防控重大傳染性疾病期間開展互聯網診療服務實踐與體會

■ 姚 崢 漢業旭 孫雪梅 梁志剛 趙國光

門診是醫院防控重大傳染病疾病的第一道防線。患者到醫院就診的傳統模式增加了人員流量和密度，尤其是在就診高峰時段，加大了院內交叉感染的風險。近年來，互聯網診療服務以一種嶄新、便捷的服務模式，得到政府、患者、醫院和醫師的認可。它既有別于傳統門診診療方式，又是對傳統診療方式的重要補充。特別是防控重大傳染性疾病期間，凸顯其必要性和迫切性。現將首都醫科大學宣武醫院（以下簡稱“我院”）在防控重大傳染性疾病期間開展互聯網診療服務的實踐和體會進行分析。

1 互聯網診療服務實踐

1.1 依法依規開展互聯網服務

根據北京市衛生健康委員會、北京市中醫管理局轉發國家衛生健康委員會和國家中醫藥管理局關于印發互聯網診療管理辦法（試行）等3個文件的通知，制定我院互聯網診療服務管理制度。根據《中華人民共和國醫師法》規定，參加互聯網診療服務的醫師必須在允許的執業范圍和診療科目內為患者進行診療服務。嚴格執行信息安全和醫療數據保密的有關法律法規，妥善保管患者信息，不得非法買賣、泄露患者信息。發生患者信息和醫療數據泄露時，應當及時向主管部門報告，并立即采取有效應對措施。

1.2 明確互聯網診療服務項目

為部分常見病、慢性病復診患者提供線上診療服務。為互聯網診療服務患者提供預約掛號服務。開展防病治病科普知識宣傳。

1.3 互聯網診療服務要求

開展互聯網診療服務前，要對患者進行風險提示，獲得患者的知情同意方可進行互聯網診療服務。醫師需要掌握患者病歷資料，確定患者在實體醫療機構明確診斷為某種或某幾種常見病、慢性病后，可以針對相同診斷進行復診。患者出現病情變化，需要醫師親自診查時，醫師應當終止互聯網診療服務，告知患者到醫院就診。完善信息系統建設，保證互聯網診療服務全程留痕，有可溯性。

1.4 參加互聯網診療服務醫師準入要求

參加互聯網診療服務的醫師，必須為我院在職的注冊執業醫師。專業技術職稱主治醫師以上，具有3年以上獨立臨床工作經驗。未受過行政處罰，未發生過不良輿情事件。參加醫院組織的崗前培訓，知曉互聯網診療服務管理制度，熟練掌握軟件使用流程等。考核合格，方可開展互聯網診療工作。

1.5 互聯網診療服務資格審批及備案流程

醫師本人在醫院OA上填寫《互聯網診療服務申請表》，提交醫師個人信息及相關資格證明，包括醫師姓名、身份證號、執業醫師號、醫院工號、手機號、科室名稱、專業技術職稱及晉升時間、專業特色、工作經歷簡介、是否有過醫患糾紛或不良輿情等。科主任審核通過后，分別由人力資源處等主管部門審核申請醫師的專業技術職稱、執業資質、是否有過醫患糾紛或不良輿情，之后由門診部按照準入要求綜合審核申請醫師的資質，通過后在信息中心備案。通過審核后，申請醫師方可開展互聯網診療服務。

1.6 取消互聯網診療服務資格

要求醫師完成科室和醫院工作的基礎上，方可參加互聯網診療工作。互聯網診療工作期間，發生患者投訴、引發不良輿情、收到紀檢舉報等，經調查后認為當事人有責任，則取消醫師互聯網診療服務的資格。

1.7 互聯網診療服務質量與安全管理

1.7.1 實行互聯網診療電子實名認證管理。醫師進行互聯網診療服務時，必須妥善保管其賬號，保證密碼的復雜度。嚴禁將賬號和密碼泄露給他人。醫師在互聯網診療服務中書寫電子病歷、開具電子處方時，必須使用其唯一的數字憑證。患者輸入本人信息，實名認證，確認為復診患者，方可開始互聯網診療服務。

1.7.2 電子病歷管理。參照《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》，醫院對互聯網診療服務電子病歷進行管理。制定電子病歷書寫規范，包括主訴、現病史、既往史、藥物過敏史、流行病學史、初步診斷、健康提示、處置意見、接診醫師電子簽章等。要求互聯網診療服務的醫師認真、如實、規范、及時為患者書寫電子病歷，保證服務質量與安全。

1.7.3 電子處方管理。參照《處方管理辦法》，醫院對互聯網診療服務電子處方進行管理，制定電子處方書寫規范。患者一般信息包括姓名、性別、年齡、疾病診斷、報銷類別等；處方正文包括藥品通用名稱、單次使用劑量、給藥途徑、每日使用頻次、開藥時限等；處方后記包括開具處方時間、醫師電子簽章、藥師審核結果、審核藥師的電子簽章；處方溫馨提示包括處方有效時間、用藥注意事項、患者選擇藥費支付方式、是否需要第三方派送藥品等。

1.7.4 藥品目錄管理。以“嚴格審查、安全第一、逐步開放”為原則，在線下門診藥品目錄的基礎上擬定互聯網診療藥品目錄。上報醫院藥事管理委員會審批備案。明確規定國家基本藥品目錄優先開放，麻醉藥品、精神類藥品、抗菌藥物、抗結核藥物、兒童藥品、針劑、草藥等特殊藥品暫不列入互聯網診療藥品目錄。

1.7.5 建立處方審核制度和前置審核系統。參照《醫療機構處方審核規范》，醫院對互聯網診療服務電子處方審核進行管理。規定藥師根據相關法律法規、規章制度與技術規范等，對醫師在診療活動中為患者開具的處方進行合法性、規范性和適宜性審核，并作出是否同意調配發藥的決定。藥師是處方審核工作的第一責任人。審核通過的處方方可進入收費和調配流程。依托互聯網診療服務平臺，建立處方前置審核系統，將處方審核發現的問題及改進建議推送給醫師，加強藥師-醫師互動，確保患者用藥安全。

2 結果

2.1 科室及醫師積極參與互聯網診療服務

醫院對申請醫師的資質進行審批，截至目前線上醫師363名，來自全院參與門診工作的臨床科室共計29個，主要有神經內科、神經外科、功能神經外科、婦產科、心臟內科、內分泌科、呼吸科等。

2.2 專業科室互聯網診療服務量占比與日常門診量構成比存在差異

我院是一所以神經病學和老年醫學為特色的三級甲等綜合醫院，門診量的構成反映出特色學科的優勢。2020年3～7月，防控重大傳染性疾病期間，互聯網診療服務量占比前5位的科室分別是神經內科、婦產科、內分泌科、普外科和兒科，占全院互聯網診療服務量的78.0%。2019年，門診量占比前5位的科室分別是神經內科、心臟內科、內分泌科、消化科和婦產科，占全院門診量的46.1%。互聯網診療服務量前5位科室的占比，遠高于門診量前5位科室的占比，說明互聯網診療服務的專業需求較為集中。表1和表2顯示，神經內科門診量和互聯網診療服務量占比均為第1位，反映出特色學科的主導位置。內分泌科門診量和互聯網診療服務量占比均為第3位，說明慢性病患者對線上和線下的需求量均較高。婦產科、普外科和兒科的互聯網服務量占比位次均高于門診量占比位次，這種差異與孕產婦、腫瘤患者、患兒家長對互聯網診療服務的需求和認可有關。另外，隨著互聯網診療服務的覆蓋范圍擴大，特別是在出現重大傳染性疾病期間，互聯網診療服務量與線下門診量比例由6.0‰升至12.5‰。

表1 2019年門診量占比前5位科室與其互聯網診療服務量占比的對比

表2 互聯網診療服務量占比前5位科室與其2019年門診量占比的對比

2.3 互聯網診療服務與日常門診診療工作的內容存在差異

互聯網診療服務內容主要是以圖文形式進行病情的專業咨詢，解答檢驗檢查報告、調整診療方案、用藥指導、護理指導、預約門診復診時間等，占比90%以上；其余內容是防控期間對發熱患者的就診指導，以及門診就診注意事項等。與日常門診工作不同的是，線上開具處方的需求不高。可能與醫患雙方的認可有關，尚需進一步探索，如建立藥品標準數據庫、加強物流配送監管、發揮第三方平臺的審查義務、加強一線監管人員對互聯網藥品監管能力的培訓等[1]。

2.4 互聯網診療服務的評價

截至目前，尚未收到患者有關互聯網診療服務的信訪件和不良輿情。患者診后在線滿意度調查結果顯示，患者對醫師的專業技術水平、服務態度、及時應答、準確解答咨詢等多方面的診療服務給予肯定評價。

3 討論

3.1 防控重大傳染性疾病對門診的影響

醫院不僅為患者提供醫療服務，還承擔著公共衛生服務的職責，包括傳染病防控工作、應對突發公共衛生事件、慢性病管理、健康教育等。防控重大傳染性疾病期間，政府啟動突發公共衛生事件一級響應。動員全社會力量，聯防聯控，內防疫情擴散和反彈，外防疫情輸入。醫院成為防控重大傳染性疾病的主戰場。及時調整門診流程，降低醫院內部交叉感染的風險，開展互聯網診療服務勢在必行。改動較大的流程是，一是實行非急診全面預約，取消就診當日窗口掛號，引導患者通過政府舉辦的公共平臺預約掛號，或者通過社區首診后轉診預約。二是將檢測體溫和詢問流行病學史作為門診流程的第一個環節，登記預檢分診信息，預檢分診后引導患者有序就診。三是對患者實行分區分類診治，體溫≥37.3℃的患者一律到發熱門診就診。四是降低人員流量和人員密度，診區內、窗口前實行1米線間隔，診室內實施“一醫一患”，疏導患者，保持有效防控距離；調整上下午號源分配比例為1∶1，采取分時段預約就診，避免出現集中就診。五是延長慢性病復診患者一次取藥時限，減少患者來院就診次數。六是針對門診工作新舉措新要求，及時做好對外宣傳和內部培訓，提高醫患雙方的知曉度和參與度。

3.2 互聯網診療服務在防控重大傳染性疾病期間發揮重要作用

醫院在此期間開展互聯網診療服務，讓慢性病患者尤其是一些行動不便的老年人、殘疾患者、孕婦、腫瘤患者、交通不便利的患者等，通過互聯網找到曾經就診的專業醫師，實現線上咨詢，及時解決患者遇到的新問題，不受門診線下開診時間的制約[2]，確保線下-線上診療過程的有效銜接。另外，增設了“重大傳染性疾病防控咨詢”專區，由專業醫師提供有關發熱的咨詢服務。根據患者的疑問，提出診療建議，緩解患者的恐慌情緒。

在防控期間，互聯網診療服務的需求更加明顯，推動了互聯網診療服務的實施，服務的效果得到政府、患者、醫院和醫師的認可。互聯網診療服務突破了醫患之間時間和空間的限制，大大提高了診療服務的實效性[3]，也降低了院內交叉感染的風險，有效彌補了應對突發公共衛生事件期間常規醫療服務的不足。隨著互聯網技術的不斷提升，有助于優化互聯網診療流程，讓患者就醫越來越方便，醫師線下診療負擔越來越輕，這是今后的發展方向。

3.3 互聯網診療服務的質量與安全是關鍵

醫療質量與安全是醫院建設與發展的核心。優質的醫療服務有助于保障醫療安全，醫療安全體現了醫療服務的質量。互聯網診療服務作為一種新的醫療服務模式，更應注重醫療質量與安全[4]。信息技術為互聯網診療服務的質量和安全提供保障平臺。在醫療服務質量方面，可依據線下醫療質量管理制度，加強互聯網診療服務管理。首先是準入資質管理，如互聯網診療服務資質的審批制度、參加互聯網診療服務醫師資質的審批制度等，醫療機構、醫師個人只有取得資質方可開展互聯網診療服務，同時須在規定的診療項目內開展診療服務。二是明確質量管理部門及其職責，建章立制，組織培訓，定期召開質量分析例會，持續改進質量缺陷。三是加強制度建設，包括互聯網診療服務病歷書寫制度、電子處方制度、電子處方審核和點評制度、尊重患者隱私制度等。根據診療服務的需要及工作中的問題，及時修訂或者補充現行制度。四是重在落實制度。制度的生命力在于人人落實，制度的重要性在于保證醫療質量，制度的作用在于防范安全隱患。在診療服務安全方面，重點做好醫患雙方實名制接診和實名制就診，加強數據管理，保護患者隱私[5]，加強互聯網診療服務行為的監管。