安寧緩和醫療的軀體癥狀評估

黃光華，戴曉艷,寧曉紅

(1.中國醫學科學院 北京協和醫學院臨床學院，北京 100730；2.中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院,a 國際醫療部,b 老年醫學科)

安寧緩和醫療是以減少生命末期患者痛苦，提高生活質量為目的的學科，內容含軀體癥狀管理、心理社會照顧和靈性照顧等。軀體癥狀管理是該學科的重要基石。軀體癥狀評估是癥狀管理的第一步。

1 常見的生命末期軀體癥狀

生命末期患者常出現各類軀體癥狀，其總發生率可高達77.8%[1]。平均每一位接受安寧緩和醫療的患者會出現17種癥狀[2]。癥狀的發生率受到多重因素的影響，如疾病類型、年齡、患者主觀感受、癥狀定義等。乏力和疼痛在癌癥患者中發生率更高，氣短、瘙癢和行動困難在非癌癥患者中發生率更高[1-2]。此外，食欲不佳、吞咽困難、惡心嘔吐、便秘、出血、眩暈等癥狀也十分常見[3]。目前我國生命末期患者軀體癥狀的評估率低、處理率低，大多數患者無法接受到有效的安寧緩和醫療服務。

2 軀體癥狀評估

2.1 前期工作 在進行軀體癥狀評估前，醫護團隊應與患者及家屬進行有效溝通，獲得對方信任，邀請其參與制定治療計劃，充分尊重患者的自主權。還需對心理、社會和靈性三個方面做評估。

2.2 主動發現癥狀 應主動發現患者的不適癥狀，不能完全依賴于患者的主動報告，因部分患者可能羞于因口干、便秘等“輕微”癥狀去打擾醫生[4]。詳細詢問每一項癥狀的病史，聆聽患者闡述，必要時補充詢問。采集病史時建議遵循“SOCRATES原則”[4]，即部位、發生過程、性質、是否放射、伴隨癥狀、時間特征、加重或減輕因素和嚴重程度，并關注既往檢查、治療及治療反應等。此外，了解該癥狀對患者的價值觀和日常生活的影響程度亦十分重要，可詢問“這個癥狀對您有何影響”等問題來了解，也可以通過后文所述量表進行評估。

2.3 評估嚴重程度 不同嚴重程度的癥狀會對治療優先級、治療力度等醫療選擇產生重大影響。癥狀的嚴重程度往往受到患者心理、社會、靈性等多重因素影響，可通過量表等方法輔助評估。

2.4 積極尋找癥狀的原因 安寧緩和醫療患者的軀體癥狀并不總是來自于原發病，也可能是來自于治療副作用、并發癥、合并癥等。確定病因有助于制定合適的治療計劃及解釋病情等。

2.5 評估優先級及制定治療目標 患者通常同時存在多種癥狀，但不是每一種癥狀都需要處理。可根據癥狀的危險程度、對生活質量的影響程度來確定治療優先級。很多癥狀的改善或完全緩解存在相當大的難度，因此需要與患者和(或)家屬商討治療方案，解釋病情，并了解患者對于治療的期待，共同設立可行的治療目標，如“減輕疼痛至不影響睡眠的程度”。醫患共同確定治療方案是安寧緩和醫療的重要內容之一。

2.6 定期重新評估 癥狀會隨著時間、治療等因素動態變化，需要定期重新評估并調整治療方案。當出現無法閉眼、鼻唇溝下垂、頸過伸、尿量減少、陳-施呼吸等癥狀時，強烈提示患者可能在3日內死亡[5]。若出現上述癥狀，醫護人員應及時與家屬溝通，讓家屬做好相應的準備。

2.7 全人照顧 安寧緩和醫療的目的并不局限于處理癥狀，還包括緩解患者、家屬和(或)照顧者的全人痛苦。在癥狀評估過程中，與患者充分溝通、尊重患者決策自主權、了解患者對治療的期待、與患者共同商定治療計劃等皆是全人照顧的內容。

3 癥狀嚴重程度評估

3.1 疼痛評估 醫護人員可使用量表量化痛苦程度。常用疼痛評估量表有視覺模擬評分法(VAS)、疼痛數字評分法(NRS)和Wong-Baker面部表情量表(即面譜法)。VAS要求患者視覺基本正常。NRS尤其適用于疼痛動態評估，但不適用于感覺遲緩或描述能力差的患者。面譜法可用于因語言功能較弱、意識不清等導致交流不暢的患者。對于其他癥狀而言，可使用“無影響、輕微影響、有影響、影響較大、影響很大”五級法進行評估。動態評估時間間隔可以小時為單位，過度頻繁評估可能導致患者焦慮不合作或加重疼痛[6]。

3.2 對同時出現的多種癥狀進行評估 常用的有安德森癥狀評定量表(MDASI)、埃德蒙頓癥狀評定量表(ESAS)、記憶癥狀評估量表(MSAS)和痛苦溫度計(DT)等。MDASI包括對13種軀體癥狀及其對6個日常生活方面的影響程度評價，主要用于評估軀體癥狀。目前已開發出4種治療相關模塊和7種疾病特異性模塊，如胃腸道癌、脊柱腫瘤模塊等，不同模塊均有良好的信度和效度[7]。ESAS要求患者對9個既定癥狀和1個自選癥狀進行評分，主要用于評估晚期患者的軀體和心理癥狀。9個既定癥狀為疼痛、疲乏、嗜睡、惡心、食欲、氣短、抑郁、焦慮和幸福感，基本能覆蓋晚期患者的大部分癥狀[8]。ESAS量表能反映每種癥狀的嚴重程度，可在1 min內完成填寫，適用于門診、住院和居家治療患者。但ESAS缺乏針對不同疾病的特異性模塊[9]。MSAS也是一個主要用于評估軀體和心理癥狀的量表，但條目數更多[10]。DT由NCCN開發，是一個包含整體痛苦評分和涉及身體、情緒、人際交往、宗教四方面問題的自評量表，基本能反映患者的身、心、社、靈情況，具有較高的效度和簡潔性，平均只需140 s即可完成問卷，但它不能單獨評估每種癥狀嚴重程度[11，12]。

3.3 他評 當患者無法完成自評時，可進行他評。他評對于主觀癥狀的評估與自評有較大差異。研究表明患者與其照顧者的癥狀評估一致性高于患者與護士的評估一致性，照顧者容易高估疼痛、疲乏等癥狀，而醫生或護士容易低估氣短、口腔疼痛等癥狀[13-15]。年輕和經驗較少的照顧者更容易高估患者的ESAS評分[16]。

4 急癥評估

接受安寧緩和醫療的患者可能因疾病本身、手術或其他情況而導致病情突然惡化。安寧緩和醫療急癥評估的目的不僅是指導治療，還決定治療到什么程度。因此評估應包含：(1)急癥的性質；(2)患者的一般情況、合并癥、并發癥；(3)預后；(4)患者及家屬的治療意愿及目標；(5)可能的治療方案及風險獲益；(6)不再治療的可能后果。無論評估結果如何，都應采取措施減輕患者痛苦[4]。

5 癥狀處理

在末期病患的癥狀處理中，常遵循的主要原則是：(1)糾正可糾正的因素：因很多癥狀無法被處理，如乏力；(2)藥物和非藥物措施可從不同方面緩解痛苦，一般是非藥物治療在前，在非藥物治療無效的情況下，采用藥物治療；(3)盡可能采用簡單的治療方案，謹慎增加藥物。在改善癥狀的時候，要注意不要因為藥物添加，而增加更多更痛苦的癥狀[4]。

6 小結

生命末期患者常出現疼痛、乏力、行動困難等多重癥狀。醫護人員應主動發現并評估相關癥狀，積極采集病史，可利用量表評估癥狀的嚴重程度及對生活的影響程度，與患者積極溝通，了解患者對治療的期待，共同商定可行的治療計劃。需提高醫護人員對相關內容的認識,從而更準確地識別和評估患者軀體癥狀,更好地減輕患者痛苦，為實現心、社、靈全面照顧奠定基礎。