經永存左上腔靜脈置入雙腔長期透析導管使用1年余1例

沙 莎 吳 仙 王 勇

西雙版納傣族自治州人民醫院腎內科,云南 西雙版納 666100

1 臨床資料

患者女性，67歲，因“維持性血液透析2年余,血透管欠通暢2月余”2019年3月入我科。既往多次在我院住院治療，明確診斷為慢性腎臟病，2016年9月因腎功能進展至尿毒癥期，在我科住院期間予以放置右頸內靜脈臨時血透管，開始行規律維持性血液透析治療，當時予以評估雙上肢血管條件，無行自體動靜脈內瘺術條件，征得家屬同意后予以更換成右頸內靜脈長期雙腔血透管，置管順利，術后使用通暢，后好轉出院，出院回當地繼續行血透治療，但近2月來，血透管欠通暢，在當地醫院予反復尿激酶封管等處理效果仍欠佳，遂再來我院，溝通后予以行右頸內靜脈長期血透管拔管術+B超引導下左頸內靜脈長期雙腔血透管植入術，手術順利，患者無不適，術后急診胸片示：血液透析導管遠端約在左縱膈第七胸椎水平，心臟彩超示：冠狀靜脈竇(內徑約0.9cm)增寬，左永存左上腔靜脈內徑約0.8cm。術后密切觀察兩天，無特殊不適，于置管后第三天行透析治療，上機時引血通暢，血流量180-240ml/min，透析中生命體征平穩，無心悸、胸悶等不適，現已規律透析16月余，血透管使用通暢，隨訪無特殊情況。

2 討 論

永存左上腔靜脈(PLSVC)是胸腔血管畸形的一種類型，普通人較少見，發病率為0.3%-0.5%，但在合并先天性心臟病人群中發病率可達4%[1]。它是由胚胎發育過程中，左前主動脈未能正常退化或退化不完全，導致左Cuvier導管增粗形成，可單獨存在，或與右上腔靜脈同時存在(即雙上腔靜脈)[2],根據血流動力學特點不同可分為4型：A型，左上腔靜脈引流入冠狀靜脈竇，伴冠狀靜脈竇增粗，竇口擴大，血液回流到右心房；B型，左上腔靜脈經冠狀靜脈竇與左心房交通；C型，左上腔靜脈直接開口于左心房頂部；D型，冠狀靜脈竇缺如，左上腔靜脈匯入左肺靜脈再入左心房[3]。

臨床多為A型，患者一般無癥狀或血流動力學改變，難以通過一般的體檢及治療檢查發現，通常是在對上腔靜脈進行侵入性檢查、治療中發現，如中心靜脈置管、心臟起搏器、心導管等〔4〕，該文中患者就如此。

目前臨床上發現無癥狀PLSVC手段有：(1)CTA或 DSA：心導管血管造影示PLSVC確診的“金標準”，特別是需詳細了解左上腔靜脈的走行路徑、匯入部位等時應選擇血管造影；(2)超聲心動圖：為無創性檢查的首選，由于左上腔靜脈大多經冠狀靜脈竇匯入右心房，增加的血流可使冠狀靜脈竇增寬，從而使擴張的冠狀靜脈竇作為診斷的重要線索，但是在未引起明顯冠狀靜脈竇擴張或左上腔靜脈未回流入冠狀靜脈竇時，容易出現漏診[5]，但因該檢查經濟、操作簡便，臨床上常作為篩查的首選。(3)螺旋CT平掃重組影像：當存在左上腔靜脈時，CT影像表現為主動脈弓左側邊界清楚結節影，連續出現至少3各層面，可伴隨冠狀竇增粗，顯示左上腔靜脈在心臟上方的連接、走行及比鄰。

經永存左上腔置管行血液透析并發癥及可行性分析：回顧分析我院該例及檢索近10年文獻進行分析18例[1,4，5-11]，其中僅有1例術前明確左上腔靜脈存在，余17例術前均未發現。其中4例為臨時血透管，余均為半永久血透管。其中絕大部分手術過程順利，僅有1例術中導管穿入胸腔出現血胸。1例在術后出現心律失常 ,6例使用中血流量不足，余均可使用2-15個月不等，本院病例目前隨訪已使用16月余，透析中引血通暢，流量可達260 ml/min。總結經左上腔靜脈放置血液透析導管可能出現的并發癥為(1)血管穿通傷；(2)血流量不足；(3)可能誘發心律失常；甚至有文獻報道引發迷走神經反射出現呼吸、心臟驟停。文獻提示，經左上腔靜脈放置透析用導管(臨時及帶隧道滌綸導管)安全可行的條件為：①PLSVC 經冠狀竇匯入右心房，無心臟畸形；②導管尖端最好位于右心房與冠狀竇連接處的穹頂端，保證有足夠的流量，且能避免冠狀竇血栓形成[6]；③置管過程及透析中，患者無心絞痛癥狀，心電圖、心電監護無心律失常表現。

3 總 結

血管通路質量直接影響患者的透析和生存質量，對于內瘺失敗或成熟過渡期、危重急性患者，經中心靜脈放置透析用導管亦被廣泛運用，而頸內靜脈置管為最優先的選擇。永存左上腔作為胸腔血管常見的類型，值得我腎內科醫生引起注意。透析用導管置入永存左上腔用于長期血管通路，雖不是優選，但如果注意①術前超聲心動圖除外胸腔畸形；②術中操作不粗暴，避免血管穿通傷；③術中術后心電監護，注意什么體征，警惕心律失常發生；④術后常規行胸片評估導管尖端位置，若位于左縱隔、主動脈等非常規位置，若生命體征平穩，不要急于拔管，通過血氣分析、超聲心動圖、CT、CTA、血管造影等確胸腔血管畸形，尤其是最常見的PLSVC的存在，結合影像學調整導管尖端位置，保證導管通暢。注意了以上4點的，對于無法行自體及人造血管內瘺，且存在左上腔的患者，也可評估具體情況，將血液透析導管置入永久左上腔靜脈內，但置管尖端最好位于右心房入口上方穹窿處。