醫生職業成長的5個境界

■ 楊 軍

醫生是一個神圣、特殊的職業，從走上崗位的第一天起就開始了繼續學習、不斷成長的職業生涯。持續學習是職業特點，貫穿于整個職業生涯。在實踐中學習，提升實踐能力，深化理論認識；對理論的深刻認識又提高了思維能力，指導和促進實踐能力的再提升，如此循環往復。不斷成長，達到越來越高的職業境界[1]。醫生在職業成長過程中所達到的境界有哪些？筆者根據自己從醫數十年的體會和認識，將其歸納為“專技型、專病型、全身型、全程型和全心型”5個境界類型。

1 專技型

專業技術和技能是診治疾病的基本手段，掌握專業技能是做醫生的基本條件。詢問病史、體格檢查、檢驗和影像資料解讀、心肺復蘇等基本操作是入門級的基礎專業技能，應在住院醫師規范化培訓階段學習并熟練掌握。在完成住院醫師培訓、確定專科方向之后，重點是學習和掌握本專科的專業技能，這是一個長期的、由低到高、由粗到精的過程，直至達到掌握本專科的各種技術、熟練解決各種病變的層次和水平，謂之專技型境界。這有賴于長期的刻苦學習、反復實踐、細心揣摩、不斷總結和交流。在專技型境界中，對技術、技能的追求是永無止境的，需要勇于探索、不懈努力、精益求精的精神，不斷征服病變、追求精優品質。例如，心內科冠脈介入醫生的成長是從掌握冠脈簡單病變的處理技能開始，逐漸達到能夠熟練處理各種復雜病變、慢性完全閉塞(CTO)病變的層次。只有具備精巧高超的操作技能，才能進階到“技術金字塔”的高端層次。達到專技型境界是醫生職業成長的基本層面，標志著具備了解除病變的技術能力，這是治療疾病的前提條件。

2 專病型

具備了解除病變的技術能力，但技術怎么用，則是需要結合臨床考慮的問題。解除了病變，并不等同于治愈了疾病。首先是因為病變不等于疾病，病變只有發展到一定程度才會導致疾病。所以在處理病變的時候，要從疾病的角度和層面去考慮病變該不該處理、如何處理。動脈粥樣硬化病變使血管腔內狹窄程度達到50%以上可引起心肌缺血，導致冠心病，對這樣的病變才考慮是否以介入技術處理；若狹窄程度不重，也未引起缺血，則基本不考慮介入干預。但狹窄程度也并非唯一考量的因素，若病變有不穩定性特征，容易破裂、導致心肌梗死或猝死的風險，即使狹窄程度不重，也要采取穩定斑塊、防止血栓形成的措施。

另一方面，即使病變已經導致了疾病，但解除了病變也不一定能治療疾病。例如對于慢性閉塞性病變的處理，要考慮該支血管供血區域心肌是否存活，或開通后能否形成側支支援，否則即使開通了血管，恢復了血流，但遠端供血區域的心肌已經壞死，無法恢復功能，這樣的病變處理對冠心病的治療而言是無意義的。以超聲介入方法處理多發性腎臟囊腫，從技術本身而言是成熟、可行的，但消除大囊腫之后，鄰近的小囊腫又會發展成大囊腫，對患者的腎臟保護并無長期益處。對腫瘤病變的治療，要考慮有無遠端轉移，如有轉移，只處理原發病變也是無意義的。臨床上這樣的例子比比皆是。

在處理病變、治療疾病時，要注重尋找病因、祛除病因。所以醫生在職業成長中，在掌握了處理病變技能的基礎上，還需具備從病因-病變-疾病三者關系的角度去考慮臨床決策、恰當運用專業技術的能力，這就是“專病型”境界。

3 全身型

身體是由多個器官和組織構成的相互聯系的機能體系，處理病變、治療疾病時，還需要考慮其他器官功能或疾病的影響。做手術特別是大型全麻手術時，心、肺、腦、腎、出凝血等重要器官和系統的功能狀況是否能支持手術，需要精確評估，預測可能出現的風險，并做好預案準備。術后要密切觀察，警惕并發疾病的發生或加重。如對冠心病實施介入治療（PCI）之前，要評估患者長期應用抗栓類藥物引起出血的風險，對出血高風險者，盡量不考慮用PCI。若勢必需要PCI治療，可酌情選用金屬裸支架，以減少使用雙重抗血小板藥物的時間，或提前處理好可導致出血的病變，做好出血風險防范。PCI之前還需要評估造影劑腎病的風險，對高風險者提前采取水化措施，防止造影劑腎病的發生。

所以一個好的醫生，不能只盯著本專業病變和疾病的處理，還要充分考慮其他器官系統病理狀態的影響。能達到這樣一個層次，謂之“全身型”境界。

4 全程型

隨著現代醫療健康理念的轉變，醫療模式正在由以疾病為中心轉向以健康為中心[2]，醫院的功能也在從只實施疾病診療轉變為全生命周期的健康維護，所以醫生還需要關注本專業疾病控制鏈上游的預防、篩查、早診以及下游的康復、隨訪、管理等方面。具備這樣的意識、能力和作為，稱之為“全程型”境界。

如冠心病是動脈粥樣硬化性疾病，相關危險因素的控制能夠顯著遏制病變的發生、發展，從而改變預后。心梗、心衰發生后，科學的康復治療、長期的隨訪管理能夠促進功能恢復，阻遏疾病的發展，防止急性事件的再次發生。與動脈粥樣硬化性疾病不同，很多腫瘤的致病因素并不十分清楚，從控制危險因素著手去預防腫瘤發生的效果遠不及動脈粥樣硬化性疾病。所以對腫瘤性疾病的控制而言，早期發現、早期處理尤為關鍵，直接決定著患者的預后和命運。各種疾病尤其是慢性病也是如此，全過程管理至關重要，可以說是疾病控制的至高形態。所以做一個“全程型”的醫生，這是時代的要求，也是每位醫生應當追求并達到的職業境界。

5 全心型

所謂“全心”，就是全心全意服務患者的醫者仁心。在行醫過程中，應將以患者為中心的理念[3]貫穿始終，時時體現仁愛關懷。

在制定診療方案時，首先應堅持以病情為優先考慮的基本原則，不做本位主義的事情。腫瘤、心血管病等多種疾病都涉及到多學科診療方案的優化選擇，不能誰先接診就收到誰的科室治療，而應該通過綜合分析、MDT討論，制定最優化的治療策略，安排最合適的科室主體負責。其次，堅持規范的醫療行為，不該用的藥不用，不該用的耗材不用，不該做的手術不做。通常情況下，應遵循疾病診療指南的推薦等級選擇治療方案，按照藥品說明書許可的適應證用藥可能也會違犯診療規范。當然，對特殊病情應個體化考慮，不能生硬教條。其三，從患者的家庭、經濟等多個方面考慮治療策略。醫患之間知識信息是不對稱的，雖然決策前都與患者溝通，但醫生的推薦是決定性的。有些治療方法效果不確定，指南沒有推薦，且價格昂貴、非醫保支付；或患者的預測生存時間短，花費一大筆費用而效果有限，給患者增加了經濟負擔，對一個普通家庭而言無疑是沉重的壓力，由此因病返貧、因病致貧的例子不在少數。特別是“人財兩空”的結局，患方往往是難以接受的。所以，醫生應當根據實際情況，從患者利益出發去考慮恰當的治療方案。每逢此時，應當換位思考：如果這是自己的親人，我們該怎么選擇治療方法？

人性關愛是基本的職業行為要求[4]。醫生這個職業從來不是純技術的行業，工作的對象是人，所以就需要注入情感的共鳴，給予人性的關懷。“有時是治愈，常常是幫助，總是去安慰”，這是100多年前美國的特魯多醫生墓志銘上的話，放在今天仍不過時。它揭示的是對職業行為的基本要求，即在行醫的過程中，始終需要給予患者人性的關愛和心靈的撫慰。

人的心理、精神狀態與疾病有密切的關聯。很多情況下，患者的癥狀是心因性的，其中有些是純心理性的，有些是在疾病基礎上因焦慮、緊張、恐懼導致的，對病情的預后有顯著影響。室速/室顫“電風暴”就是個典型例子，恐懼緊張的心理會促使交感神經興奮，促進惡性心律失常反復發作，而運用鎮靜類藥物有助于控制發作。有些惡性腫瘤患者得知病情后恐懼、無望、心理崩潰，病情急劇進展，也說明心理因素對生理機制影響之大。醫生的一句話對患者的影響是很大的，或使其釋懷輕松，或更加抑郁恐懼，直接左右著患者的情緒。給予積極的鼓勵和戰勝疾病的希望，就會使患者的神經內分泌機制、免疫機制向著正向去調整，有助于改善預后。所以給予患者人性關愛，施以心理安慰、情緒疏導和精神鼓勵，是治療中不可或缺的部分。

人得了病，精神上自然處于弱勢，渴望得到同情、關心和尊重。所以在行醫過程中，醫生不僅要有醫療技術方面的效果追求，還要努力給予患者順暢、良好的就醫體驗，滿足其心理自尊[5]。切勿以居高臨下的施舍者姿態去對待患者，而應以平等的人格地位去傾聽、注視、溝通和交流，讓患者感到被重視、被尊重，反映的病情被充分地聽取。

盡管現代醫學已經取得了巨大的進步，但很多情況下依然沒有“藥到病除”的神力。醫生不能保證醫好每一個病情，但應當做到善待每一位患者，全心全意為患者著想，以仁愛之心給予人性的關懷，這應當是一個醫生職業追求的崇高道德境界。

對這“5個境界”的詮釋，是從技術、思維、道德3個維度具象描繪出醫生的職業成長目標，換句話說，就是一個理想的“好醫生”應該具有的模樣。并非每個醫生都能達到這5個境界，這取決于個人的努力、悟性和對職業本質的認知程度，也取決于醫院的制度管理和文化引導。醫院以人民健康為中心的核心價值觀、健全的培訓體系、規范的管理制度和追求“5個境界”的文化倡導會促進和引導醫生形成良好的職業素質。希望醫生職業成長“5個境界”的觀點能給年輕的醫生們在成長歷程中樹起路標，提供努力方向，幫助他們早日成為技術精、會看病、敬崗位、有愛心的好醫生，為維護人民生命健康做出應有的貢獻。