全髖關節置換術和半髖關節置換術治療老年股骨頸骨折的比較

易東升，林琳,徐曉峰,應凱,高峰，王兆云,單鄭鵬

(1.遼寧大連市第二人民醫院,a 骨外科，b 康復科，大連 116000；2.大連醫科大學雜志社；3.大連醫科大學附屬第二醫院骨外科;4.遼寧大連市中西醫結合醫院)

股骨頸骨折是一種常見骨科疾病，主要是股骨頭到股骨頭基底部之間出現的骨折，患病率約為全部髖部骨折患病人數的37%[1]。老年人為股骨頸骨折多發人群，考慮與股骨頸解剖結構特殊、股骨頸區承受較大剪切力、老年人身體功能衰退、伴骨質疏松等因素有關[2]。此外，老年股骨頸骨折發病導致骨折同時，也會破壞股骨頭血液供應，較難經傳統牽引、內固定治療獲得理想預后，且術后可能出現股骨頭壞死[3]。而且，老年股骨頸骨折治療不當，還可影響早期下床活動鍛煉，而長期臥床也可增加泌尿系感染、壓力性損傷、墜積性肺炎等并發癥發生風險。近年來，隨醫學技術及組織生物技術快速發展，人工髖關節置換技術在臨床上應用逐步廣泛，具有術后下床早、并發癥少、恢復快等優勢[4-5]。但目前臨床針對不同老年股骨頸骨折患者中，是選擇全髖關節置換術(THA)還是半髖關節置換術(HA)，仍無明確定論。本研究選取104例老年股骨頸骨折患者，重點分析THA、HA應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月至2019年1月入住大連市第二人民醫院的104例老年股骨頸骨折患者。按隨機數字表法分為兩組，各52例。對照組中，男30例，女22例；年齡范圍60～78歲，年齡(71.0±4.3)歲；骨折部位：左側28例，右側24例；Garden分型：Ⅲ型31例，Ⅳ型21例。研究組中，男29例，女23例；年齡范圍60～79歲，年齡(71.1±4.4)歲；骨折部位：左側27例，右側25例；Garden分型：Ⅲ型32例，Ⅳ型20例。兩組基線資料保持同質性(P>0.05)。本研究經大連市第二人民醫院倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)符合《成人股骨頸骨折診治指南》[6]中股骨頸骨折診斷標準，經CT等檢查確診為非病理性GardenⅢ或Ⅳ型股骨頸骨折；(2)單側骨折，傷前髖關節功能正常；(3)年齡≧60歲；(4)意識清楚；(5)患者自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)合并嚴重精神疾病或神經系統疾病，影響日常生活；(2)合并嚴重心、肝、腎臟器疾?。?3)病理性骨折；(4)伴其他部位惡性腫瘤。

1.3 方法 兩組手術均由同一科室年資相當、職稱為副主任醫師以上的醫師完成，術前準備相當，均無手術禁忌。

對照組：采用HA治療；仰臥位，腰硬聯合麻醉。采用改良Harding切口，逐層切開髖關節部位；切開關節囊，股骨頸充分顯露；髖臼韌帶切斷，取出骨折股骨頭，股骨頸截骨行電鋸處理。股骨擴髓，選擇恰當股骨柄假體及直徑吻合股骨頭假體，分別置于股骨內。

研究組： 采用THA治療；仰臥位，腰硬聯合麻醉。采用改良Harding切口，逐層切開髖關節部位；切開關節囊，股骨頸充分顯露；髖臼韌帶切斷，取出骨折股骨頭，股骨頸截骨進行電鋸處理。磨銼髖臼，臼軟骨剔除，以外展45°、前傾15°固定臼假體。擴髓，選擇大小合適股骨柄假體置入，觀察活動無障礙后，沖洗相應關節腔，縫合切口。兩組術后均給予抗生素預防感染，手術3 d后根據恢復情況指導進行適量關節功能訓練。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組手術情況，包括手術時間、術中出血量、住院時間；(2)統計兩組術后1年內并發癥發生情況，如關節脫位、感染等；(3)采用視覺模擬評分法(VAS)評估兩組術后3 d時髖關節疼痛程度[7]；(4)比較兩組術后6個月、12個月時假體髖臼前傾角和外展角變化，采用C型臂X射線機測量；(5)采用Harris髖關節功能評分標準評估兩組術前及術后6個月、12個月時關節功能，包括疼痛、活動度、步行能力及日常生活活動4項，最高100分，得分越高則關節功能越好[8]。

2 結果

2.1 手術時間、術中出血量、住院時間 對照組手術時間短于研究組，術中出血量少于研究組，差異有統計學意義(P<0.05)；但兩組住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量、住院時間對比

2.2 術后并發癥發生率 對照組術后并發癥發生率為19.23%，高于研究組的3.85%，差異有統計學意義(χ2=6.029，P=0.014)，且無一例存在兩種或以上并發癥。見表2。

表2 兩組術后并發癥發生率對比[例(%)]

2.3 疼痛程度 術后3 d時，對照組髖關節疼痛程度高于研究組，差異有統計學意義(Z=3.962，P=0.047)。見表3。

表3 兩組術后3 d的髖關節疼痛程度對比[例(%)]

2.4 髖臼前傾角和外展角 術后6個月、12個月，對照組髖臼前傾角小于研究組，髖臼外展角大于研究組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組髖臼前傾角與外展角對比

2.5 關節功能 術前，兩組Harris髖關節功能評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后6個月、12個月，兩組Harris髖關節功能評分均高于術前，組間對照組低于研究組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組Harris髖關節功能評分比較分)

3 討論

股骨頸骨折在臨床上較為常見，老年人為多發人群[9]。多數老年股骨頸骨折患者存在機體功能減退、骨間軟組織薄弱、骨質疏松等情況，骨折后出現股骨頭壞死、骨折不愈等并發癥的風險較高[10-11]。當前，臨床多采用人工髖關節置換術治療，可解除病因，緩解癥狀，利于開展早期功能鍛煉[12-13]。而常見人工髖關節置管術類型包括THA、HA，但就此兩種置換術治療有效性及安全性仍存在爭議。其中，HA手術難度小，可獲得較內固定手術更為理想的效果，更適合年齡較大、活動范圍較小的老年患者。大量研究證實老年股骨頸骨折治療中，相較于內固定術，HA組關節功能恢復稍好，術后生活獨立性較高[14-15]。但髖臼軟骨磨損仍是HA一個重要難題。近年來，隨全髖關節假體發展及外科手術、麻醉技術不斷完善，THA與HA在手術難度、手術時間、出血量等方面差異逐漸較小[16-17]。章曉云等認為，身體狀況良好、有獨立生活的老年股骨頸骨折患者經THA治療可獲得更大預期、持久效果[18]。

本研究重點分析了老年股骨頸骨折治療中THA、HA效果。調查發現，與對照組相比，研究組手術時間更長，且術中出血量更多。分析可能是與THA術中對髖關節的關節囊及外展肌群離斷、髖臼細致打磨有關，對技術操作有一定要求，所需手術時間相對較長，術中出血量多。但兩組住院時間差異不顯著，這可能得益于髖關節置管術對術后下床活動影響較小，支持術后進行早期功能鍛煉，以控制住院時間。而在術后并發癥上，調查發現，術后1年內，研究組出現1例關節脫位，1例假體松動，發生率為3.85%。對照組出現3例關節脫位，2例感染，2例關節翻修，3例假體松動，發生率為19.23%。研究組術后并發癥相對較少，考慮是因為，THA術中對髖臼進行處理，術后髖臼軟骨與人工股骨頭摩擦力較小，髖臼與假體相匹配，可實現更好結合，便于早期進行功能鍛煉、完全負重，降低關節脫位、假體松動等并發癥發生風險。HA患者關節翻修主要原因為疼痛、髖臼侵蝕等；雖然人工關節置換手術過程被認為是“絕對清潔”的，但感染仍為最擔心并發癥，特別是深部感染，對照組中2例感染患者均為術后4個月出現深部組織感染，經清創縫合、抗生素等對癥治療后癥狀消失。此外，研究組術后疼痛程度較對照組低，考慮HA術后人工股骨頭對髖臼磨損，引發疼痛感；而THA中全髖關節由人工髖臼、人工股骨頭組成，髖臼主要由超高分子聚乙烯制成，人工股骨頭由低強度模量金屬制成，髖臼較厚，髖臼與股骨頭之間摩擦力小，可減輕疼痛程度[19]。此外，術后6個月、12個月時，研究組Harris髖關節功能評分均較對照組高，與吳斌等[20]研究結果相符，說明老年股骨頸骨折治療中應用THA更利于促進術后關節功能恢復。分析也可能與THA采用髖臼假體，可避免出現髖臼與股骨頭之間摩擦有關，利于減輕疼痛程度，便于患者在醫師指導下進行積極康復鍛煉，促進術后髖關節功能恢復。本研究中，研究組術后6個月、12個月時假體髖臼前傾角、假體髖臼外展角均優于對照組，分析是因為，THA治療中應用與髖臼高度匹配的假體，較HA更符合人體下肢生物力學，可較好保持假體髖臼前傾角、假體髖臼外展角，利于促進髖關節功能恢復。

綜上所述，THA具有疼痛程度輕、術后并發癥少、關節功能較好等特點，適用于身體狀況穩定、術后活動量大、對髖關節功能需求高的老年股骨頸骨折患者；HA具有手術時間短、出血少等特點，適用于身體狀況較差、合并多種慢性消耗性疾病、預計壽命不超過5年的老年股骨頸骨折患者。臨床需按照患者實際情況及意愿，為其選擇恰當治療方法。