財務(wù)視角下中國民營醫(yī)院財務(wù)管理的挑戰(zhàn)與對策

詹蕾，郭輝，董閃閃，劉桂英

上海德濟醫(yī)院，青島大學(xué)第九臨床醫(yī)學(xué)院，上海 200331

國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合國家中醫(yī)藥管理局于2019年10月印發(fā)《關(guān)于提升社會辦醫(yī)療機構(gòu)管理力和醫(yī)療質(zhì)量安全水平的通知》[1]，明確要求各級各類社會辦醫(yī)療機構(gòu)完善醫(yī)院管理制度、規(guī)范診療行為，為提升社會辦醫(yī)療機構(gòu)管理能力和醫(yī)療質(zhì)量安全水平指明方向。民營醫(yī)院在市場競爭中，沒有政府的補貼，醫(yī)院生存與發(fā)展的壓力較公立醫(yī)院更大，民營醫(yī)院本身兼具企業(yè)組織的性質(zhì)，財務(wù)管理是醫(yī)院的重點部門，財務(wù)管理工作是為了提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益與社會效益，確保科研、教學(xué)、預(yù)防工作可以順利完成。但很多民營醫(yī)院缺乏對財務(wù)管理及醫(yī)院運營管理的完整認(rèn)識，不能有效指導(dǎo)臨床醫(yī)療業(yè)務(wù)的高效運營[2-3]。鑒于此，該文研究并尋找民營醫(yī)院財務(wù)管理面臨的挑戰(zhàn)和解決策略。

1 民營醫(yī)院財務(wù)管理面臨的挑戰(zhàn)

1.1 醫(yī)院高值設(shè)備運營較為低效，形成巨大的成本壓力

①在中國，公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場中占據(jù)主導(dǎo)地位，民營醫(yī)療機構(gòu)長期缺乏生存和發(fā)展的土壤，起步晚、發(fā)展慢，在政府扶持、醫(yī)保定點設(shè)定、人事制度和其他配套措施上還受到諸多制約[4]。民眾對民營醫(yī)院的接受程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上公立醫(yī)院，普遍情況下民營醫(yī)院想趕超公立三級醫(yī)院是有困難的。因此，民營醫(yī)院更多在環(huán)境體驗和設(shè)施設(shè)備上投入，以此提高就醫(yī)體驗，吸引老百姓入院就醫(yī)。一些民營醫(yī)院為追求與周邊公立醫(yī)院之間的差異化競爭，不惜代價購買高端醫(yī)療設(shè)備，如手術(shù)機器人、PET-CT、CPECT-CT或腔鏡類手術(shù)設(shè)備，而實際上自身從醫(yī)療技術(shù)層面吸引患者的能力偏弱，導(dǎo)致設(shè)備入院后遲遲不能回本，形成醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費，也大大增加了醫(yī)院的運營成本。以作者所在的醫(yī)院為例，醫(yī)院為大型集團(tuán)公司控股的民營醫(yī)院，主營業(yè)務(wù)為癲癇病的外科手術(shù)治療，即功能神經(jīng)外科，地處醫(yī)療資源豐富的一線城市，患者來自全國各地，但癲癇病治療領(lǐng)域缺乏人才、設(shè)備和技術(shù)，借助差異競爭的優(yōu)勢，于2016年采購了德國進(jìn)口的ROSA神經(jīng)外科手術(shù)機器人，設(shè)備采購成本1 000萬，與之配套的是癲癇中心的40套視頻腦電圖檢測設(shè)備，這些設(shè)備來自日本光電公司，采購成本1 700萬，一個財務(wù)年度中僅醫(yī)院癲癇中心在設(shè)備上就投入了2 700萬，對應(yīng)的年度營業(yè)性收入總計僅1.2億，固定資產(chǎn)折舊已按8年分?jǐn)?，但醫(yī)院當(dāng)年虧損仍然達(dá)到-30%。此項目帶來的延續(xù)效應(yīng)是未來2~3年的連續(xù)財務(wù)虧損，癲癇患者乃至整個神經(jīng)外科門診就診率并沒有因為設(shè)備的投入而增加，因此EEG監(jiān)測量、SEEG置入電極量和癲癇病灶切除手術(shù)量也沒有顯著的提高，醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)顯示2017年監(jiān)測設(shè)備的使用飽和度僅為32%，ROSA神經(jīng)外科手術(shù)機器人的使用總次數(shù)為192臺次，其中用于癲癇外科手術(shù)及SEEG電極置入的手術(shù)患者僅121臺次。2018年監(jiān)測設(shè)備的使用飽和度僅為38%，ROSA神經(jīng)外科手術(shù)機器人的使用總次數(shù)為284臺次，其中用于癲癇外科手術(shù)及SEEG電極置入的手術(shù)患者僅164臺次。雖然數(shù)據(jù)可見設(shè)備使用率呈現(xiàn)出上升趨勢，但這任然不能滿足高端設(shè)備帶來的巨大運營成本。

②當(dāng)然，醫(yī)療設(shè)備閑置問題也并非民營醫(yī)院獨有特征，在公立醫(yī)院也是屢見不鮮的現(xiàn)象，只是導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費的原因不盡相同。趙迎春[5]研究認(rèn)為，公立醫(yī)院是非盈利性質(zhì)的國家差額預(yù)算撥款事業(yè)單位，普遍認(rèn)為公立醫(yī)院購置醫(yī)療設(shè)備的資金來源多數(shù)來自國家的財政經(jīng)費，資金充足。為順應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，提高疾病診斷率、治愈率、提高醫(yī)院綜合競爭力等需求，各家公立醫(yī)院每年都投入大量資金購置醫(yī)療設(shè)備，特別是不斷引進(jìn)大型昂貴的醫(yī)療設(shè)備。文章提出，同級別醫(yī)院及學(xué)科之間的相互攀比，跟風(fēng)購入以及設(shè)備采購部門的把關(guān)審批環(huán)節(jié)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)葘?dǎo)致醫(yī)院盲目重復(fù)購置，設(shè)備入院后相關(guān)部門忽視醫(yī)療設(shè)備日常管理與后期保養(yǎng)維護(hù)工作，導(dǎo)致設(shè)備壽命縮短，或者公立醫(yī)院的績效體制背景下，設(shè)備缺乏購置后的使用效率評估和與之對應(yīng)的獎懲機制，綜合原因?qū)е略O(shè)備使用率不足以支撐運營成本[6-8]。

1.2 財務(wù)部門缺乏科學(xué)的預(yù)算管理辦法，與臨床業(yè)務(wù)部門間溝通困難

①缺乏財務(wù)預(yù)算制非常不利于業(yè)績指標(biāo)向好的趨勢，且支出成本與收益間容易出現(xiàn)較大的偏差[9]。以作者所在的醫(yī)院為例，醫(yī)院成立于2013年，開院伊始，醫(yī)院的中高層管理者均為各大醫(yī)院招聘組合的團(tuán)隊，大家在各自業(yè)務(wù)領(lǐng)域有一定的局限性的工作經(jīng)驗，但均不具備醫(yī)院全盤管理的經(jīng)驗，各部門各自為戰(zhàn)，財務(wù)部缺乏統(tǒng)籌全局的能力，每月的績效獎金支出也是沒有規(guī)律可遵循的，到年終財務(wù)運營情況總結(jié)時，呈現(xiàn)出的運營成果非常糟糕。

②全面預(yù)算管理通過制定統(tǒng)一的預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)，使財務(wù)內(nèi)控中不同部門之間可以很好地配合，作為財務(wù)人員，大多數(shù)不懂臨床醫(yī)療業(yè)務(wù)，而為了醫(yī)院的整體收入結(jié)構(gòu)趨于合理，財務(wù)人員需要經(jīng)常與臨床學(xué)科主任溝通業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)優(yōu)化問題，往往溝通非常困難，雙方不在同一個立場很難達(dá)成一致。有了全面預(yù)算后，大家奔著同一個收入目標(biāo)，嚴(yán)格按各項支出預(yù)算，能夠在一個標(biāo)準(zhǔn)下溝通，一致性較強。

2 應(yīng)對目前所遇挑戰(zhàn)的應(yīng)對策略及效果評價

2.1 加強醫(yī)院高值設(shè)備管理，提高設(shè)備效能

2.1.1 建立設(shè)備采購審批機制 本著合理、節(jié)約、高效的原則，根據(jù)自身業(yè)務(wù)建設(shè)計劃和醫(yī)療、教學(xué)、科研的實際需求購置醫(yī)療設(shè)備[10]。該醫(yī)院建立了醫(yī)療設(shè)備采購制度和程序，成立醫(yī)療設(shè)備管理委員會，在獲得臨床科室提交的設(shè)備采購申請后，按設(shè)備價值分層審批，5千元以下直接由科室負(fù)責(zé)人審批，5千~2萬元以下設(shè)備需執(zhí)行院長審批，2~10萬原設(shè)備由院務(wù)會討論通過，10萬元以上設(shè)備由申請人準(zhǔn)備答辯材料，包括設(shè)備參數(shù)、功能需求，收費情況，預(yù)估使用率和回本情況，評委組進(jìn)行可行性研究和效益分析，嚴(yán)格審批把關(guān)，以投票形式做出慎重的購置決策。議價環(huán)節(jié)切忌因民營醫(yī)院本身的經(jīng)濟特點，將價格高低設(shè)為儀器設(shè)備取舍的唯一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)加強設(shè)備質(zhì)量、技術(shù)含量的考察，成本是在該種情景下的參照標(biāo)準(zhǔn)。

2.1.2 建立設(shè)備效能分析機制 該醫(yī)院將設(shè)備分為常用醫(yī)療設(shè)備和高值醫(yī)療設(shè)備兩類，常用設(shè)備一般為護(hù)理常用的監(jiān)測或治療儀器，如血壓計、輸液泵、微量泵、監(jiān)護(hù)儀、物理治療儀等，這類設(shè)備使用頻繁，在購買和配置決策上缺乏具體數(shù)據(jù)支持，主要根據(jù)臨床科室的主觀訴求決定是否購買、購買多少、如何分配等[11]。但由于民營醫(yī)院患者波動性的特點，各科室患者就診數(shù)量不可能長時間保持穩(wěn)定，這樣就會出現(xiàn)“配少了不夠用，配多了用不上”，為此，醫(yī)院設(shè)備科購置了備機，便于臨床科室間調(diào)配。高值設(shè)備則采用推算回收期與使用率相結(jié)合的方法回收期計算方法：設(shè)備價值（月收入/-月耗材支出）/12（未計算設(shè)備折舊、場地、水電費、維修費等其他支出）[12]。回收成本期限越短，就越能減少投資風(fēng)險，增快資金回收，回收期越短、使用率越高的設(shè)備能給醫(yī)院帶來顯著的經(jīng)濟效益。財務(wù)運營部每月組織的可是運營分析匯報模板中有每科室需推算設(shè)備效能的各項設(shè)備及公式，科室將對應(yīng)的數(shù)據(jù)代入公式，對回收期長、使用率低的設(shè)備需要做認(rèn)真的跟蹤分析調(diào)查，列出原因和對策，運營部要求科室及時整改，提高經(jīng)濟效益和社會效益。

2.1.3 嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備管理制度 該醫(yī)院將設(shè)備科與后勤部分開管理，設(shè)備科專心把關(guān)設(shè)備的采購評估、選購、議價、養(yǎng)護(hù)工作，始終秉持“認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)”的原則。加強醫(yī)療設(shè)備日常使用管理與后期保養(yǎng)維護(hù)工作對提高醫(yī)療設(shè)備運作效率有著積極的推動作用，避免延誤影響設(shè)備日常運行使用。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療設(shè)備管理制度及保養(yǎng)維護(hù)制度，制定醫(yī)療設(shè)備操作流程，正確使用醫(yī)療設(shè)備，DJ醫(yī)院規(guī)定價值20萬以上的設(shè)備必須購買原廠的保養(yǎng)維護(hù)服務(wù)，實現(xiàn)專業(yè)的人做專業(yè)的事，使得高值醫(yī)療設(shè)備得到專業(yè)的保養(yǎng)維護(hù)，始終保持最好的運轉(zhuǎn)狀態(tài)，有效延長設(shè)備的使用壽命，最大程度提高醫(yī)療設(shè)備的使用率，充分發(fā)揮設(shè)備效能。

2.1.4 效果評價 以該醫(yī)院近2年內(nèi)因設(shè)備能效低被警示的設(shè)備作為評價對象，該院ROSA機器人在購入第一年使用率非常低，經(jīng)過科室分析，全院頭腦風(fēng)暴后，邀請原廠高級工程師為神經(jīng)外科所有醫(yī)生做了培訓(xùn)，之后的2年中，ROSA手術(shù)機器人不僅用于癲癇手術(shù)領(lǐng)域，擴展到了淋巴瘤等腦腫瘤的定位穿刺，因此使用率翻了50%。視頻腦電圖監(jiān)測設(shè)備在設(shè)備能效評價的數(shù)據(jù)中看到季節(jié)性波動巨大，寒暑假是設(shè)備使用高峰，春節(jié)、國慶是腦電監(jiān)測低谷。為此，醫(yī)院市場部在淡季策劃了免費體驗券活動、公益基金資助貧困患者診斷及癲癇關(guān)愛日義診減免活動，大力宣傳設(shè)備，吸引癲癇病患者體驗監(jiān)測設(shè)備，提高發(fā)報告量，以檢查的及時性和報告的準(zhǔn)確性獲得癲癇病的業(yè)界認(rèn)可。醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部數(shù)據(jù)顯示2019年，ROSA手術(shù)機器人和視頻腦電圖監(jiān)測設(shè)備的使用率有了大幅度上漲。

2.2 規(guī)范醫(yī)院財務(wù)內(nèi)控和全面預(yù)算，提高運營能力

2.2.1 制定醫(yī)院收支預(yù)算 醫(yī)院的健康發(fā)展與科學(xué)的財務(wù)預(yù)算及內(nèi)控機制的建立是分不開的，所以提高醫(yī)院的預(yù)算控制水平，確保醫(yī)院內(nèi)部控制的順利實施至關(guān)重要。以DJ醫(yī)院為例，該院用4年時間探索了預(yù)算管理的推行，2016年底醫(yī)院將財務(wù)部改名為財務(wù)運營部，該部門的職責(zé)是在財務(wù)內(nèi)控的指導(dǎo)下科學(xué)的指導(dǎo)和引領(lǐng)臨床學(xué)科的運營工作，同步推行2017年的全面預(yù)算，各學(xué)科根據(jù)上一年度的收支情況，科學(xué)的制定了下一年度的收入目標(biāo)和各項支出目標(biāo)，統(tǒng)一提交到財務(wù)運營部，相關(guān)部門負(fù)責(zé)人組成運營管理小組，對臨床科室提交的運算計劃進(jìn)行逐項審核與現(xiàn)場答辯，確保收支預(yù)算的可實施性。

2.2.2 制定績效獎金分配計劃 醫(yī)院向控股公司匯報確定收支預(yù)算獲批后，依據(jù)收入指標(biāo)制定了績效比例，與各臨床學(xué)科達(dá)成一致，并簽訂《科室績效目標(biāo)責(zé)任書》，在一個財務(wù)年內(nèi)，科室根據(jù)整體績效目標(biāo)分解為12個月落實計劃，財務(wù)運營部依據(jù)各自學(xué)科的收入目標(biāo)完成比例分配相應(yīng)績效獎金，將收入目標(biāo)與績效考核緊密結(jié)合的做法，充分調(diào)動科室和員工的積極性。

2.2.3 落實階段性評價和調(diào)整機制 醫(yī)院月召開一次運營分析會，從醫(yī)院層面到科室層面，通過門診收入、住院收入、手術(shù)收入，到收入結(jié)構(gòu)中藥占比、治療占比、耗材占比、康復(fù)占比，再到均次費用、床日費用等一些列數(shù)據(jù)指標(biāo)，分析醫(yī)院和科室收入結(jié)構(gòu)的合理性和合規(guī)性，達(dá)到兩個重要目的。①通過數(shù)據(jù)提醒臨床醫(yī)師醫(yī)療本身不能背離按疾病的客觀規(guī)律治療的初衷，即治療的合理性，重罰過度醫(yī)療。②通過數(shù)據(jù)堵截醫(yī)療資源的浪費，尤其價值昂貴的設(shè)備投入、手術(shù)、監(jiān)護(hù)平臺的投入，規(guī)避醫(yī)療資源過剩的情況，讓收支趨于合理[12]。

2.2.4 效果評價 通過醫(yī)院全面預(yù)算的執(zhí)行和財務(wù)內(nèi)控水平的逐漸提高，2017—2019年，這3年間，最為顯著的變化是醫(yī)院的藥占比從58%降到了45%，手術(shù)占比從11%提高到36%。財務(wù)報表顯示2017年達(dá)到盈虧平衡，2018年凈利潤374萬，2019年或?qū)崿F(xiàn)2 000萬的凈利潤。

3 小結(jié)

民營醫(yī)院本身在經(jīng)營管理上的靈活性較為明顯，其也應(yīng)當(dāng)以更為積極的姿態(tài)進(jìn)行財務(wù)管理活動開展。整個醫(yī)療行業(yè)存在的一些財務(wù)管理問題已經(jīng)十分顯著，但公立醫(yī)院有政府的扶持和財政政策，保障性較強，而民營醫(yī)院自負(fù)盈虧的模式正經(jīng)受著巨大的壓力，需要有效地解決財務(wù)問題。值得注意的是，財務(wù)管理狀況會處于不斷變化之中，財務(wù)管理問題的解決也會受到很多政策層面的因素影響，比如醫(yī)保管控政策、藥品零加成政策，及即將推行的DRGs支付模式和耗材零加成政策，這無疑對民營醫(yī)院的財務(wù)管理帶來更大的挑戰(zhàn)。

綜上所述，運用發(fā)展的眼光對財務(wù)管理問題進(jìn)行審視、分析與解決也十分必要，這也是民營醫(yī)院更好地進(jìn)行財務(wù)管理的基本前提。