DIP付費改革對醫院運營管理的影響分析

董先寶

武穴市第一人民醫院病案統計科，湖北武穴 435400

醫保付費是科學管理醫保基金、深化醫療改革的重要一環，是醫療服務行為持續優化、醫療保險付費方式深化改革的關鍵，保障醫療參保人員應有待遇，規范臨床醫療行為，控制醫療實施成本，合理配置醫療資源，根據《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發[2017]55號）及相關要求，推進區域點數法總額預算和按病程分值（DIP）付費方式改革工作。為達到增加醫療服務透明度，提高醫保基金使用效率的改革目標，各地結合實際，陸續推出具有地方特色的DIP模式，以努力實現醫保、醫院、患者三方共贏。DIP付費改革是較DRG付費方式更適應當前中國醫療環境且具有中國特色的醫保付費方式，是我國深化醫改向前邁的一大步，在實際運用過程中，醫保部門、醫院管理層、醫務工作者等各層次人員應科學論證、不斷完善、適應改革、創新運營。

1 DIP付費的政策背景

醫保支付作為基本醫保管理和深化醫改的重要環節，是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿，也是深化醫藥衛生體制改革的重要抓手[1]。2018年12月10日國家醫保局辦公室下發《關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》（醫保辦發[2018]23號），2019年6月5日和10月24日先后下發《國家醫保局、財政部、國家衛生健康委和國家中醫藥局關于印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》（醫保發[2019]34號）和《關于印發疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規范和分組方案的通知》（醫保辦發[2019]36號），在全國30個城市開展DRG付費方式改革試點。時隔一年多，2020年10月19日和11月4日，國家醫保局辦公室先后下發《關于印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》（醫保辦發[2020]45號）和《關于印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點城市名單的通知》（醫保辦發[2020]49號），決定在71個城市開展按病種分值付費試點[2]。緊接著2020年11月9日，國家醫保局發布了DIP技術規范和病種目錄庫（1.0版）、2020年12月9日DIP專家庫名單（2021年度）公開發布。一系列的DIP相關政策緊密出臺，相比DRG“三年三步走”的時間表，DIP來得突然、急迫。一連串政策發布，讓DRG和DIP成為眾多醫療管理者的關注重點。尤其是DIP，一個實實在在的國產付費工具從一個生僻詞匯變成了行業熱點。

2 什么是DIP

2.1 DIP的概念

按病種分值付費（diagnosis-intervention packet，DIP），是一種醫保的結算方式，不同的疾病對應的醫療費用被賦予了分值，根據病種的不同以及治療方式的不同劃分分值[3]。與DRG本質上相同，也是一種分組方法，均是以大數據分析為基礎的付費方式。利用病案和費用清單數據為根本，以主要診斷和相關手術操作的若干組合形成各個病種的DIP作用機制，通過海量數據比對，發現“疾病診斷+醫療方式”的共性特征。以主要診斷和關聯手術操作的自然組合形成病種，并參考各病種次均住院費用的比價關系形成病種分值，考慮年齡、并發癥等因素進行校正、集聚為目錄[4]，從而實現個體化、精細化支付，病種數可達到10 000項以上。DIP分值付費雖然主要適用于住院醫療費用結算，但其具有的適應性及擴展性可探索應用于門診付費，甚至使整個醫療流程的收費方式改革。DRG支付方式是從西方發達國家引入，在我國經過長時間的試點應用，現在總結來看“基礎要求高、全面實施難度大”。而DIP點值支付是為適應我國目前醫療資源特點而推出的具有中國特色的醫保支付方式。無論是醫院還是醫療保險機構，從管理者的角度來看，對于DIP付費的推廣應用，當前最現實、緊迫的需求就是“夯實基礎、精細管理”。

2.2 DIP與DRG的區別

我國的DRG是國家衛生健康委組織專家依據大量數據，將醫生的診斷與操作術語統一規范，是一種自上而下的改革，屬于預付；而DIP則基于臨床，是由下向上的改革，屬于后付。

DRG付費側重于以病例組合為單位，體現對醫療機構規范“同病同操作”病例診療路徑的導向作用，激發醫療機構控制成本的內生動力，在保證治療質量的前提下，選擇資源消耗低的治療方法，發揮醫保支付的激勵約束作用。DIP利用大數據對不同地區、不同時期、不同醫療機構的行為進行分析和引導，側重于以病種組合為單位，根據各級醫療機構的功能定位，通過對不同病種賦予分值的大小差異，體現對治療方式的導向作用。同時，尊重醫療服務規律，通過真實反映疾病治療的資源消耗，體現對合理成本的導向作用[5]。

DRG組數一般控制在1 000組以內，對數據和信息化的要求更高；DIP則覆蓋所有住院病例，一般超10 000組，主要依據既往數據的主要診斷與診療方式進行匹配，醫院內部的管理難度也相對較低[6]。

DRG分組依據主觀篩選歸納，DIP采取精準匹配，客觀并納。

DRG分組綜合考慮患者的住院時間、診斷、病情嚴重程度、合并癥、年齡、性別等因素設置權重，根據臨床需要采取論證修改；DIP付費方式通過將海量的病案進行組合關聯，再考慮患者的并發癥、年齡等因素，并與全區域內均次住院費用進行比對，從而形成DIP分值，分值動態調整[7]。

兩種方式均結余留用，但DRG“超支不補、結余留用”，醫院自行分配結余資金[8]。而DIP付費方式給醫院的收入將帶來很大影響。從原理來看，醫保部門提前確定每種疾病的相應支付標準，如果醫院的實際支出超過支付標準，醫保部門不會再全額支付給醫院，醫院只能自己承擔，這將明顯限制醫院收入的增長[9]。

2.3 實施DIP的基礎

①要采集全樣本數據庫。收集各個區域的支付政策和病例信息，經過科學分類后形成數據庫。要開展付費方式改革，首先要收集相關數據。目前來看，各地區DIP的試點推廣，通常使用前3年的病案首頁、費用清單數據，考慮CPI、PPI等指數影響，按照距離本年度越近，設置權重越大，越接近現在成本水平，逐年增加占比來計算各種疾病的加權平均成本。

②設置國家DIP病種組合目錄庫（三級、二級、一級、主索引共四層）。與傳統的目錄分類方式不同，DIP的目錄體系是從三級目錄向上至主索引的逐層聚類，通過微觀的自然分組建立引導宏觀管理與決策的應用體系[10]。DIP的分組所要求的數據相對簡單，一般來自病例中主要診斷與主要手術的組合。疾病診斷和手術操作編碼使用ICD-10編碼的前4位到第6位。

③形成點數分值付費標準。確定疾病分類后，并依據某種疾病得分，同時要考慮到統籌區域內的醫保基金總額，最后確定每個點數的基金支付標準。

④要建立一套科學的監督考核評價體系，實施過程監督和結果評估，并根據實際情況不斷改善實施過程和結果評價。

3 實施DIP付費對醫院運營的影響

3.1 住院收入受到直接影響

醫保DIP付費方式的推廣改革從項目后付費到預付費轉型，對醫院慣性運行的業務管理帶來重大的沖擊，這種沖擊是顛覆的[11]。我國目前的“按項目后付費”方式本質是醫院不用承擔來自醫療成本的任何風險，醫院只負責救治患者，成本風險由醫保基金承擔。此種付費方式導致很大部分醫院采取不斷擴張的發展戰略，醫院管理者為確保醫院的經濟可持續發展，財務管理工作的重點主要是不斷爭取擴大醫院面積，增加更多的病床以此獲取更多的收入。如果按照DIP付費，醫療成本風險需要醫保基金和醫院共同承擔，那么醫院的收入會受到很大影響。各地區醫保部門將先經過測算確定每種疾病的支付標準，如果某醫院某病種的實際醫療費用超過DIP支付標準，醫保管理部門將不再全額支付給醫院，超支費用醫院只能自己承擔。相比改革前，某醫院某病種就“利潤”減少甚至“虧損”了，這將明顯抑制醫院收入的增長。對于這些病種的DIP付費，醫院知道會“虧損”，醫院只有加強醫療成本控制才能得到這部分“收益”。由此看來，DIP付費是一種相對合理的醫療費用管理方式，政府、醫院、患者等三方利益得到兼顧，又使醫療質量與費用得到合理均衡。

3.2 醫療市場競爭加劇

區域內醫保統籌總額預算形成機制下，依據年度醫保基金支付總金額、醫保基金支付比例及區域內各醫療機構病例的總分值來計算分值總量。然后醫保部門根據分值點值的基礎上形成支付標準，最終實現區域內各醫療機構采用統一的標準支付每一病例，不再按醫療服務項目費用來支付。

DIP支付規則下，相同區域內，不同等級醫院之間，實行區域內相同的DIP支付規則，使所有醫院起點相同。這樣一來，區域內醫保基金實行總額預算控制，同等級的醫院如果醫療技術和服務水平存在著較大的差距，將會面臨醫保總額預結算壓力。

推廣DIP點值支付，未來對醫院運營管理總體來說，主要不是考慮如何付費，而是醫療機構之間將展開更激烈的競爭。該付費方式的設計思路初衷是合理使用醫保基金，但到醫院內部就成了人與人的競爭以及管控與約束。醫保部門按DIP付費方式依據病種分類撥付大量的醫保基金，在一個地區基金總額控制固定的情形下，如果某家醫院做得很好，就意味著其他醫療機構獲得的醫保補償基金將會減少。這部分醫院就要按醫保反饋分析原因，加強精細管理、規范與控制不合理的醫療行為，向其他做得好的醫療機構汲取經驗，爭取更多的醫保基金補償。如此反復良性循環，將促使區域內各醫療機構展開有序競爭。

3.3 考驗病案首頁質量和信息化水平

近些年來，病案首頁隨著DRG、DIP、公立醫院績效考核等工作的推進，其重要性日益明顯，因此，支付方式改革對醫院醫療質量、臨床醫療行為、病案管理可能帶來質的變化[12]。當前推廣按DIP付費階段醫院需要做好病案首頁應有的支付方式改革的數據支撐作用。現實階段，醫院疾病手術編碼能力普遍較差，信息化水平非常不足。若醫保付費方式改革后醫院提供給醫保的相關首頁信息不準確、錯編漏編、高碼低編、低碼高編等，將導致醫院所提供的醫療服務得不到應有補償，或醫保基金補償過多，甚至涉及騙保的法律風險。

3.4 要求醫療成本精細核算和運營管理現代化

從“項目付費”到“病種付費”，在固定區域內，醫保定價是相對固定的，醫院作為醫療服務提供方、醫保基金購買方，在了解各病種價格后，更需要摸清自己提供服務的成本是多少，有沒有虧損，有沒有盈利，具體金額又是多少等問題。如果醫院對自己的運營成本都“霧里看花”，治病救人難以精準施策。

隨著醫保費用支付方式的改變，醫院就必須要開展DIP成本核算。患者出院結算方式與以往相同，變的是醫院與醫保的結算。較支付額高的部分就形成了醫院的“虧損”，由醫院自行承擔。較支付額低的差價就形成了醫院的“利潤”。如果醫院對自己的運營成本核算不清、成本構成信息不完整、不精細，DIP付費實施后，必然會增加醫院運營風險。

4 DIP付費方式下醫院運營管理新思路

4.1 將抓好病案首頁質量工作放在戰略地位

①醫師病案首頁填寫正確是前提。加強相關知識培訓、繼續再教育，保證醫師規范、準確、完整填寫病案首頁。

②病案編碼員的嚴格把關是質量保證。大多醫院缺乏編碼員或編碼能力欠缺，嚴重影響病案質量和DIP付費工作的開展。醫院必須從領導層面重視編碼人員建設，配備足夠的編碼員，加強編碼技術能力培訓的同時，也要加強編碼員DIP付費相關政策的學習。

③住院費用準確歸類是保障。醫院財務部門、信息部門應根據《病案首頁費用分類與醫療服務收費分類對照表》，一一對應，做好病案首頁費用歸類，確保每筆費用類別清晰、準確。

④完善的信息系統是助力。設置病案首頁數據核對模塊，對出院信息、費用信息、診斷信息、分值信息等多方面進行數據核對，保證醫院與醫保部門信息絕對一致性。

⑤病案首頁質量督導是關鍵。制定科學考核標準、考核方式、評估體系，定期開展病案首頁專項質量監督工作，及時反饋病案首頁錯誤情況，及時分析錯誤原因，及時提出相應改進措施。有督導就要有制度，各科室選用具有高度責任心人員為病案首頁質量責任人，落實醫院督導意見、負責監督實行，獎優懲劣，確保首頁質控工作順利落實。

總之，病案首頁填寫的高標準質量要求，就是醫生要“寫得對”，編碼人員要“編得細”，費用要“歸口準”，數據要“傳得全”。

4.2 推進臨床管理向標準化、規范化發展

項目付費下的醫保基金補償方式是預付，醫院不承擔基金超支風險，全部由政府買單。而DIP付費方式有清晰的付款標準，臨床科室可采取“大專科、小綜合”發展模式，即重點突出學科建設。科室管理者必須研究“質優價廉”的治療計劃，贏得發展主動權才能爭取到高額醫保補償基金，降低科室財務風險。醫院高質量發展離不開醫院每環節目標的精細化、科學規范化，所以應對各環節進行有效的考核、評估以及持續改進。醫院員工的行為可以得到有效的激勵，從而實現員工個人發展與醫院戰略目標的一致性[13]。逐漸使病種診治不斷向標準化、規范化推進，尋求最優方案，在確保醫療質量的前提下獲取合理結余。

4.3 大力支持醫院高水平信息化建設

很多醫院現有的信息系統無法滿足DIP付費方式的數據要求，需要對原有的HIS、HRP等信息系統模塊進行優化升級。DIP付費必須以高質量的數據為支撐，醫院在進行運營管理過程中，必須時刻知道哪類病種可能虧損，哪些能盈利，這些數據都需要從信息系統中分析獲取。但是，信息系統可以學習他家經驗、方法，但絕不能照搬，需要“量身定制”符合醫院自身實際情況的個性化信息系統。此過程不可能一蹴而就，前期調研至關重要，將直接影響數據的是否可靠。在DIP付費實施后，信息系統在運行過程中肯定會出現很多未知問題，需要不斷磨合、不斷修改，必須由專人與相關專家討論、改進、解決，這樣才能不斷提升醫院的信息化水平，為DIP付費的全面推行“保駕護航”提供有力的數據保障。

4.4 推進醫院運營成本精細化管理

適應DIP付費方式改革的醫院管理核心是醫療成本控制。成本管理不當將影響醫療資源的有效利用，而優質的成本管理則可促進醫院管理的科學化[14]。實行DIP付費，醫院的醫保基金收入不再是上不封頂，醫保基金亦不再“見單即付”，醫院如何獲得合理的、較好的“利潤”，成本管理將是醫院各級管理者面臨的最大命題。醫院要在確保醫療質量不打折扣的前提下，努力降低各病種費用才能提高收入。如果成本控制不好，就可能會出現虧損，但醫保基金也不會額外補償，醫院可能會面臨生存的威脅。醫院要想發展，就要控制成本。DIP付費方式下，醫保撥付完全變化，病種收入上限固定，醫院只能轉換思路，從擴張規模、多收患者、多做項目轉向成本控制精細化運營管理。醫院成本控制特別是綜合醫院的精細成本控制是非常復雜的工程，醫院需要改造或升級現有的管理體系。是否成功最關鍵有兩點：①醫院領導重視，由院長擔任主任，成立醫院運營成本控制委員會，由該委員會領導全院的各部門成本控制工作，而不是財務科、質控辦等某個職能科室的工作。②發揮以人為本的醫療服務精神，從科學管理角度，促進醫院的服務升級，讓每一位醫務人員切身感受到醫療機構的社會價值和責任使命，從而支持醫療服務改革，積極參與到績效考核中[15]。如何調動員工的積極性，主要是要有完善可行的激勵機制，控制成本直接和績效掛鉤。對科室定期考評，獎節約、罰浪費，醫院各級管理者應不斷提升醫院精細化管理水平，解放思想、與時俱進，優化就醫流程，提升醫院競爭力；對有效的個人降低成本創新思路大力宣傳鼓勵，給予相應獎勵。

醫院運營成本精細化管理有利于實現同行之間的橫向對比，促進醫院的健康發展。醫院應建立成本核算信息化、完善成本核算制度，用科學的成本計算方法，對各病種的成本與付費標準之間的差異進行分析，并根據結果加強對各病種成本的管控。重點分析虧損病種，找出虧損原因，制定應對方法并持續改進。

4.5 設計一套醫院DIP管理體系

醫院必須要有一支具備DIP管理能力的專業管理團隊。在醫院管理中，要體現出運營成本管理的應有效能和積極影響，進行科學績效管理，加強部門協作，提升核算能力，并針對性培養運營管理人才[16]。對臨床科室按照技術指標、效率指標分類差異針對性管理；通過轉變醫院運營模式，將影響DIP付費關鍵指標納入到績效考核評價中，建立新醫改環境下的激勵工資分配制度；重點是各醫療環節都要重視對提供醫療服務質量的監督，充分利用信息系統智能監管與人工監督相結合，提高監管效果。

專業管理團隊必須依托科學的管理體系開展工作，醫院通過頂層設計建立一套科學的DIP管理體系，醫院各職能部門要進行管理思路升級，推動醫院規范運營管理，最終目的是促進醫院醫療技術、診療能力提升，“兩個效益”齊頭并進。

5 總結

實施病種分值付費，在一定程度上促進了醫療、醫保機構，患者以及衛生行政部門等方利益的平衡，讓醫療服務工作更具公平性。主要目的是利用有限醫保基金、限制過度醫療、控制醫療費用，降低患者負擔，以此促進現代醫院的精細化管理。付費模式的改革，對醫院管理模式和整個醫療生態都會造成一定的影響，對醫院而言是挑戰也是機遇，醫院只能積極應對適應改革。根據本院自身情況不斷探索科學有效的運營模式，促進醫療過程更加科學、合理、高效，實現群眾滿意、效益理想，使醫院事業健康持續發展。