從重大傳染病定點救治機構角度探索公立醫院醫防融合機制的建立

■ 黃 鵬 莊 煒 魏麗榮

多年來，作為定點救治機構，首都醫科大學附屬北京地壇醫院（以下簡稱“北京地壇醫院”）總結救治經驗的同時，不斷豐富醫院公共衛生職能，從重大傳染病疫情防控、日常慢性傳染病管理等實際需求出發，探索在傳染病醫院推進醫防融合的建設發展。

1 醫防融合定義和理論基礎

1.1 定義

醫，主要指臨床工作；防，主要指公共衛生。公立醫院公共衛生職能包括：①傳染病疫情、突發公共衛生事件信息報告管理；②重點疾病監測與報告；③預防接種服務管理；④婦幼衛生服務管理；⑤食源性疾病管理；⑥職業病診斷管理；⑦放射防護管理；⑧死因監測；⑨愛國衛生；⑩健康教育。醫防融合是指將臨床治療與預防保健、健康管理等進行有效融合，從而提供更加全面的健康服務。

1.2 理論基礎

“醫防融合”問題具有顯著的共生本質特征——協同性與合作性。共生理論認為：共生現象在社會中普遍存在，共生力求通過調整共生單元之間的關系，實現共生單元的協同配合，推動共生系統不斷優化升級[1]。隨著時代的發展與進步，共生理論進一步豐富與完善，在醫學、經濟、教育、社會學等多領域得到廣泛運用。

2 醫防融合現實意義

2.1 有利于更好地發揮定點救治機構在突發公共衛生事件中的積極作用

在發生重大傳染病疫情等突發公共衛生事件時，定點救治機構一般為事發當地的傳染病醫院或綜合性醫院，主要承擔醫療救治任務。但同時也承擔著新發傳染病的預警識別、傳染病防控知識宣教、治愈患者隨訪等諸多任務。定點救治機構除了扮演著醫的角色，也承擔著防的任務。在定點救治機構積極推進醫防融合，將有助于在重大傳染病疫情處置過程中，暢通內部溝通、提升院外協同，實現溝通合作、差異互補，真正形成群防群控、聯防聯控的有利局面。

2.2 有利于傳染病醫院在慢性傳染病管理上實現防治一體化

傳染病醫院日常門診診療過程中，主要以急性傳染病為主，慢性傳染病占比不高。以北京地壇醫院為例，2019年全年上報傳染病卡中，病毒性肝炎、艾滋病、結核等慢性傳染病占比15.6%，2020年占比23.6%。但是由于傳染病的特殊性，慢性傳染病患病周期長，有的甚至是終身攜帶病毒，意味著患者將持續成為傳染源，對身邊接觸者造成潛在風險。這也就意味著開展慢性傳染病的一體化管理顯得尤其重要。不僅可以提高醫療救治效果、加強患者的依從性，而且還有利于基層醫療和傳染病醫院的資源整合，有效地推動分級診療等工作。更重要且顯而易見的是，針對傳染病患者實施一體化服務，可以有效降低繼發傳染的發生。

2.3 有利于公立醫院體現公益性和公共衛生屬性

隨著經濟社會的快速發展和廣大群眾健康需求的日益提高，醫院在公共衛生工作中的地位也日漸突出，大量疾病控制工作需要醫院來完成，公立醫院在促進和保障全民健康中占有顯要的位置。因此，要做好公共衛生管理工作，提高我國公共衛生工作的整體水平，必須最大程度地發揮醫療機構的作用。確定公立醫院承擔的具體公共衛生服務包括疾病預防控制類、應急救治類、健康教育類、婦幼保健與計劃生育類、職業衛生類、精神衛生類、醫院公共衛生安全管理類和其他公共衛生服務類，充分并全面地開展這些服務必須通過醫防融合的形式方能得以實現[2-3]。這些服務也是明顯區別于私立醫院，彰顯公立醫院公益屬性和社會責任的主要因素。

3 北京地壇醫院醫防融合初步探索

近年來，醫院開始探索艾滋病、肝病等傳染性疾病的慢病管理，針對感染、傳染所致慢性相關性疾病群體，以臨床路徑、循證醫學為基礎，實行分類診斷，制定標準化、規范化、個體化診療方案。對患者進行終身防、治、保、康一體化隨訪服務，形成獨具特色的“防治結合全程肝病隨訪模式”，達到早期預防、早期診斷、早期干預、長期監護，減少患者并發癥的發生，提高治愈率及長期生存率的目標。醫院在醫防融合的初步探索過程中取得了良好的社會效益。作為艾滋病定點醫療機構主要組成單位，落實國家“四免一關懷”政策，承擔了北京市HIV感染者和艾滋病人的免費抗病毒治療管理工作，建設確證實驗室、探索建立綠色通道轉診機制、實行個案管理師制度等工作的深入開展，發現治療時間縮短到原來的1/4，提高了防治效果。通過NGO組織對大眾進行科普宣傳，增強大眾防艾意識，減少HIV傳播，促進社會和諧發展。在HIV高危人群中暴露前預防、暴露后預防，降低HIV感染率。

4 公立醫院目前在醫防融合方面存在的問題

4.1 重醫輕防較普遍

長期以來，“重醫輕防”現象普遍存在。對于公立醫院而言，由于醫療服務可以直接帶來經濟收益，而公共衛生服務表現不出顯著的影響與結果，醫療服務處于核心地位，而公共衛生地位趨于邊緣，臨床與公共衛生的發展不均衡。因對公共衛生知識及相關技能掌握不足，導致部分公共衛生服務流于形式，并逐漸形成“重治輕防”的工作態度[4]。

4.2 協同機制仍欠缺

公共衛生部門職責眾多，工作任務繁重，如慢病管理、傳染病防控、健康教育等，許多任務的完成需要臨床科室和管理部門有效配合。但目前公立醫院醫防部門相互分離，管理模式條塊化等導致工作效率低下。我國部分醫院也積極為醫防融合工作作出積極努力，但由于缺乏具體的政策引導和協調監督機制，存在醫療部門工作推諉和形式主義等問題，缺乏強制力的規范措施。此外，目前公立醫院醫防部門之間存在信息孤島現象，資源共享、實時溝通的信息平臺尚未建立。亟待理順兩者之間的利益訴求，建立與完善理解及溝通的渠道，形成有效的協調與合作機制，才有助于醫院醫防融合水平的提升。

4.3 頂層設計待加強

我國當前醫防融合仍立足于基層衛生機構，開展慢病管理為主，缺少專門、系統化的衛生政策對公立醫院醫防融合工作的開展進行指導和設計。國家對于大型公立醫院的職能定位仍以臨床救治為主，缺乏對醫防融合的延伸和探索。

4.4 人財支持較匱乏

公共衛生專項經費主要投向疾控中心和基層衛生機構，公立醫院能獲得的公共衛生財政投入有限。公共衛生專業人員缺失且人員結構不合理。在公立醫院，因為執業證書不同，具有公共衛生專業背景的人才屈指可數，且人才學歷層次較低，碩士研究生及以上等高層次人才缺乏[5]。

5 傳染病醫院如何建立醫防融合機制

5.1 首先明確融什么的問題

5.1.1 融合管理。成立醫防融合領導小組，全面負責推進醫防融合改革，統籌有關組織架構、績效分配、流程設計等，建立協調和保障機制。賦予醫防融合領導小組最高權利，在實際工作過程中，由領導小組來確保醫與防享有同等重要的地位，發揮同等重要的作用。

5.1.2 融合隊伍。根據公立醫院公共衛生職能和本院的臨床特色，研究確定一條具有本院特色的醫防融合發展道路，并以此為方向進行隊伍融合。將所有相關的學科、專業人才進行重新組合，各取所長，互相補充。

5.1.3 融合服務。根據傳染病的臨床特點，提供集合預防宣教、應急救治、慢病管理和感染防護、緊急阻斷為一體的融合型服務。將傳染病醫院的服務脫離單純的診療，拓展為全方位一體化服務。從而實現由面向個體的服務，逐步滲透為群體預防，由點及面的服務效果。

5.1.4 融合績效。目前各級衛生主管部門已經明確要將醫療機構履行公共衛生職責納入醫院等級評審指標體系和醫療機構年度績效考核。在醫療機構內部，要增加公共衛生部門的績效考核方法，充分尊重他們的工作成效，適當增加績效比重，從而真正體現出防的價值。

5.1.5 融合信息。在現有信息系統基礎上，加強傳染病信息監測、識別、提取和上報等功能開發，將公共衛生信息系統與醫院門診、住院、實驗室等系統無縫銜接。加強與其他醫療機構、疾控部門、海關檢驗檢疫等部門信息共享，信息融合[6]。

5.2 以內部融合為突破口

5.2.1 實現以提升應急能力為目標的融合。作為重大傳染病定點救治機構，應急能力建設需要從應急前能力儲備、應急中及時響應和應急后迅速恢復全方位入手，實現應急全過程的能力提升。全過程意味著多部門、多學科的共同努力。從應急體系角度來說，重大傳染病定點救治機構的內部醫防融合，就是形成一個指揮有力、組織有序、響應及時的應急組織體系。其中公共衛生部門負責制定應急預案、組織應急演練，統籌安排應急全過程中的組織、協調和資源分配等工作；臨床部門瞄準救治職能，集中力量、集中資源、集中精力實施救治。各司其職，互相支持，生成強大有力的應急救治能力。

5.2.2 實現以患者全生命周期健康管理為目標的融合。定點救治機構在非應急狀態下，借鑒國家基本公共衛生服務項目基層高血壓醫防融合試點的經驗，推動健康服務模式轉型升級步伐，逐步將健康服務鏈由醫療向預防、康復、護理等上下游延伸，依托自身在傳染病救治上的技術優勢和平臺，打造區域乃至全國傳染病領域的醫、防、康、養、護、健整合型一體化的健康服務綜合體。

5.2.3 實現以提升管理水平為目標的融合。要實現以上兩方面的內部融合，就必須依托醫院內部管理水平的提升，通過管理融、服務融、績效融、隊伍融、信息融，打破醫院內部機構屬性和人員身份的界線，優化整合公共衛生職能、臨床科室、醫技等部門的原有架構框架，形成慢性傳染病綜合診療中心，提供常見傳染病的早期預防、病患診療、健康干預為一體，提供連續性的醫療衛生服務。同時，打破現行公立醫院公益二類、公共衛生機構公益一類的管理方式和薪酬分配制度，探索建立新型、符合醫療衛生行業特點，以健康服務績效、區域人群健康改善為核心的公共醫療衛生機構管理方式和激勵分配制度。

5.3 延伸外部融合空間

5.3.1 資源融合。從傳染病應急救治角度，加強與國家CDC、北京市CDC合作共享，針對新發傳染病，建立常態、動態、開放的信息共享機制。加強與海關檢驗檢疫、急救中心等機構合作，協助其培養傳染病識別能力，推進關口前移。加強與農業、林業、動物疫病等機構合作，開展信息互通，及時掌握動物疫情情況，為自然疫源性疾病的防控提供信息，疫情發生時，參與聯防聯控，便于早期、及時、有效控制傳染病疫情。

5.3.2 人才融合。醫防融合，人才先行。北京市為了推進醫防融合的發展，制定發布了《北京市醫防融合培訓方案(2020-2022年)》，提出了以醫防融合為導向，圍繞交叉培訓需求，完善應對突發公共衛生事件勝任力為核心的培訓體系。二、三級醫療機構臨床醫師以強化公共衛生應急能力、院前醫療急救能力和傳染病診治能力為主。急救中心臨床醫師和疾病預防控制中心公共衛生醫師以強化臨床診療和院感防控能力和傳染病診治能力為主。要求二、三級醫療機構內科類專業醫師在晉升副高職稱前，須到疾病預防控制中心或急救中心完成不少于半年的公共衛生能力訓練；疾病預防控制中心和急救中心衛生專業技術人員在晉升副高職稱前，須到二、三級醫療機構完成不少于半年的必要能力訓練。我院承擔傳染病診治能力培訓基地的同時，也需要積極推動相關內科專業的醫生到急救中心和疾控中心參加醫防融合培訓。

5.3.3 創新融合。以解決國家重大傳染病臨床問題為導向，以示范性研究型病房及傳染病協同中心為依托，整合傳染病領域的臨床信息與樣本資源、基礎研究資源、新技術轉化資源，探索重大傳染病的新機制、新靶點、新診療方案；開展全國多中心循證研究，提升研究質量，制定國家和國際指南，貢獻中國特色的重大傳染病診療新方案；以搭建成果轉化驅動體系為核心，促進科技創新與成果轉化的良性循環；打造國際領先的傳染病科技創新中心，為提升傳染病診療提供科技支撐，搭建基礎研究-臨床研究-成果轉化全鏈條科技創新與轉化體系。

5.3.4 分級診療與聯防聯控融合。完善分級診療體系，使傳染病診療能力全面提升，形成布局合理、規模適當、層級優化、職責明晰、功能完善、規范高效的傳染病醫療服務體系。實現基層首診、特定疾病的雙向轉診、急慢分治、全生命周期管理、上下聯動的傳染病分級診療模式，建立符合國情的傳染病分級診療制度。①基層首診。對于超出基層醫療衛生機構功能定位和服務能力的疾病，由基層醫療衛生機構通過相應層級中心進行轉診及會診服務。②雙向轉診。實現傳染病區域救治，建立完善的雙向轉診程序，建立健全轉診指導目錄，重點暢通慢性期、恢復期患者向下轉診渠道，逐步實現不同級別、不同類別醫療機構之間的有序轉診。③急慢分治。明確和落實各級各類醫療機構急慢性傳染病診療服務功能，完善治療-康復-全生命周期護理、復發監測、指導消毒隔離的服務鏈，為患者提供科學、適宜、連續性的傳染病診療服務。急危重癥患者可以在中心內通過5G平臺專家會診評估后通過綠色通道收入醫院。④傳染病全生命周期管理。對孕期、嬰兒期、幼兒期、兒童期、少年期、青年期、成年期、老年期等不同階段的傳染病患者，根據其特點進行連續的健康管理和服務，對影響健康的因素進行綜合管理。⑤上下聯動。引導不同級別、不同類別醫療機構建立目標明確、權責清晰的分工協作機制，以促進優質醫療資源下沉為重點，推動醫療資源合理配置和縱向流動。從而實現在重大傳染病疫情時，真正形成群防群控的良好局面。