惡性腫瘤專案互聯網模式嘗試與探討

徐飛超 張達成 胡寅俊 望亭松*

1.平安(合肥)互聯網醫院普通內科,安徽 合肥 230031；2.平安(合肥)互聯網醫院普通外科，安徽 合肥 230031；3.平安(合肥)互聯網醫院全科，安徽 合肥 230031

據中國衛生統計年鑒數據，惡性腫瘤已成為我國居民最重要的自然死亡原因之一，人群中整體發病率呈現逐年遞增趨勢。中國國家癌癥中心發布的統計報告顯示，截止至2015年，全國惡性腫瘤發病392.9萬人，較2014年增加12.5萬人，增長率為3.2%。過去的研究普遍提示惡性腫瘤發病風險隨年齡增長而增加，我國人均壽命持續提高，老齡化程度逐步加劇，惡性腫瘤在老年人群中也呈現出逐年遞增的態勢。此外，民眾對健康重視程度提高，以及診療科技技術水平的發展，惡性腫瘤的診斷率逐步提升。上述情況帶來的共同結果是全國腫瘤疾病負擔日益嚴重，對腫瘤患者的管理和照護需求越來越被廣大市民所重視，也越來越引起醫療從業者的關注。

惡性腫瘤病程漫長，治療費用高昂，治療方式復雜多變，康復、護理等場景在疾病各期隨著身體狀態、病情發展、治療方案、所在地區醫療資源配置的不同而相互轉化和穿插?；颊呔驮\過程中，尤其在診療資源對接和使用過程中面對各種各樣的困難。惡性腫瘤患者的個案管理在臨床領域中開始得到重視和應用。有研究表明，疾病個案管理模式能夠在臨床應用中取得良好的效果。但該模式受人力資源、設備及地域的限制，跟蹤、覆蓋范圍及深度有限，患者脫離醫療機構后缺乏可以提供持續服務的支撐載體，導致非臨床場景下的相關醫療支持及指導無法涵蓋和展開，導致目前惡性腫瘤管理模式只能集中圍繞臨床治療展開，“重臨床，輕照護”的特點比較明顯。當前，居家腫瘤患者管理照護長期處于患者和家屬自我摸索、學習或完全空白狀態，二三級醫院人滿為患，無力全程跟蹤，基層醫療機構對此類病種的居家照護及指導在人力、資金和專業上又力不從心，患者缺乏可靠的、可遵循的臨床規范，往往導致居家期間照護不力，或大量無詢證證據的決策被付諸執行，增加了患者和家屬的不便、痛苦以及增加不必要的經濟支出，也在一定程度上導致部分患者無法獲得應有的診療效果。

互聯網醫療惡性腫瘤專案管理模式，是利用互聯網醫療設備及手段，針對惡性腫瘤完成臨床診療任務、追求達成治療目標的同時，為患者及家屬指出或提供，包含但不止于醫療資源、診療咨詢、專業護理、日常照護、疾病康復、風險預防、公共衛生、回歸社會、臨終關懷等環節的有效輔助指導性意見或建議的中長期持續性醫療服務模式。與院內管理不同，它更強調“重照護、輕臨床”的服務特點，與線下醫院腫瘤治療與管理形成互補關系。從而提高患者的診療效率，以及患者對醫囑的依從性。提高醫療機構內外對患者的管理覆蓋率和持續性，達到改善患者病程中的生活質量、提高診療效果。

互聯網醫療處于初級發展階段的新型醫療模式，專案管理執行層面可參考的規范長期處于空白狀態，各機構間的管理架構及模式缺乏系統化、管理工作流程缺乏標準化、專案管理人員培訓缺乏規范化、服務及評價指標不完善等問題。為解決該問題，我院于2018年6月，依托平安重疾保險開展合作為契機，成立全國首個互聯網重疾專案管理小組，探索腫瘤互聯網專案管理模式，不斷開拓和擴大適用人群范圍。時至今日，我院互聯網腫瘤專案管理已經初步形成運營架構、流程標準、服務規范以及人員準入及培養規范。為進一步推動腫瘤專案互聯網管理模式的完善，在此作一綜述，供同道分享討論。

1 腫瘤互聯網專案管理意義與原則

1.1意義 (1)提供專業醫療咨詢及心理疏導；(2)提供準確、便捷的就醫診療指引及對接；(3)提供診療及康復緩解期間的跟蹤、隨訪及評估，并給出合理醫療建議；(4)協助診療及康復緩解期間養成合理、良好的就醫及健康生活習慣；(5)提供診療及康復緩解期間的飲食、運動建議及家居病情、風險監測的意見及方案；(6)建立醫療疾病專屬檔案，全程跟蹤隨訪及管理，同時協同監測腫瘤復發、轉移、第二原發腫瘤及未來其他疾病風險的管理和咨詢，并推薦合理監測檢查方案；(7)促進線上線下針對腫瘤診療養護模式以及學術科研的融合；(8)減少非必要性的醫療照護支出，節省開支成本。

1.2原則 (1)腫瘤互聯網專案管理旨在幫助患者積極配合線下臨床實踐；(2)醫學建議基于指南及正規教材為前提，在保證醫療安全及質量的前提下謹慎、合理、科學的向患者提供分析及建議；(3)保證醫療安全及質量的前提下，提供可推薦或促進醫療進程、時效的參考決策和建議；(4)合理判斷并推薦對接專科醫療資源，提供專業的?？圃\斷、治療、康復等臨床意見及建議；(5)腫瘤互聯網專案管理不取代線下診療中主管醫師下達的，不違背醫療安全及診療規范的臨床決策。

2 腫瘤互聯網專案小組人員管理

2.1人員制度及準入標準 (1)專案管理實施團隊制度，分為專案管理崗及協同管理崗，專案管理崗由臨床醫師構成，協同管理崗由公共衛生、護理及健康管理專業人員構成，且每個團隊協同管理崗各專業人員不少于1人；(2)團隊設團隊長，要求必須具備本科或以上學歷，具三甲教學醫院從業經歷和高級職稱，有多學科綜合管理經驗的高年資醫師擔任；(3)專案管理崗要求本科或以上學歷，具備醫師執業資格，且為主治或以上職稱，具備良好溝通能力和責任心，有一定康復、心理、社會學知識，并具備公共衛生、科研及協調能力者優先；(4)協同管理崗要求本科或以上學歷，具備公共衛生、護理、健康管理執業資格，具備良好的溝通能力和責任心，協同專案管理師從事疾病管理、科研、協調等工作，具備數據整理及分析能力優先。

2.2團隊培訓內容應包括 (1)醫患溝通話術要求及應變技巧；(2)腫瘤專案管理的概念、原則及意義；(3)腫瘤專案管理人員配置及執行原則；(4)腫瘤專案管理醫療資源整合方式及流程；(5)腫瘤專案管理理論指導教材及服務關注要點；(6)腫瘤專案管理跟蹤隨訪分級原則；(7)腫瘤管理系統、工具使用要求；(8)腫瘤專案管理跟蹤隨訪分級原則；(9)腫瘤專案管理人員離職或調崗交辦要求；(10)腫瘤專案管理聯合管理制度；(11)腫瘤專案特殊案例管理流程；(12)腫瘤專案管理病案書寫原則及要求；(13)繼續教育培訓及考核要求；

2.3專案管理的服務內容 (1)就診前采集病史，協助患者整理病案材料，分析病情，并系統梳理，提供就診時可能需要的就診檢查準備及注意事項，推動就診時效及流程；(2)就診時幫助患者理解臨床?？漆t師開具檢查的目的性及必要性，協助患者理解臨床決策，提高患者對診療的依從性；(3)確診后提供溝通渠道，分析病情進展及后期可能的檢查及治療方向，為治療建立信心，并做好必須的檢查或治療前準備措施；(4)治療期確認方案后，幫助患者理解方案及目的，并提供治療、手術前期的居家準備、營養、運動、恢復鍛煉等指導意見或建議；(5)治療副反應的前置管理，幫助患者對副反應管理建立正確認知，形成心理準備、飲食安排；(6)治療開始后出現副反應時，根據不同情況提供營養飲食、活動、按摩指導，并指導何時應向臨床醫師提出反饋的意見及建議；(7)院后居家提供康復期、姑息養護期、健康風險管理期等的飲食方式、原則、配搭的意見及建議；(8)院后居家提供康復期、姑息養護期、健康風險管理期等的運動原則、方式、強度、時間的意見及建議；(9)掌握患者各期狀態及家居環境，通過最簡便、經濟的方法，創造適合患者養護、康復以及便于風險管控的居家環境改善意見及建議；(10)給與各期居家患者提供中醫食療方案；(11)未來風險管理的建議及方案，其中包括但不止于原位腫瘤復發及轉移監測、第二腫瘤風險及預防、自我監測登記的內容及工具、心血管及其他慢病風險監測及預防指導、容易產生感染風險評估及預防方式等；(12)整理患者資料，提供上級醫院對應?？茖＜业幕ヂ摼W會診或多學科會診，并給出進一步診療、護理、康復建議；(13)居家臨終照護的觀察和建議；

2.4崗位考核標準應包括 管理領導能力、醫療指導溝通能力、客服咨詢溝通能力、醫療資源合理搭配能力、患者服務體驗滿意率及非常滿意率、回訪溝通時效把控能力、工作量管理及執行能力、科教質控管理能力8個維度，考核方式分為月度考評及檢視考評，月度考評每月1次，檢視考評半年1次，成績計入績效考核，月度考評不達標，當月不等評入績效前70%范圍，月度考評每年累計3個月不達標，或持續月度考評2個月不達標，即調離崗位參加培訓，經培訓通過準入考核后方可重新上崗。

2.5腫瘤專案管理工作人員管理 (1)院內專設重疾專案管理組，設置重疾專案管理師崗；(2)設置并按照準入標準選取重疾專案管理師入組；(3)入組進行上崗培訓，并考核合格后正式進入重疾專案管理師崗位；(4)新入職重疾專案管理師，首月不得單獨排班管理或值班；(5)設置重疾專案管理績效考核細則及要求；(6)向相關管理的上級部門加強醫療資源開發及對接、醫生待遇及培訓資源支持等傾斜。

3 腫瘤互聯網專案管理模式

3.1啟動標準 疑似或確診腫瘤的，且能夠接受互聯網遠程溝通與管理的患者，專案管理師評估后開啟。

3.2學科參與 平安互聯網醫院包含有內、外、婦、兒、腫瘤等20余個專科方向科室，由專案管理人員協調下進行多學科協同管理，并由根據患者各時期的具體問題進行整理，充分結合專科醫師提供綜合疾病咨詢及日常居家照護、監測、醫療資源對接等服務建議，專案管理醫師并根據專科建議討論并調整管理計劃。

3.3管理工具 腫瘤系統管理界面、病案信息記錄、隨訪記錄。

3.4結案標準 (1)患者死亡；(2)患者原有疑似重疾，經診斷后確診為非重疾，且無長期管理價值和需要的；(3)患者因個人原因失聯超過3個月，且無法通過原有渠道聯系到患者或指定聯系人的；(4)患者主動拒絕服務，或依從性特別差，經特殊管理無法改善的。

4 腫瘤互聯網專案管理考核指標及展望

4.1腫瘤互聯網專案管理考核指標應包括 腫瘤專案管理患者數量、管理隨訪溝通時效、腫瘤專案管理結案率、患者失聯率、患者滿意率、隨訪溝通評價率、腫瘤專案管理死亡比例、腫瘤專案病案質量達標率、腫瘤患者計劃返院率及非計劃返院率等。上述指標與線下腫瘤中心協同可用作相關研究比對，尤其在PFS、OS等腫瘤管理核心指標上可進一步開展研究。

4.2腫瘤互聯網專案管理的展望 (1)深入完善互聯網可觸及的腫瘤管理環節，繼續推進腫瘤互聯網專案管理模式；(2)對接全國優秀醫療機構，進一步完善醫療資源的對接，以及同時推進和擴大與國內外知名醫學機構多學科會診的地區及渠道；(3)聯合國內臨床腫瘤個案管理的機構，繼續探討和合作，推動腫瘤患者的臨床-居家全程服務的全新管理模式；(4)繼續深入研究模式對腫瘤患者在診療、康復、飲食、運動、照護等環節中的作用及影響力，同時探討良好生活習慣養成以及針對疾病的診療(預防)前置的方式方法；(5)探討及對接遠程醫療科技設備，獲得更多的患者健康數據，促進診療前置、健康及疾病管理的成效。