腎移植受者術后感染的回顧性研究

賀雪梅，儲愛琴，王玉，張海玲，張言武，司圣波

[1.中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院),a 護理部，b 門診部，合肥 230001；2.安徽醫科大學第二附屬醫院質量管理辦公室]

腎移植是目前終末期腎病最理想的治療方式。據我國腎移植大數據顯示[1]，截至2018年我國腎移植數已超過15萬例。由于術后需終身服用免疫抑制劑，且隨著機會致病菌的增加，腎移植受者術后更易誘發各種感染。研究顯示腎移植術后感染發生率為36%～80%[2]。感染被認為是造成移植術后受者死亡的第二大常見原因[3]。目前不同的學者因研究地域、個體、時間以及感染種類等方面的不同使得其對腎移植術后感染特點及其危險因素的預測不盡相同。為進一步了解腎移植受者術后感染類型、部位、病原菌分布特點以及感染相關危險因素，本研究通過對某三甲醫院315例腎移植受者臨床病例資料進行回顧性研究，以期為醫務人員制定降低腎移植術后感染相關措施提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年1月至2019年8月于某三級甲等醫院成功進行同種異體腎移植手術的315例受者的臨床病例資料。315例腎移植受者中，其中男性231例(73.33%)，女性84例(26.67%);年齡(38.0±10.7)歲;親屬活體腎移植者283例(89.84%)，尸體腎移植者32例(10.16%)，術后住院日(14.81±6.28)d;既往有糖尿病史14例(4.44%)，吸煙史5例(1.59%)。術后出現急性排斥反應9例(2.86%)，術后預防性應用更昔洛韋247例(78.41%)，預防性應用復方磺胺甲唑236例(74.92%)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①年齡≥18歲的腎移植受者；②術前無明確診斷存在各部位感染或疑似感染的受者；③病例資料完整者。排除標準：①經歷2次及以上腎移植者；②接受兩種及以上器官聯合移植者。

1.3 診斷標準 本研究中術后感染根據《醫院感染診斷標準(試行)》[4]，由腎移植手術醫生根據患者臨床癥狀、體征、實驗室及影像學檢查明確診斷為醫院感染或社區感染。下列情況不屬于本研究的術后感染：①皮膚黏膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現；②患者原有的慢性感染在醫院內急性發作；③由于創傷或非生物因子刺激而產生的炎癥表現。

1.4 方法 本研究通過醫院病歷信息管理系統調取符合納入標準的腎移植受者的病歷資料，采用研究者通過文獻查詢與專家會議自行設計的調查表進行資料收集，主要包括一般資料(姓名、性別、年齡、住院時間、出院時間、移植腎來源、既往糖尿病史及吸煙史等)、手術資料(手術日期、手術類型以及術后預防性使用抗菌藥物及抗病毒藥物情況)以及術后感染情況(感染的癥狀、時間、部位以及病原體診斷情況等)。

1.5 觀察指標 ①腎移植受者術后感染發生率，術后感染發生率(%)=術后發生感染的人數/同期手術患者例數；②腎移植受者術后感染的病原菌分布特點；③根據術后是否感染將315例研究對象進行分組，對比感染組和非感染組可能影響因素的差異；④分析腎移植受者術后感染的相關危險因素。

1.6 用藥指征及方法 腎移植患者術后口服更昔洛韋4個月預防CMV，1天3次，1次4片。術后復方磺胺甲唑口服9個月預防卡式肺孢子蟲，1天2次，1次1片，逐漸減量至隔日1片。

2 結果

2.1 腎移植受者術后感染發生率 315例腎移植受者中有144例發生術后感染，感染發生率45.71%。術后半年內發生感染58例(40.28%)，術后半年至一年內發生感染共32例(22.22%)，術后一年以上發生41例(28.48%)，13例患者感染時間無法確定(9.03%)。感染部位主要為肺部(79例,54.48%)、腹腔(19例,13.10%)、術后傷口(14例,9.66%)、泌尿系統(4例,2.76%)、呼吸道(3例,2.07%)和其他(26例,17.93%)；其中1例患者發生2個部位感染。

2.2 腎移植受者術后感染病原菌分布特點 144例術后感染者中，共檢出65株致病菌，包括細菌(屎腸球菌、艱難梭菌、結合桿菌及鮑曼不動桿菌)、真菌(卡式肺孢子菌、曲霉菌)和病毒(巨細胞病毒、EB病毒、帶狀皰疹病毒及微小病毒)。其中，細菌感染共27例(41.53%)，以屎腸球菌感染為主(12例,44.44%)；真菌感染21例(32.31%)，以卡式肺孢子菌為主(14例,66.67%)；病毒感染共15例(23.08%)，以巨細胞病毒感染多見(6例,40.00%)；其他不確定病原菌2例(3.08%)。

2.3 腎移植受者術后感染相關因素分析 以研究對象是否發生腎移植術后感染為因變量，單因素分析結果顯示，腎移植受者發生術后感染與住院時間、術后預防性應用更昔洛韋以及復方磺胺甲唑有關(P<0.05)。見表1。

表1 腎移植受者術后感染的單因素分析

2.4 術后感染相關因素的logistic回歸分析 以腎移植受者是否發生術后感染作為因變量(感染=1，未感染=0)，將單因素分析中P<0.05的變量作為自變量，進行多因素logistic回歸分析，結果顯示：住院時間是腎移植術后感染的危險因素，術后預防性應用更昔洛韋或復方磺胺甲唑是腎移植受者術后感染的保護因素，差異有統計學意義(P值均<0.05)。見表2。

表2 腎移植受者術后感染的多因素logistic回歸分析

3 討論

3.1 腎移植受者術后感染發生率 感染性疾病是腎移植受者術后最主要和最危險的并發癥之一，是造成受者死亡的主要原因。本研究結果顯示315例受者中有144例(45.71%)受者發生不同程度的術后感染，與胡鳳俠[5]報道的同類病例感染發生率44.6%相近，但高于談宜斌等[6]的17.10%。本研究結果也顯示腎移植術后感染多發生于術后一年內(62.50%)，且半年內高發(40.28%)。來自西方國家移植中心的統計結果表明，腎移植術后第一年有75%左右的受者會經歷各種不同程度的感染[7]。由于腎移植受者術前處于終末期腎病時經歷了不同時間及不同方式的透析治療，其體質虛弱，營養不良，加上術后免疫抑制劑的使用及各種輔助治療手段，使在其恢復過程中極易發生各種感染性疾病。

3.2 腎移植術后感染以肺部感染為主 由于肺臟特殊的解剖學特點，感染最易累及呼吸系統，肺部感染在腎移植術后感染性疾病中最常見。本研究中肺部感染例數占總感染例數的54.48%，且主要以卡式肺孢子菌感染為主。卡式肺孢子菌肺炎是造成免疫力降低的個體發病和死亡的主要原因,尤其是艾滋病患者和實體器官移植受者[8]。腎移植術后受者肺部感染起病隱匿，臨床癥狀及體征不典型，實驗室化驗或者影像學檢查在感染初期無明顯特異性，而一旦發生肺部感染，多數患者病情進展迅速，病變特點復雜，易并發重癥肺炎，能在短時間內進展為急性呼吸窘迫綜合征，甚至死亡，嚴重威脅患者生命。腎移植術后肺部感染成了嚴重困擾著醫護人員的難題。因此，如何科學系統地預測肺部感染的發生是臨床醫護人員面臨的巨大挑戰。

3.3 腎移植術后感染的相關因素分析 本研究單因素分析腎移植受者發生術后感染與術后住院時間、術后預防性應用更昔洛韋及復方磺胺甲唑差異具有統計學意義，可能與移植術后感染有關。但也有一些因素如患者年齡、性別、腎源及糖尿病史等經單因素分析后無統計學意義，可能與樣本量偏倚及納入排除標準不同有關。

logistic回歸分析結果顯示術后預防性應用更昔洛韋與復方磺胺甲唑是術后感染的保護性因素。更昔洛韋是核昔類抗病毒藥，被臨床用于抗巨細胞病毒感染治療的臨床一線藥物[9]。復方磺胺甲唑又稱甲氧磺胺嘧啶-磺胺甲基異唑，作用于葉酸的合成，可阻斷細菌葉酸代謝，對肺炎鏈球菌、變形桿菌以及卡式肺孢子菌有較好的預防作用[10-12]。現部分學者主張在腎移植術前予抗細菌、病毒、真菌、卡氏肺孢子蟲等治療有助于減少術后肺部感染發生[13]。然而，術后住院時間作為術后感染的危險因素表明患者住院時間越長，術后感染發生率可能就越高。其他類似研究顯示住院時間大于30 d的受者易發生感染[5]，時間跨度的不一致可能與研究均為單中心調查有關，但也同樣提示我們對于術后住院時間較長的患者應該加強醫院感染預防措施的執行力度，減少感染的發生。

3.4 局限性及啟示 首先，本研究樣本來源于一所三甲醫院的腎移植受者的臨床資料，可能因樣本量使研究結果存在偏倚，有待進一步擴大樣本量預測腎移植術后感染的危險因素。其次是本研究為回顧性研究，時間跨度較大，且病例資料提供受者疾病及治療信息具有有限性，今后應采用前瞻性研究進一步驗證。此外，本研究肺部感染受者的增加給我們提示，如何科學系統且有效地預測腎移植術后感染是目前醫務人員亟需解決的關鍵問題。

4 小結

本研究通過單中心的回顧性分析腎移植受者術后感染的現狀及其危險因素，研究發現腎移植受者術后感染率為45.71%，感染部位以肺部感染為主，常見的致病菌為肺卡式肺孢子菌，并通過logistic回歸分析發現術后預防性使用更昔洛韋或復方磺胺甲唑是術后感染的保護因素，術后住院時間超過15 d為術后感染的危險因素。臨床醫務人員應針對性地對腎移植受者術后采取預防感染的措施，改善患者預后。