新型冠狀病毒肺炎疫情管控對診治急性ST段抬高心肌梗死患者的影響

陳波，張志麗，周自強，王國宏，侯曉霞，吳明營

(北京同仁醫院心血管疾病診療中心，北京 100176)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)具有發病急、死亡率高的特點[1-2]，盡早進行血運重建對預后意義重大。2019年12月，新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情突發，因醫院防控要求提高、居民防疫意識增強及交通出行受限，使急性心肌梗死的救治受到影響。為此，2020年3月中國醫師協會心血管內科醫師分會發布了《新型冠狀病毒肺炎防控形勢下急性心肌梗死診治流程和路徑的中國專家共識(第1版)》[3]。參考該“共識”，我院制定了STEMI患者的急診綠色通道流程。2020年4月起按照醫院要求做好疫情防護[4]的基礎上，遵循“先搶救后排查”的原則，開展急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)，與此同時全國范圍內新冠病毒肺炎疫情(簡稱新冠疫情)逐步得到控制。本研究通過觀察對比2020年2月至3月疫情流行初期、2019年2月至3月非疫情期及2020年4月至5月疫情期間全面實行“先搶救后排查的要求”后，來我院就診STEMI患者的救治情況，探求COVID-19疫情管控對STEMI患者救治情況的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 基于橫斷面研究，納入我院2019年2月至3月(即非新冠疫情期間)收治的STEMI患者37例，命名為A組；納入2020年2月至3月(新冠疫情突發初期)同期收治的STEMI患者23例，命名為B組；納入2020年4月至5月(新冠疫情控制后)收治的STEMI患者32例，命名為C組。納入患者均符合STEMI第四版全球心肌梗死統一定義[5]且發病處于1周內；并排除合并感染性疾病、惡性腫瘤、嚴重肝腎功能損害、風濕性瓣膜病、心肌病以及自身免疫性疾病的患者。

1.2 救治流程 非新冠疫情期間，對于發病在12 h內或12～24 h內具有臨床缺血證據的STEMI患者，行急診PCI；對于發病時間大于24 h者或者就診時癥狀完全緩解者的STEMI患者，擇期行PCI術。在新冠疫情流行期間，所有STEMI患者發病在12 h內或12～24 h內具有臨床缺血證據者，經詢問是否有流行病學史，完善血常規等化驗，在符合防護要求的指定導管室完成急診PCI，術后患者于心臟監護病房(CCU)隔離收治；對于STEMI發病時間大于24 h者或者就診時癥狀完全緩解者，排除新型冠狀病毒感染且評估PCI風險大于獲益者，擇期行PCI術。部分患者行急診冠脈造影后未進一步介入干預，個別患者拒絕行冠脈造影僅應用藥物治療。

1.3 研究方法 對入選患者的病例資料進行統計分析，包括一般資料、基礎疾病、發病至首次醫療接觸時間、入門-球囊擴張時間、總缺血時間。患者入院24 h內完善心臟超聲檢查，記錄左室舒張末內徑(LVEDD)、左室射血分數(LVEF)。患者住院后每2小時行心肌損傷標志物檢驗，包括肌酸肌酶同工酶MB(CK-MB)及心肌肌鈣蛋白T(cTNT)，取峰值進行記錄。每位患者均行心肌梗死溶栓治療臨床試驗(TIMI)評分、全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)評分。從所有STEMI患者就診后首次化驗血常規中記錄白細胞(WBC)總數、中性粒細胞數(NE)及其比例，記錄首次超敏C反應蛋白(hs-CRP)值。分析三組患者救治情況等各項目的差異。

2 結果

2.1 一般資料 三組患者例數比較，B組患者較A組同比減少37.8%，C組較B組環比增加39.1%。B或C組均無疑似或確診的COVID-19感染者。三組患者年齡中位數54(46.5,63)歲、55(45,70)歲、60.5(52.25,70.75)歲，差異無統計學意義(P>0.05)。另在性別構成、心肌梗死病史、PCI史、糖尿病史、高血壓病史、高脂血癥病史、既往腦梗死、吸煙史、飲酒史、早發冠心病家族史差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組STEMI患者一般臨床資料比較[例(%)]

2.2 再灌注措施 A組就診的37例STEMI患者中，1例(占2.7%)僅行急診冠脈造影未行PCI術；25例(占67.6%)行急診PCI術；10例(占27.0%)因就診時癥狀完全緩解擇期行心肌血運重建，其中9例(占24.3%)行PCI術，1例(占2.7%)行冠狀動脈搭橋術(CABG)。B組23例患者中，急診僅行冠脈造影、急診PCI術、擇期PCI術、僅藥物治療的例數分別為2例(8.7%)、15例(65.2%)、3例(13.0%)、3例(13.0%)，與2019年同期相比差異無統計學意義(P>0.05)。C組32例患者中，急診僅行冠脈造影、急診PCI術、擇期PCI術、僅藥物治療的例數分別為3例(9.4%)、23例(71.9%)、5例(15.6%)、1例(3.1%)，B與C組無患者行CABG術。三組患者再灌注措施比例差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組STEMI患者再灌注治療措施比較[例(%)]

2.3 STEMI救治時效 B組就診的23例STEMI患者中，發病至首次醫療接觸(SO-to-FMC)在16 h以上者達8例，24 h以上者4例，SO-to-FMC中位數為298 min，明顯比A組(143 min)及C組(130 min)延長，差異有統計學意義(P<0.05)。B組患者就診至血管穿刺時間(79 min)、D to B時間(96 min)較A組(99 min、108 min)及C組(81 min、97 min)縮短，但差異無統計學意義(P>0.05)。B組患者總缺血時間(318 min)較A組(242 min)及C組(134 min)延長，但差異無統計學意義(P>0.05)。三組患者就診至首份心電圖時間(中位數均為6 min)相當(P>0.05)。見表3。

表3 三組STEMI患者救治過程各項用時比較[M(P25，P75)，min]

2.4 院內事件 三組患者住院期間均無死亡案例發生。B組患者發生并發癥比例高于A或C組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 三組STEMI患者并發癥比較[例(%)]

2.5 心功能及炎性指標 如表5所示，B組患者就診心率顯著高于A組及C組。B組患者左室舒張末內徑均值，比A組顯著擴大。B組患者的WBC總數、NE總數、NE比例均顯著高于A組(P<0.05)及C組(P<0.05)；B組hs-CRP水平略高于A或C組，但差異無統計學意義(P>0.05)。

2.6 心肌酶峰值及危險分層 B組患者的CK-MB峰值、cTNT峰值(121 u/L、4 237.1 ng/L)低于A組患者(192 u/L、5 411.9 ng/L)、C組患者(177 u/L、5 851.2 ng/L)，但差異無統計學意義(P>0.05)。三組患者TIMI評分及GRACE評分均值相當，差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 三組STEMI患者梗死范圍及危險分層比較

3 討論

本研究發現，COVID-19流行初期(2020年2月至3月)，入院STEMI患者數較2019年同期患者數量下降37.8%，且發病至首次醫療接觸中位時間298 min，顯著超過2019年同期(143 min)及疫情控制后(130 min)，就診至穿刺時間、D to B時間分別比2019年同期縮短20 min、12 min。但由于就診時間明顯延遲，總缺血時間中位數318 min，仍比2019年同期超出76 min。疫情得到全面控制后，STEMI患者發病至首次醫療接觸時間、就診至穿刺時間、D to B時間及總缺血時間均恢復至疫情發生前相當水平。對比天津市胸科醫院的一項研究[6]，COVID-19流行期間，STEMI患者發病至首次醫療接觸中位時間為279 min，與本研究中相當；總缺血時間357 min，超出本研究中總缺血時間39 min。研究顯示，總缺血時間延長和心肌壞死面積呈線性相關，是STEMI患者預測病死率的最強因子之一[7-8]；總缺血時間每延長30 min，急性心肌梗死的1年死亡率增加7.5%[9]。受新冠疫情影響，患者對醫院和手術存在恐懼情緒，影響心肌梗死患者就診率及就診時間。我院在疫情期間制定優化的急診綠色通道流程，以“先搶救后排查”為原則，對STEMI患者采取積極PCI、早期血運重建的措施；在患者就診延遲的情況下，通過縮短就診至血管穿刺時間、D to B時間，以最大限度縮短總缺血時間、改善心臟預后。

與2019年同期相比，新冠疫情初期STEMI患者就診時心率更快，左室內徑更大，且急性心肌梗死并發癥(包括心律失常、室壁瘤、心肌梗死后綜合征)發生比例達21.7%，略高于非疫情期間及疫情控制后。以上提示疫情突發初期STEMI患者心功能打擊更大、心電學更不穩定。分析其主要原因為就診延遲、總缺血時間延長。在既往的研究中，患者延誤(即患者發病到就診的時間延誤)和院前延誤往往是影響總缺血時間的最重要環節，其主要原因是公眾缺乏急性胸痛相關知識和院前急救醫療服務體系不完善[10]。而此次暴發的新冠疫情更是患者就診進一步延誤的重要原因[6]。

新冠疫情初期的STEMI患者不但心功能受損更嚴重，白細胞總數、中性粒細胞數、中性粒細胞比例也明顯高于2019年同期及疫情控制后。白細胞、中性粒細胞是炎性反應的標記。目前已有多項臨床研究[11-12]亦支持這個觀點。炎癥可加重心肌損傷，參與心肌梗死過程，與預后明確相關[13-14]。其機制可能為：活化的中性粒細胞直接滲透到斑塊內，引起斑塊破裂，使血小板聚集，阻塞微血管引起無復流現象，加重心肌缺血，增加心肌梗死面積[15]；中性粒細胞通過釋放氧自由基、蛋白水解酶、花生四烯酸代謝產物，加重心肌損傷[16]。另一方面，炎癥也廣泛參與梗死后心肌的修復和重塑[17]。最新的基礎研究顯示[18]，梗死后心肌浸潤的中性粒細胞具有很高的可塑性，其功能狀態和極化方向參與炎癥和心肌修復過程，可能成為延緩和治療心肌梗死后心力衰竭的新靶點。炎性指標的增高可能部分解釋本研究中疫情期間患者心功能更差的原因。

上面已經提出，新冠疫情初期的STEMI患者存在明顯就診延遲、總缺血時間延長，但其CKMB峰值中位數為121 u/L，低于2019年同期(192 u/L)及新冠疫情控制后(177 u/L)，這與以往的總缺血時間延長者心肌壞死范圍更大[7-8]的觀點似乎矛盾。STEMI患者在發病16～24 h CKMB達峰值。疫情初期23例STEMI患者中近1/3在發病16 h后到達醫院，導致采集到的CKMB最大值并非真實峰值，因此并不能反映這些患者真實的心肌壞死范圍。

本研究為單中心回顧性研究。本次新冠疫情初期，STEMI患者就診存在延誤，導致患者心功能受損更重、預后更差。通過優化急診綠色通道流程，有助于縮短總缺血時間，從而改善預后。因此，積極做好冠心病早就診、早治療的宣傳，縮短STEMI患者發病至首次醫療接觸時間；在嚴密防控新冠疫情的基礎上，應盡早血運重建治療，以改善心肌梗死患者的預后。