基于PBL模式的閉環式醫學倫理教學改革探索

凌酉，曹國彬

廣州醫科大學附屬第二醫院神經外科，廣東廣州 510260

1969年，美國神經病學Barrow教授提出基于非結構式問題為導向的學習（problem-based learning，PBL）教學模式后，PBL教學開始在西方教育體系廣泛運用。數十年來，國內學者也開始將PBL模式運用到醫學教育領域。然而，我國醫學倫理教學仍以教師授課為主導的學習（lecture-based learning，LBL）教學模式，存在體制死板、師資匱乏、教學成效低等問題[1]。該文立足國內醫學倫理教學現狀，深入剖析PBL模式在醫學倫理教育中展現的獨特優勢，提出在醫學研究生階段開展醫學倫理教學，以PBL模式為主體，注重構建閉環式反饋生態。

1 國內醫學倫理學教學現狀

1.1 學科定位偏差，課程設計存缺陷

相比于發達國家，我國的醫學倫理教學設計缺乏基于全局觀意識下的邏輯序貫性考量。國內多數醫學院校將醫學倫理學定位為課時短、學分少的邊緣人文學科，主張在低年級開展階段性教學。近幾年有學者嘗試將醫學倫理學融入到專業課教學中[2]，也有學者建議由臨床醫師和醫學人文教師共同教授醫學倫理學[3]。但類似的案例在國內仍鳳毛麟角。反觀西方，許多發達國家將醫學倫理學貫穿于整個醫學教育過程[4]。課程設計上，國內醫學倫理教學仍以教師為主導的單向授課模式。任課老師往往圍繞教材要點進行理論灌輸和簡單的案例分享，不僅缺乏與臨床相結合的探討，還忽略了對學生意識形態的培養。

1.2 主動學習意識薄弱，思維養成差強人意

醫學生獲取醫學倫理知識的途徑呈現多元化趨勢[5]。有研究表明大多數醫學生愿意并希望通過多途徑進一步提高人文素養[6]。另一項研究也表明，醫學教育工作者應明智地運用教學策略，增加學生對深度和自我導向學習策略的參與，避免在醫學人文課程中使用表面學習策略[7]。然而在應試教育背景下成長的醫學生，早已適應被動學習和“填鴨式”教學，欠缺獨立思考的能力和表達自我認識的勇氣。醫學生更傾向于將大部分精力花在學分高、專業性強的考試科目。面對醫學倫理學等低學分的選修課程，他們則選擇逃課或“隱性逃課”，考試前再臨陣磨槍式復習，這也形成了醫學生“考完試就扔，交完卷就忘”的現實。

1.3 教學成效不佳，實用性差

以老師單向授課的階段性教學往往只在學生腦海里構建一座空中樓閣，嚴重脫離了臨床實際和現實場景。調查顯示多數學生在面對倫理問題或倫理難題時，無法獨立進行倫理判斷、倫理評價及展開自我倫理反思[8]。另一項研究也表明近一半(47%)的學生表示沒有系統地接觸過醫學倫理或接受過培訓[9]。學生并沒有形成科學的倫理評判思維，更無法及時地與臨床相結合。真正面臨倫理問題時，他們往往無法運用倫理學知識做出正確的倫理抉擇。

2 基于PBL模式開展閉環式醫學倫理教學的內涵

2.1 基本內容

研究生教育是醫學人才培養體系的一大版塊。在研究生階段，醫學生既要扮演學生或研究員的身份繼續完成專業學習或課題研究，又要充當一名醫務人員的角色，直面臨床診療工作。在研究生階段加強醫學倫理教學，能夠更加引人入勝，達到身臨其境、事半功倍的效果。

1983年，國外學者提出遵循澄清術語、定義問題、分析問題、系統討論、制定目標、收集信息、綜合論述等7個流程開展PBL教學[10]。國內有學者主張以翻轉課堂的形式，分2～3個課時完成PBL教學[11]。綜合前人的研究，PBL模式的核心工程是學生小組討論，靈魂策略是案例設計。

此外，還需要有科學、嚴謹的過程管理優化教學內容，調整教學過程，強化教學目的，鞏固教學質量。有學者提出用閉環控制機制調整高校課程建設，確保教育質量穩步提升，并形成良性循環[12-13]。閉環控制（如圖1）是一套反饋系統，將執行過程中產生的相關信號反饋到控制系統，從而調整下一階段的執行策略，事實上這遵循戴明循環（plan-do-check-act，PDCA）。

圖1 閉環控制反饋系統示意圖

2.2 基本流程

2.2.1 設定案例 PBL案例均來自臨床真實病例或問題，可以適當地裁剪修飾，但案例必須符合現實情景，既要反映真實的倫理爭議和倫理要求，又能強化學生的臨床代入感。案例難度要根據不同年級、專業的研究生量體裁衣，既要防止信息過載，也要避免強度過低。案例可由學校與附屬醫院合作收集，倫理審查委員會參與倫理審核和編輯。學校教務處提出倫理學習任務，教師則作為引導員、監督員，確保案例的有效實施。再通過閉環反饋機制，促進案例的完善和提升，最終形成醫學倫理學的案例庫。當然，這個案例庫不是一成不變的，需要不斷吸取新元素，保障案例庫的理論先進性和時效性。

2.2.2 提出學習任務 在第一次課堂上，教師（引導員）應提出本次PBL教學的學習任務，介紹案例的背景由來、涉及的倫理術語和概念等，并定義案例問題，推薦資源獲取渠道，同時引導學生組成6～10名成員的學習小組，1～2名學生作為監督員監督小組有效學習。引導員在介紹案例的背景由來時，需充分結合臨床情況，引導學生代入臨床情景，觸發學生的探究欲望，激發自學興趣。

2.2.3 自我學習與小組討論 在這一環節中，可以靈活設計成學生課后自我學習及小組自行討論，也可以與課堂討論有機結合。小組成員從學習任務和案例問題出發，在監督員的統籌下進行討論，提出疑問，查閱文獻；然后開展第二次小組討論，形成組內共識。該環節中，監督員需要適時觀察學生的自學進度，進行記錄和反饋，以便教師（引導員）對課程進行再規劃或適當調整。小組討論的目標是小組內對倫理爭議形成統一的共識，提出初步的倫理抉擇[10]。

2.2.4 匯報與總結 各學習小組形成組內共識后，需在課堂上匯報研究成果，進行過程總結。研究成果應包含案例思考、研究方法、運用的倫理學原則及資料來源等，也可以分享組內討論中遭遇的疑慮和爭議。

學生匯報成果后，教師（引導員）組織學生進行組內、組間的評議，并對學生的匯報提出疑問及建議，最終綜合成科學、嚴謹、符合倫理原則的解決辦法。該環節還可以邀請附屬醫院的倫理審查委員會、研究生導師進行現場或遠程指導，給出符合臨床倫理實際的建設性意見，調整學生倫理思維養成過程中可能出現的偏差。

3 基于PBL模式開展閉環式醫學倫理教學的優勢

Harasym PH等[14]人認為學習包含了認知、技能、態度等3個基本領域。認知是對學科要素的基本理解，夯實學習基礎；技能是理論認知轉化為實踐運作，體現學習價值；態度是學習后的整體感受，以及系統學習后形成的價值觀，升華學習靈魂。下面從認知、技能、態度3個層面講述基于PBL模式開展閉環式醫學倫理教學的優勢。

3.1 提升認知水平，激發自學能力

相比于本科生，研究生有相對自由的課程安排，更加扎實的理論基礎及更多元化的信息獲取途徑，以致于他們能夠較輕松地通過多渠道獲取相關信息資源。相比于傳統的“繭房式”教學，PBL教學有利于強化學生的學習信念，培養學生自主學習能力，助力學生交流合作[15]。此外，PBL教學還能提升醫學生自我調節學習技能（SRL），顯著提高學習困難和學習技能不足學生的認知成就[16]。另一項研究也顯示PBL教學比傳統教學法更能有效提高學生的知識水平，引導學生更加積極主動學習和更傾向于終身學習[17]。

3.2 強化實踐技能，提高運用本領

PBL教學倡導以現實問題為載體，將倫理規范、倫理原則等抽象概念具體化，突破課堂教學蠶繭，克服了傳統教學中知識結構零散的弊端。學生不再是面對抽象的知識點生搬硬套和死記硬背，而是巧妙運用相關知識點，對臨床案例進行系統分析，形成自己的倫理思維和倫理決策[18]。事實上，采用PBL教學的學生也有更扎實的知識掌控能力、實際操作能力及更強的團隊合作意識[19]。

3.3 培養道德素養，優化醫療行為

PBL教學等同于將臨床場景搬進校園里，挪到課堂上。學生可以早期接觸臨床上可能面臨的倫理困惑，在模擬的現實情境中獲取倫理反思的機會[20]。而有過臨床經驗的研究生，面對非結構化問題時，會形成更深刻的倫理思維。有學者指出，PBL教學模式通過設定不同的臨床情景來挑戰、激活、調整學生的態度和價值觀，是醫學生道德教育的有效方法[15]。學生在本科階段就被潛移默化地植入“施益”“仁愛”等倫理概念。進入研究生階段后，他們將更容易形成“尊重、自主、不傷害、公正”等倫理思維。這是從理論到實踐的壘砌過程。

4 基于PBL模式開展閉環式醫學倫理教學的不足

當然，研究生階段開展基于PBL模式的閉環式醫學倫理教學仍然面臨許多現實問題。習慣了傳統教學的教師需要較長一段時間適應從知識傳播者到學習引導員的角色轉變，這可能導致教師積極性的下降[21]。學生如何更有效地形成主動學習思維也需要進一步摸索。另一方面則是成果評價的困惑。PBL是集教學過程和結果于一體的教學方法，旨在培養解決實際問題的終身技能[22]，其評價體系在學術界仍未達成共識。另外，師資力量緊缺、文獻資源局限、教材松散等問題也不容忽視。

國內醫學研究生的培養是醫教協同培養為主。加強打通院校的資源壁壘，充分發揮醫學倫理學教師人文知識，與醫院教學秘書、碩士生導師等醫學專業人士共同形成“傳幫帶”作用，教學資源緊缺的短板勢必會有所改善。

5 結論

PBL從合適的案例出發，引導學生進行倫理思考，進而形成系統、科學的倫理思維。①拓寬學生的學習路徑，培養其自主學習能力，提升他們理論聯系實際的技能；②通過真實的案例和靈活的上課模式，潛移默化中培養醫學生的醫德仁心，優化其醫療行為決策。當然，將PBL教學和閉環反饋機制融入醫學倫理教育不是一蹴而就的一攬子生產，而是一項系統規范的偉大工程。這必定是理論與實踐相結合的持久戰，需要學校、教師、學生、社會等多角色的共同助力。

綜上所述，醫學倫理教育的教學目標，始終是學生學有所用，在學校里“內化于心”，在臨床上“外化于行”。