孤獨癥的常用早期干預方法*

尼羅帕 婁 姍 郭 艷 楊 弘 張 靜 朱佳玲 王麗芳 熱娜·買買提**

1.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院兒童保健科,新疆 烏魯木齊 830000;2.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院昌吉分院兒科,新疆 烏魯木齊 830000;3.新疆醫(yī)科大學兒科學院研究生,新疆 烏魯木齊 830000

孤獨癥譜系障礙(Autistic Spectrum Disorders ,ASD)是發(fā)生于兒童早期的精神發(fā)育障礙性疾病，是一類起病于嬰幼兒期的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，其核心癥狀表現(xiàn)為社會交往能力缺陷、興趣愛好狹窄和僵硬、刻板、重復的行為為特征。根據(jù)美國疾病控制中心于2009年底發(fā)布的數(shù)據(jù)，美國兒童中的孤獨癥發(fā)病率已近1%。隨著孤獨癥的診斷年齡不斷提前(可提前到2歲)，早發(fā)現(xiàn)早干預的重要性也逐然上升。由于目前孤獨癥的病因及生化異常改變尚無明確闡明，而且暫時還沒有特效性藥物可以治愈，所以現(xiàn)在主要通過特殊的教育和訓練等方式改善兒童癥狀。目前國內(nèi)外最新文獻研究報道，早期干預可以有效緩解癥狀的發(fā)展，改善預后。以下為近年來國內(nèi)外關于孤獨癥早期干預的主要方法。

1 應用行為分析療法

1962年美國UCLA大學心理系的洛瓦斯(Lvar Lovaas)教授，率先在全世界開始使用行為分析療法對孤獨癥兒童進行早期訓練，他和他實驗團隊的研究報告得到了全世界的關注。后來很多學者重復了 Lovaas的干預方案，也都獲得了比較好的效果。Hayward等報道對44個孤獨癥兒童進行每周36 h，持續(xù)1年時間的ABA干預，被干預患兒的智商、視覺空間智商、語言理解及表達能力、社交能力、運動技能和適應性功能都得到了很大程度的提高(p<0.05)。研究證明，采用ABA方法對小年齡段的孤獨癥兒童語言能力進行干預訓練，可以有效地改善他們的癥狀，提高孤獨癥兒童的社會效能力，從而為他們的學習能力和智力潛力的良性發(fā)展奠定基礎。一直到現(xiàn)在ABA仍是最廣為人知的綜合干預模式之一。

2 結(jié)構(gòu)化教育

結(jié)構(gòu)化教育是1970年由Eric Schopler創(chuàng)建的一項個性化的教育訓練方法，該方法主要針對孤獨癥兒童在語言、社交、感知覺以及運動等各方面所存在的缺陷有針對性地進行訓練。TEACCH適用于所有形式的孤獨癥，如嬰幼兒孤獨癥到成年孤獨癥，從低功能孤獨癥到高功能孤獨癥。Panerai等對24例孤獨癥兒童采用TEACCH訓練3年，研究結(jié)果表明，兒童在生活技能、社交技能、認知、運動技能和適應能力方面都有明顯改善，干預前后差異有統(tǒng)計學意義(p≤0.05)。Probst等也報道TEACCH可以提高孤獨癥兒童的生活技能，改善孤獨癥行為(重復刻板行為、自我傷害行為等)。

國內(nèi)香港學者Tsang等選取18例平均年齡為3 - 5歲的孤獨癥兒童為TEACCH干預組，16例平均年齡為3 - 5歲11個月的患兒為對照組，給予非TEACCH訓練，兩組基線情況無明顯差別。訓練12個月后，干預組與對照組相比在認知、大運動(p≤0.05)、精細運動(p≤0.01)模仿能力、手眼協(xié)調(diào)以及生活技能(p≤0.01)方面有更顯著的進步，但在交流能力方面，兩組差異無統(tǒng)計學意義。鄒小兵等用TEACCH訓練孤獨癥兒童6個月，研究報道在語言、感知覺、社交以及行為方面，實驗組與對照組差異有統(tǒng)計學意義(p<0.05)。

3 關鍵反應治療

關鍵反應治療由Koegel等最早提出，是一種運用發(fā)展的方法和ABA程序針對孤獨癥兒童的綜合性的治療服務模式。所謂的“關鍵反應”也就是指兒童在學習動力、自我控制力、對不同環(huán)境線索的反應和交往的主動性等關鍵領域的技能習得。Voos等的研究表明，經(jīng)過對2名孤獨癥兒童4個月的PRT干預，他們在行為測量方面進步突出，且與正常兒童對應的腦區(qū)對社會刺激表現(xiàn)出更高的激活度。杜向陽等研究發(fā)現(xiàn)PRT模式的優(yōu)勢在于通過治療專員培訓和督導干預實施者(如家長)的方式，從而對孤獨癥兒童進行有效干預。在干預的方式方法方面，PRT特別強調(diào)對孤獨癥兒童的父母進行教育訓練，從而抓住了最關心和在乎孤獨癥兒童成長的中介者。

4 SCERTS 模式

SCERTS模式主要從社會交際、情緒調(diào)節(jié)和交互支持三個維度開展干預，通過使用非常個性化的、能夠解決每一位孤獨癥兒童基本缺陷的方法來直接解決其核心障礙為目的，運用兒童的優(yōu)勢能力和自然動力來平衡其弱勢部分。SCERTS模式的創(chuàng)立者 Prizant 和 Wetherby 等認為，此模式中使用的方法取自一些得到良好實證支持的方法，能夠反映當代孤獨癥領域內(nèi)公認的“最佳方法”。Bodfish認為SCERTS 模式的特點是具有綜合性，主要在理解孤獨癥兒童與環(huán)境和他人互動的方式，充分的家庭生活背景和功能性的任務要求等方面，根據(jù)兒童心理發(fā)展的需要，制定的訓練方案是高度結(jié)構(gòu)化的，通過身邊成人及兒童玩伴的關心和幫助，利用有效的學習機會，隨時進行干預，這符合目前早期干預方法的趨勢和要求。

5 感知覺統(tǒng)合訓練療法

針對孤獨癥兒童在感知覺方面表現(xiàn)的各種癥狀，研究者們提出了感覺統(tǒng)合訓練和聽覺統(tǒng)合訓練兩種方法。

美國心理學家、醫(yī)師Ayres創(chuàng)立的感覺統(tǒng)合訓練，主要目的在于通過提供一些前庭的、觸覺的和本體感覺的刺激來提高大腦的感覺加工能力。這種訓練一般由職業(yè)治療師來實施，包括蕩吊床、平衡木和撫摸、敲擊兒童的身體等。

聽覺統(tǒng)合訓練(Auditory Integration Training，AIT)由G.Beard在1982年提出，是一種通過讓兒童聆聽經(jīng)過調(diào)制的音樂來矯正聽覺系統(tǒng)對聲音處理失調(diào)的現(xiàn)象,并刺激腦部活動,從而改善語言障礙、交往障礙、情緒失調(diào)和行為紊亂的全新的音樂療法，目的在于解決聽覺的失真、過度敏感以及聽覺加工異常等問題。過度敏感的聽覺會影響兒童的注意力、理解力和學習能力。這種訓練要求兒童每天參加2段為時30分鐘的訓練，總共10天。解金娜等研究表明，患者接受聽覺統(tǒng)合治療后病情有不同程度的改善，可以作為孤獨癥兒童臨床康復治療的有效手段之一。

6 關系發(fā)展干預療法

人際關系發(fā)展干預方案(Relation-ship Development Intervention，RDI)，由美國臨床心理學家Gutstein博士提出，針對孤獨癥兒童的共同注意、與他人分享樂趣、連續(xù)性裝扮游戲、敘述式交流和社會參照與觀點采擇等經(jīng)驗分享能力的五大核心缺陷，旨在培養(yǎng)孤獨癥和其他交往障礙兒童人際互動和社交技巧。Gutstein 報道通過 RDI干預，患兒孤獨癥癥狀，尤其是社交障礙、刻板性、適應能力有比較明顯的改善。另有學者 Mahone等報道 RDI可以改善患兒的社會情感功能。田金來以RDI理論為基礎，對一名隨班就讀的高功能孤獨癥兒童進行人際交往能力改善的研究，結(jié)果顯示經(jīng)過RDI游戲活動干預，個案的社會交往行為發(fā)生了顯著的變化，干預方案有效。這與王娜等的研究結(jié)果一致。

7 音樂療法

音樂療法是一種系統(tǒng)性康復方案，其涵蓋了心理學、音樂、醫(yī)學等多個學科，認為音樂及音響的激發(fā)力可以觸到潛意層面識，從而引起自閉癥兒童有意識或無意識的反應。在安全的、無威脅的音樂環(huán)境下，可以消退自閉癥兒童的心理防御機制，促使兒童與外界互動，學會理解、聽從指令、表達自己的想法等，以此強化整體康復效果。段奕對90例孤獨癥兒童進行結(jié)合音樂療法的干預，其結(jié)果是實驗組與對照組差異有統(tǒng)計學意義(p<0.01)，發(fā)現(xiàn)該法可顯著提高孤獨癥患兒的語言表達和語言理解的能力，有助于改善孤獨癥兒童的語言發(fā)展障礙。

8 地板時光療法

美國長期從事特殊兒童教育訓練的腦神經(jīng)科醫(yī)師Greenspan根據(jù)多年經(jīng)驗，發(fā)展了地板時光(floor time)療法，因兒童的活動通常在地板上進行而得名。地板時光療法強調(diào)在家庭環(huán)境中，以兒童為主導，通過父母與兒童共同參與的創(chuàng)造性的活動和游戲，強調(diào)兒童情感體驗的形成，促進親子關系和社會交往能力的發(fā)展。地板時光干預法的目標是為了幫助兒童實現(xiàn)心理發(fā)展的六個基本能力：(1)能有效表達自己的興趣和感受，具備情緒體驗和自我調(diào)節(jié)的能力；(2)與父母等重要的人在互動性的日常經(jīng)驗中體驗到親密感的能力；(3)與他人進行密切接觸、相互影響的雙向溝通能力；(4)豐富復雜的表情表達 (動作或言語) 能力；(5)通過想象和游戲產(chǎn)生觀念的想象能力；(6)在各種不同觀念之間建立聯(lián)系的能力，即現(xiàn)實構(gòu)想和邏輯建構(gòu)的能力。一般每天安排 10次活動，每次20-30分鐘。Cartwright等報道地板時光可以改善患兒的認知、社交能力。Pajareya等運用地板時光訓練法對學齡前孤獨癥兒童每周進行15.2h的訓練,3個月后用3種不同的孤獨癥量表測評，均顯示被試的情緒和人際交往問題得到改善。目前這一方法在美國獲得了較高的評價。

9 小 結(jié)

通過以上干預方法的概述，可以發(fā)現(xiàn)這些孤獨癥干預方法未來的發(fā)展趨勢：(1)教學方法和環(huán)境的自然化、多元化重視度增強，更加強跨情境化的技能調(diào)獲得。(2)對于家長參與和正常同伴介入的作用更加注重，強調(diào)融合教育。(3)通過兒童的優(yōu)勢能力來克服其弱勢能力，如使用豐富多彩的圖畫來作為語言溝通能力的輔助。同時我們也不難發(fā)現(xiàn)目前關于孤獨癥的干預方法存在以下幾個問題：(1)國內(nèi)研究少，樣本量小，不能大范圍涵蓋。(2)大部分研究是在研究機構(gòu)或者醫(yī)療機構(gòu)的環(huán)境下進行的，對于不同情境中、不同醫(yī)療條件下或者不同社區(qū)生活條件下各種干預方法的有效性是否存在差異尚不明確。(3)大多數(shù)干預方法的效果追蹤研究還僅限于短時間的橫向研究，關于預后評價的指標少，對孤獨癥兒童成年后的長期隨訪幾乎沒有。雖然國內(nèi)外研究結(jié)果基本一致，但中外文化有差異，國內(nèi)外兒童在情緒管理、語言發(fā)展及社會交往方面也有不同，所以我們需要在在運用干預方法時根據(jù)我國孤獨癥兒童的特點進行相應的調(diào)整完善。