基層外科護理記錄常見問題及改進措施研究

趙美波

山東省棲霞市桃村鎮衛生院,山東 棲霞 265301

護理記錄是醫院醫護人員在對患者實施護理干預過程中形成的書面記錄，其是責任護士依據醫囑和患者病情實施干預的過程記錄，記載了病人接受治療和護理的全過程，其本質上是以文本的形式將臨床工作內容、工作方法、工作結果記錄下來。隨著醫療衛生環境的改善和國民法律意識的提高，通過法律手段解決醫患糾紛已成為主流選擇，在院方和患者的糾紛中，護理記錄是重要的證據材料，其是明確院方和患者責任分配的重要依據，既是醫院規避法律風險的憑依，也是患者維權的證據。因此醫院應當做好護理記錄相關管理，確保護理記錄的真實性、可靠性，這對患者權益保護和醫院法益保護均具有重要意義。本研究采用回顧性分析法對近兩年我院護理記錄展開研究，對護理記錄中存在的問題進行分析和總結，探討問題發生原因并提出相應改進措施。

1 資料與方法

本組研究就我院外科2018年1月-2020年1月形成的護理記錄為研究范圍，采用方便抽樣法選取一定數量的護理記錄進行回顧性研究，詳細閱覽每份護理記錄并分析其中存在的問題，就問題類型、發生原因進行分析，最后結合臨床工作經驗和衛生部一般工作要求提出相應的改進措施。

2 結 果

本組研究共選取1360份護理記錄入組研究，對所有護理記錄進行詳細分析后發現，其中61份存在問題。具體問題包括記錄不完整、記錄存在錯誤或涂抹、記錄形成不規范、缺乏動態觀察內容等，致此類問題的主要因素與醫護人員業務水平、工作經驗、外部監督、法律意識、服務意識等。

3 討 論

3.1護理記錄中存在的問題

3.1.1護理記錄不完整 護理記錄應當詳細、真實地記錄患者病情變化、各階段采取的治療措施以及治療效果評價。但在實際的臨床中，有些患者病情進展較快、癥狀迅速變化時，護士的工作量較大，多采用事后記錄。而事后記錄完全憑借護士的記憶形成，難免在記錄形成的過程中遺漏某些重要事項。

3.1.2記錄錯誤或涂抹 依據《病歷書寫基本規范》相關規定，護理記錄中存在問題或錯別字時，采用雙橫線劃去并在后面填補修改內容，但在實際的臨床中，很多護士由于個人書寫習慣、工作習慣以及其他原因，習慣于使用涂抹的方式進行修改。此外，很多護士缺乏相應的法律意識，未能充分認識護理記錄的重要性，以較為散漫的態度去書寫記錄，這也是導致書寫錯誤的重要原因。

3.1.3記錄形成不規范 根據相關要求，護理記錄應當連續、真實、客觀，但是護理記錄是由責任護士書寫完成，在書寫的過程中難免受到護士個人因素影響。首先，護士在記錄中難免加入自己的價值判斷，如錯誤評估患者的治療情況和病情進展等。其次，護士存在交接班制度，護理記錄也會隨之交接，不同護士的護理記錄書寫習慣不同，這種情況客觀上會導致護理記錄前后不連貫的問題。此外，有些護士因為工作強度較高，在書寫護理記錄時敷衍了事，并未嚴格按照真實情況進行記錄，這是護理記錄真實性受損的重要原因。

3.1.4缺乏動態觀察 護理記錄需要連續、真實、可靠，因此在內容上應當體現患者病情的動態變化過程，但是在本組研究中就1360份護理記錄進行分析后發現，存在部分記錄缺乏動態觀察的問題。如，有些外科患者在術后休養期間發生并發癥，記錄中只記錄了患者并發癥的發生情況和最終處理結果，并未對患者并發癥發生直至消失這段時間的變化進行記錄。

3.2護理記錄存在問題的原因分析 對上述的幾種問題進行分析和總結后發現，主要有三方面因素導致上述問題的發生，分別是護理人員的業務水平、工作經驗和法律意識。此外，外部監督、臨床工作人員服務意識也是影響護理記錄質量的重要因素。

3.3基層醫院護理記錄改進措施

3.3.1培養法律意識 從現代臨床角度出發，護理記錄已不僅僅是醫院內部的工作記錄，其更是院方和患者發生糾紛后的重要證據材料，因此護理記錄在法律活動中有著重要作用。培養醫護人員法律意識，目的在于讓醫護人員從法律層面上認識護理記錄的重要性，促使患者從理念上重視護理記錄，進而有助于護士在工作中認真對待護理記錄，尤其是對于護理記錄中可能影響責任分配的事項進行詳細而真實的記錄，一定程度上有助于減少護理記錄內容不完整、記錄形成不規范的問題發生。

3.3.2加強業務培訓 醫院護士工作量較大，內容繁瑣、工作強度高會影響到護理記錄的質量，為避免這一問題，院方應當加強護士業務培訓，通過提高其業務熟練度、積累臨床工作經驗，使其能夠更加熟悉臨床工作的方方面面，使護士能夠將護理記錄規范轉化為行為習慣，從而提高護理記錄質量。

3.3.3做好外部監督和管理 外部監督是醫院工作質量改進的重要內容，通過外部監督能夠及時發現護理記錄中存在的問題并予以改正，從而降低護理記錄差錯發生率。院方領導應當充分重視護理記錄的形成，組織專門的工作人員定期對科室內護理記錄進行審查，及時篩查問題記錄并給出改正意見，不斷提高外科臨床整體工作質量。

3.3.4規范護理記錄形成 根據《病歷書寫基本規范》相關規定以及科室工作特點，制定符合基層醫院外科臨床特點的護理記錄形成規范，將護理記錄書寫的多方面內容確定下來并以條文的形式張貼在護士工作站，時刻提醒護士重視護理記錄并為護士書寫護理記錄提供指導，以提高護理記錄書寫的規范性和合理性。