，共40種（2020年已將新型冠狀病毒肺炎納入乙類傳染病）。2019年，我國共報(bào)告法定傳染病778萬例；發(fā)病數(shù)居前3位的病種依次為病毒性肝炎、肺結(jié)核和性傳播疾病；死亡數(shù)居前3位的病種依次為艾滋病、肺結(jié)核和病毒性肝炎[1]。建國之初，麻疹、猩紅熱、脊髓灰質(zhì)炎等傳染病流行，引起了黨和政府的高度關(guān)注。經(jīng)免疫預(yù)防、群防群控、隔離救治等綜合防控與救治手段，傳染病得到了較好控制。近年來，新的傳染病時(shí)有出現(xiàn)，人畜共患病的發(fā)病也有抬頭趨勢(shì)，中東呼吸綜合征、埃博拉病毒病、新型冠狀病毒肺炎等引起了波及全球多地的疫情。隨著全球一體化，傳染病的流行也呈全球化趨勢(shì)，輸入性傳染病不斷增加，已經(jīng)成為世界性難題。

2 我國傳染病醫(yī)療管理基本情況和問題

2.1 基本情況

自2003年非典型肺炎（SARS）疫情發(fā)生以來，國家對(duì)公共衛(wèi)生體系建設(shè)愈發(fā)重視，特別是對(duì)各類傳染病防控工作的重視程度增強(qiáng)，各級(jí)傳染病醫(yī)院醫(yī)療條件得以不斷改善，管理水平也逐漸提高。隨著2009年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步推行，多所傳染病醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸向“專科特色、綜合發(fā)展”戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型，將成本核算模式引入醫(yī)院運(yùn)營管理。在財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制上，國家對(duì)傳染病醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼多為差額撥款形式。在醫(yī)療保障政策上，國家對(duì)傳染病中比重較大病種，如肝炎、結(jié)核病、艾滋病等，按照病種的不同，保障政策也各有不同。對(duì)于新發(fā)突發(fā)傳染病，因此類疾病公共衛(wèi)生管理等級(jí)較高，衛(wèi)生行政部門采取政府干預(yù)措施，患者自身的醫(yī)療疾病負(fù)擔(dān)較低。

2.2 存在問題

2.2.1 管理維度。（1）醫(yī)療服務(wù)體系尚不健全。我國公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)主要為綜合醫(yī)院、傳染病專科醫(yī)院、結(jié)核病專科醫(yī)院和胸科醫(yī)院、職業(yè)病醫(yī)院和專科疾病防治院/所/站等[1]。近年來，我國傳染病醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)總數(shù)有所增加，但分布不均衡。（2）患者全過程管理有待提高。對(duì)傳染病患者全過程管理水平有待提高，尤其是在轉(zhuǎn)診安全、院感防控、信息安全管理等方面還存在較大提升空間。

2.2.2 技術(shù)維度。（1）規(guī)范化診療能力不足。在40種法定傳染病中，目前僅有15種制訂了診療規(guī)范等技術(shù)文件，占比不到40%。部分現(xiàn)有技術(shù)規(guī)范修訂時(shí)間較早，已亟需更新。傳染病醫(yī)療質(zhì)量控制工作基礎(chǔ)薄弱，各地質(zhì)控工作能力參差不齊，規(guī)范化診療能力有待進(jìn)一步提升。（2）人力資源較為缺乏。因傳染病的特殊性，從事該領(lǐng)域的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量相對(duì)較少。傳染病診療中，藥品使用占比大，隨著醫(yī)改中“藥品零加成”政策的實(shí)施，傳染病醫(yī)院醫(yī)療收入降幅較大，影響人員薪酬待遇，加之社會(huì)對(duì)從事此類醫(yī)療服務(wù)人員的態(tài)度等，多重因素致使一部分醫(yī)務(wù)人員流失。（3）藥物可及性有待提高。以耐多藥肺結(jié)核病為例，部分藥品費(fèi)用昂貴，其中大部分又需自費(fèi)，很多低收入患者難以承受高額的自付醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致治療中斷。（4）疾病診療效果欠佳。由于部分傳染病初期癥狀不明顯，患者就診不及時(shí)，加之治療周期長，患者依從性差，治療效果欠佳。（5）綜合診療能力不足，難以獨(dú)立應(yīng)對(duì)新發(fā)傳染病。新發(fā)傳染病具有發(fā)病急、流行速度快、傳播范圍廣、診療難度高等特點(diǎn)。這就要求傳染病醫(yī)院不僅需要較高水平的傳染病診治能力，而且需要相關(guān)綜合學(xué)科的技術(shù)支撐。部分傳染病醫(yī)院學(xué)科建設(shè)不足，不能適應(yīng)傳染病防治要求，難以獨(dú)立承擔(dān)新發(fā)傳染病的醫(yī)療救治[2]。2.2.3 政策維度。（1）缺乏與公共衛(wèi)生領(lǐng)域疾病診療特點(diǎn)相適應(yīng)的醫(yī)保政策。傳染病醫(yī)院診療和藥品的醫(yī)保報(bào)銷目錄有待擴(kuò)大。例如，結(jié)核病診治需要快速檢測(cè)，但快速檢測(cè)項(xiàng)目并未納入醫(yī)保。（2）衛(wèi)生行政部門對(duì)傳染病醫(yī)院考核指標(biāo)體系有待完善。目前，衛(wèi)生行政部門針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核指標(biāo)中，基本按照綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、婦幼保健類醫(yī)院、精神類醫(yī)院幾大體系予以考核。但將傳染病醫(yī)院按照普通專科醫(yī)院指標(biāo)考核欠合理，例如同為專科醫(yī)院，口腔疾病患者與肝臟疾病患者的平均住院日、骨科患者與結(jié)核患者的抗生素使用率等均存在明顯差異，考核時(shí)納入同一專科醫(yī)院指標(biāo)體系下欠合理。（3）對(duì)承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)的相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)貼不到位。傳染病醫(yī)院因診療范圍的特殊性，醫(yī)院成本支出相對(duì)較高。一是根據(jù)國家相關(guān)政策規(guī)定，在職職工傳染病津貼支出高；二是診治特種傳染病的醫(yī)療投入增加；三是由于建筑、設(shè)施及醫(yī)院感染控制要求不同，使傳染病醫(yī)院的運(yùn)行成本相對(duì)大幅提高[3]。

3 提高傳染病醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與管理工作水平的思考

3.1 加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)

3.1.1 加強(qiáng)傳染病醫(yī)療資源配置。完善傳染病醫(yī)療服務(wù)資源區(qū)域布局，在區(qū)域內(nèi)實(shí)現(xiàn)信息共享，檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，患者雙向轉(zhuǎn)診。

3.1.2 加強(qiáng)硬件建設(shè)。改善條件較差的傳染病專科醫(yī)院的診療條件，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)，優(yōu)化感染科門診、發(fā)熱門診和腸道門診的職能和設(shè)置，科學(xué)開展院感防控。

3.1.3 加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)。鼓勵(lì)有條件的傳染病專科醫(yī)院打破醫(yī)院和學(xué)科分界，建立優(yōu)勢(shì)學(xué)科群，實(shí)現(xiàn)專病專治、多病同治的綜合診療服務(wù)機(jī)制。

3.1.4 加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)。加大傳染病專業(yè)人才培養(yǎng)力度，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備相對(duì)充足的專業(yè)技術(shù)人員，充實(shí)壯大人才隊(duì)伍；建立健全傳染病專家?guī)欤訌?qiáng)骨干專家和一線醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高各級(jí)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)能力和水平。

3.2 加強(qiáng)技術(shù)規(guī)范和質(zhì)量控制體系建設(shè)

3.2.1 完善傳染病診療技術(shù)規(guī)范。研究制訂、修訂具有代表性疾病的診療規(guī)范、臨床路徑等，及時(shí)制訂新發(fā)突發(fā)傳染病診療規(guī)范。通過診療規(guī)范的制訂、修訂，為傳染病診療工作的開展提供可靠依據(jù)。

3.2.2 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理。進(jìn)一步完善感染性疾病醫(yī)療質(zhì)控中心職能，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制工作，提高傳染病診療的同質(zhì)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化水平。

3.2.3 加強(qiáng)患者管理。進(jìn)一步完善傳染病相對(duì)集中救治的診療服務(wù)模式。針對(duì)特殊疾病（如耐藥結(jié)核病、丙肝）建立病例登記管理系統(tǒng)，對(duì)患者實(shí)行在冊(cè)全程管理，最大限度提高治療有效率；對(duì)流行范圍廣、病程進(jìn)展快的傳染病（如流感），加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)重癥病例監(jiān)測(cè)，最大限度降低病死率。

3.2.4 加強(qiáng)重點(diǎn)疾病醫(yī)療管理。在結(jié)核病方面，提高各級(jí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)結(jié)核病可疑癥狀者的鑒別診斷能力，提高診斷準(zhǔn)確性；對(duì)結(jié)核患者實(shí)行在冊(cè)管理，最大限度確保患者按診療要求完成全療程治療，提升規(guī)范化診療水平。對(duì)丙肝、艾滋病等，加強(qiáng)抗病毒治療，采取有效手段提高藥品可及性和患者治療依從性，提高丙肝治愈率和艾滋病治療有效率。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)療考核評(píng)價(jià)體系建設(shè)

突出公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，強(qiáng)化考核評(píng)價(jià)的激勵(lì)作用。針對(duì)不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置科學(xué)合理的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)和權(quán)重，制訂適合傳染病專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效考核辦法，適當(dāng)調(diào)整平均住院日、藥占比要求，強(qiáng)化規(guī)范診療、合理用藥，開展體現(xiàn)公共衛(wèi)生醫(yī)療特點(diǎn)的綜合考核評(píng)價(jià)。

3.4 加強(qiáng)綜合保障體系建設(shè)

加強(qiáng)公共衛(wèi)生宣傳力度，通過財(cái)政支持等途徑有效調(diào)控公共衛(wèi)生，給予公共衛(wèi)生管理工作有效的引導(dǎo)與規(guī)劃[4]，建立健全財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，制定能夠體現(xiàn)傳染病診療特點(diǎn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，確定合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，設(shè)立傳染科醫(yī)務(wù)人員特殊崗位津貼。醫(yī)保報(bào)銷應(yīng)有傾斜政策，或在醫(yī)保部門嚴(yán)格監(jiān)管下傳染病醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用實(shí)行據(jù)實(shí)結(jié)算。同時(shí)，提高傳染病醫(yī)院的人員經(jīng)費(fèi)財(cái)政補(bǔ)助比例至80%～90%，或?qū)嵭腥藛T經(jīng)費(fèi)全額撥款[5]。提高醫(yī)療綜合保障水平，減輕低收入人群疾病負(fù)擔(dān)。

4 結(jié)語

誠然，現(xiàn)階段傳染性疾病防控與診療服務(wù)形勢(shì)依然嚴(yán)峻，管理體系需進(jìn)一步梳理和完善。但可喜的是，我國傳染病衛(wèi)生事業(yè)已經(jīng)取得了明顯成績，很多傳統(tǒng)傳染病得到了有效管控；在新發(fā)傳染病，特別是新型冠狀病毒肺炎的防控中，交出了讓人民群眾滿意的答卷。相信隨著傳染病防控及管理體系的規(guī)范建設(shè)，定會(huì)形成符合傳染病特點(diǎn)的管理模式，提升傳染病救治能力，保障人民群眾生命安全和身體健康，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)平穩(wěn)發(fā)展，維護(hù)國家公共衛(wèi)生安全。