某院門診2020年門診處方點評及用藥合理性分析

鐘潤嫻，劉宇平，單鈺齊，朱結桃

1.廣州醫科大學附屬第四醫院藥劑科，廣東廣州 511300；2.廣州醫科大學附屬第四醫院檢驗科，廣東廣州 511300；3.廣東藥科大學附屬第一醫院乳腺科，廣東廣州 510062

不合理用藥是威脅社會群體安全的重大公共衛生事件[1-2]，如處方中藥物有效成分重疊，可能會造成藥物過量而產生毒性、引發不良反應；藥物存在相互作用，活菌劑以及抗生素同時使用會降低抗菌劑活性；臨床診斷不完善、聯合藥物使用不適宜、配伍禁忌、無抗菌藥物使用指征等問題均會嚴重威脅就診患者的財產、健康安全[3-5]。在門診處方管理制度中明確指出，不得重復開藥，每張處方的計量、用法均需符合標準[6]。規范正確用藥是降低患者不良反應發生率、延緩細菌對抗生素的耐藥性的保障，但我國基層醫療仍舊存在嚴重選藥、用藥不當等問題，已受到廣泛重視。積極尋找解決方案、促進臨床合理用藥，對于患者用藥安全、提高醫療質量意義重大。處方點評是從不規范處方、用藥不適宜、超常處方3個方面進行整體評估，可從不同角度、不同程度反映醫療機構處方整體工作，也是了解醫療機構處方規范性的重要途徑[7]，《處方管理法》規定醫療機構應建立藥物管理制度、合理經濟用藥[8]。因此，該研究根據《醫院處方點評管理規范（試行）》對2020年1—12月期間門診1200張處方進行抽查審核，探究處方藥物使用、用藥不合理情況，為管理層決策提供數據支持，實現用藥監管、合理用藥。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集某院門診處方1 200張，其中平均每月100張。該次樣本覆蓋臨床各個科室，其中包括婦科、內分泌科、外科等多個具有代表性科室，急診科除外。

1.2 方法

根據《中國國家處方集》（2010版）[9]《醫院處方點評管理規范（試行）》[10]《處方管理法》[11]中相關規定，統計1 200張處方平均每張處方的金額、用藥種數、基礎藥品、注射劑以及抗菌藥情況，并對其進行用藥合理性點評，點評結果分為合理處方、不合理處方（不規范處方、不合處方宜、超常處方）。

2 結果

2.1 處方各項基本指標

在2020年全年抽查的1 200張門診處方中，每月處方金額平均為339元、每張處方用藥種數為2.67種，所開具的藥物大部分為基本藥品，每月平均占比為59.78%；每月處方平均合格率為93.25%，7月份最高，高達97.00%。見表1。

表1 某院門診2020年門診處方各項基本指標

2.2 不合理處方類型分布

在81份不合格門診處方中，絕大部分為用藥不適宜，占比85.19%，其次為不規范處方，占比14.81%，無超常處方，見表2。

表2 某院門診2020年門診不合理處方類型分布情況

3 討論

處方是指由注冊執業醫師在診療中為患者開具的，經藥學藥學專業技術人員審核的醫療文書。規范處方管理，對于合理用藥十分關鍵[12]，鄒紅等[13]關于門診處方質量控制體系構建的研究中提出，科學化進行處方點評，對于處方合理用藥具有重要作用。處方點評是根據相關法規以及技術規范，對醫療機構處方書寫、藥物使用進行適宜性評價，發現問題并提出改進方案，對于醫療質量的提高有重要意義[14-15]。因此，該研究于2020年期間進行處方點評，以探究某院用藥合理性現狀。

該研究結果顯示，2020年間12個月份的評價處方平均金額為339元，每張處方的平均用藥種數為2.67種。2006年WHO調查顯示發展中國家每張處方品種的平均值僅為2.5種，相較而言該研究處方品種較高。分析原因，可能與預防性治療有關。慢性病患者需要長期服用同一類藥物，可能會對機體造成一定損傷，所以會給予預防性護肝、腎治療[16]。洪健等[17]表示，因肺結核患者需要用乙胺丁醇、利福平等藥物，聯合用藥的種類多，長期聯合用藥會提高病人的不良反應概率，因此需要用護肝藥物以輔助治療，因此藥品種會有所增加、金額提高。但臨床中為減輕患者經濟負擔，并不推薦此類預防性治療，臨床管理中應規范預防性藥物使用。

在該研究中，81例不合格處方中絕大部分為用藥不適宜，其次為不規范處方。在徐帆等[18]關于肺結核專科門診處方研究中，不規范處方占75%，顯著高于用藥不適宜的25%，該研究結果與其不同。這可能是因為在專科醫院中，病種相對單一，因此用藥不適宜的占比較小。此外，用藥頻次不適宜也會危及患者健康。如為上呼吸道者開具頭孢克肟膠囊，正常用量應為2次/d，50～100 mg/次；而處方中顯示用法用量為3次/d、100 mg/次，增加用量頻次或用藥量會損傷患者的肝腎功能。或因患者取藥不方便，醫生為提高慢性病患者的用藥依從性，一次為其開具長期藥量，過程中，患者也可能會出現不良反應。尤其是對于肺結核患者而言，長期服藥易產生血液毒性，定期復查是必要的。且一次開具藥量不得超過1個月，必須開具超量處方時，也應寫明原因，以減少糾紛。

抗菌藥物治療是臨床治療的重要環節之一，該研究結果顯示2020全年，抗菌藥品占比17.41%，抗菌藥濫用處方1.23%。抗菌藥物的合理使用對于降低藥物不良反應發生率，提高感染治療療效至關重要。需行藥敏試驗對患者病因進行評估，選擇合適藥物，同時根據患者的病史、感染部位以及病情發展制訂合適的抗菌藥物治療方案。藥物使用頻次過低則不能維持有效的血藥濃度，而頻次過高則會導致體內蓄積，造成藥物浪費、用藥成本增加，甚至可導致耐藥菌。如碳青霉烯類抗菌藥物作為治療各種重癥感染患者藥物，隨著應有廣泛，其耐受菌種也在不斷增加，已受到臨床上高度重視。適應證不合理、未進行病原微生物檢測、用量不合理均可成不良后果，嚴重影響患者的生命安全。方莎莎等[19]的研究中也表示，強化抗菌藥物教育、定期培訓/考核，精確用藥是抵抗革蘭陰性菌感染的重要環節，避免過度醫療。抗菌藥物隨意使用、經驗性用藥比例高，病原微生物送檢意識低下，藥敏實驗結果長，均為抗菌藥物治療禁忌。在臨床中，要加強抗菌藥物合理應用前沿知識培訓，同時加強信息管理。此外，還可以增加各科室藥物使用交流學習，共同制定開具處方規范。

為患者開具兩種具有相同療效的藥物，原因多為醫生對于藥物的成分以及療效不夠了解，如此重復用藥不僅會增加患者的經濟負擔，同時也會導致用藥超過正常量，增加不良反應發生率[20]。吳迪等[21]研究表示，同時為腰部酸痛者開具正清風痛寧片以及洛芬待因緩釋片，前者為消腫止痛、活血通經藥物，后者主治神經痛、肌肉痛等多種原因所引起的疼痛，實屬重復用藥，2 400份處方中重復用藥占比2.17%。其研究指出加強藥師對處方的審核，加強門診醫生的用藥知識，對于改善處方合格率有重要意義。該研究物重復用藥處方，可能與樣本量過少有關。熊琳等[22]指出，處方點評的目的在于發現潛在、已存在的用藥問題，促使臨床用藥合理發展。醫療機構應加強處方管理，通過智能化點評應用以降低管理成本、擴大監管范圍，凈化醫療環境。但在實際臨床管理中，處方點評樣本量偏小，自動化技術不足；同時，基本上僅停留在單張處方合理性，如此只能發現比較表淺的問題，無法對醫生、患者、更深層次的不合理行為進行分析。

根據以上結論，該研究提出，在臨床用藥管理中，應遵守以下幾點：①規范輔助用藥，避免不合理用藥，以降低患者經濟負擔以及不良反應發生率。②發揮藥師在患者用藥中的作用，規范處方審核過程、攔截不合理處方。③引進藥方自動審核技術，降低人工成本，擴大藥方點評范圍，提高醫療服務質量。④醫院定期點評處方，警惕合理用藥；醫院管理部門應改進臨床用藥質量管理措施，并落實改進制度。