淺議住院醫師規范化培訓工作中的檔案管理

姚蘭蘭，吳輝

1.青海省第三人民醫院綜合檔案室，青海西寧 810007；2.青海省第三人民醫院心身醫學科，青海西寧 810007

住院醫師規范化培訓（簡稱“住培”）是當前我國培養臨床高層次醫師的有效途徑，是醫學臨床專家形成過程的關鍵所在，也是醫學生畢業后教育的重要組成部分。各住培基地為加強基地建設、師資建設、住院醫師的培訓質量和水平，優質高效完成住院醫師培養任務，住培檔案管理在其中起著舉足輕重的作用，它是住培管理工作的成效的依據和衡量,對住培醫師人才的培養有著不可衡量的意義。 因此，做好住培檔案的收集、整理和歸檔，進行動態管理，并開發和利用住培檔案，充分發揮其憑證價值、參考價值、資料價值、科研價值，能有效改進和提升住培基地工作質量和水平。

1 住培檔案的特點

住培檔案真實記錄了住院醫師規范化培訓的全過程，記載了各類規章制度、管理措施、實施記錄、教學活動、業務管理、工作學習、競賽考核等，客觀反映了基地的培訓水平，是帶教老師的工作成果的真實反饋，是住培醫師學習情況的靜態呈現，有助于住培基地的質量的改進和提升，有助于帶教老師和住培醫生的個人成長，也是上級部門審核評估時重要的支撐材料。

1.1 來源分散

住培工作牽涉的部門和人員廣而多，并且具有周期性，每屆學員不同階段的培養都是一個教學周期,使得檔案來源分散，分類復雜。

1.2 內容繁雜

住培檔案涉及基地或科室基本資料、住培醫師資料、培訓資料、考核資料等，內容多樣繁雜且具有系統性。

1.3 收集繁瑣

每位住培醫師入科輪轉始末及各類培訓、考核結束后都要進行記錄存檔，且資料載體多樣，如文件、表格、教案、課件、照片、視頻等。

1.4 調閱頻繁

在培訓質量控制、分析，學員培訓完成情況檢查，財務核算統計、上級部門檢查評估時均需調閱檔案，所以在提供調閱時有較大流動性。

2 住培檔案的管理原則

住培檔案根據其管理部門、資料分類等不同屬性，建議遵循以下管理原則。

2.1 分級管理原則

住培基地主要涉及管理部門、專業基地和輪轉科室。管理部門是住培基地政令上傳下達、協調督導的重要部門，主要負責建立培訓管理組織體系、規章制度與崗位職責、管理流程與培訓實施、督察、質控和反饋機制。 專業基地是培訓及教學活動計劃與實施的主要部門，輪轉科室是臨床實踐和教學培訓活動的主要實施部門，因此，每個部門形成的檔案既有區別又有聯系，要相互取長補短、交流借鑒，實現檔案管理的連續性和完整性。

2.2 及時歸檔原則

住培檔案要及時歸檔，包括基地批件、各級紅頭文件、基地基本條件、門急診量、住院人數、床位數等，值班表、入院登記本、病案室統計表、住院醫手冊、考勤、病例病種、技能操作、管床數等，原始記錄、教學活動、出科考核、試卷反饋等。管理部門要強調及時更新，并進行定期抽查，做到專人保管，借還登記。

2.3 科學分類原則

住培檔案可按照年限、用途、來源、項目、其他等進行分類管理。

2.4 質量控制原則

可從部門及職能上進行不同層面的質量控制，具體如下。

住院醫師：嚴格按照輪轉計劃輪轉，保質保量完成培訓任務，及時記錄，杜絕病例、病種虛報，嚴禁模仿上級簽字。

帶教老師：了解帶教住培醫師的基本情況，耐心帶教，認真檢查并修改病程、病歷及各類醫療記錄，嚴謹完成出科考核，仔細檢查考核手冊填寫情況。

專業基地：負責人重視，帶教老師及住培醫師配合，管理部門指導，住培秘書全面收集，科學分類，按時及檔。

管理部門：檔案管理制度明確，專業基地配合，定期督導，專人負責，全面收集并及時歸檔。

2.5 答其所問原則

按照檔案管理要求，要確保檔案盒側簽內容與檔案內容一致，檔案目錄標題及頁碼與檔案內容相符，檔案保存完整、連續、無脫節、無遺漏。

2.6 專人管理原則

①盡可能不要頻繁更換管理人員，若更換后要進行詳盡的交接工作，不能因為管理人員的更換而影響檔案管理。 ②檔案管理人員要熟知檔案相關知識，系統掌握檔案收集、整理等各項技能，與時俱進地做好檔案管理工作。③檔案管理人員面對枯燥、繁瑣、龐雜的檔案管理工作應愛崗敬業，堅守初心，耐心細致、踏實嚴謹做好檔案管理工作。④檔案管理人員應具備良好的溝通、協調能力，熟悉住陪相關部門的工作環節和方式，既能及時、全面地從各個部門收集資料，又能迅速、有效地為各部門提供查詢和借閱服務。⑤檔案管理人員不能故步自封，轉變管理理念，加強培訓學習，并同其他住培基地開展經驗分享和交流，取長補短。⑥檔案管理人員要熟練掌握現代化計算機操作技能，順應檔案數字化管理要求。

3 住培檔案的管理方法

要借助于國家和省級住院醫師規范化培訓信息管理平臺，實現對住培檔案更便捷、有序、規范、安全的檔案管理，做到嚴、收、編、用、管。

“嚴”,即指檔案管理部門要強化住培檔案工作重要性的認識，做到紀律嚴明、作風嚴實、工作嚴謹。

“收”,即指檔案管理部門要全方位、多渠道地收集在一定時期內形成的各個門類、各種載體，具有一定保存和利用價值的檔案資料。

“編”,即指檔案管理部門要有計劃、分步驟地編撰住培檔案史料和參考資料，要在編研的形式上、內容上、范圍上實行轉變。

“用”,即指檔案管理部門要充分開發利用住陪檔案信息資源，提高住培檔案利用率，并加大宣傳和利用。

“管”,即指檔案管理部門要依法管理檔案資料，并對各專業基地的檔案工作進行監督和指導，抓好安全管理、教育管理和制度管理。

4 存在的問題和建議

經過認真梳理住培檔案管理工作，結合各地實際情況來看，受多方面因素的影響，住培檔案管理參差不齊，該文從培訓基地、專業基地、帶教老師、住培醫師4 個維度歸納總結存在的共性問題和個性問題，并提出以下管理對策和建議。

4.1 共性問題及建議

4.1.1 培訓檔案管理制度不明確統一 缺乏科學規范的住院醫師規范化培訓檔案管理制度，住培檔案歸檔的范圍、標準、內容等沒有明確統一規定。各培訓基地基本上是根據國家級基地評估或是省級評估指標的要求來進行培訓檔案的收集、歸檔并管理，因此各培訓基地的培訓檔案收集缺乏連續性、完整性和規范性。

建議：建立健全住培檔案管理制度。 要明確住培檔案管理機構的網絡構成，設立分管院長領導的檔案管理小組，負責對住培檔案工作的整體管理，并協調基地與科級部門之間的相關問題。 各部門設立兼職住培檔案員，明確工作職責，嚴格遵守檔案管理流程，認真收集和整理科級住培檔案，并積極配合基地檔案室的各項工作。其次，明確統一住培檔案的歸檔范圍、標準、內容，完善檔案整理期限、保管要求、利用規定等，從而規范地進行住培檔案的收集、整理、分類、編目、立卷和歸檔，確保住培檔案齊全完整案卷質量有效提升。

4.1.2 對培訓檔案管理工作重視程度不夠 目前大多住培基地對住培檔案的管理的重要性缺乏足夠認識，工作重點往往在培訓管理和質量的改進上，缺乏對住培檔案價值的全面認識，責任意識不強，沒有指定專人負責，平時無人問津，待迎檢評估時生搬硬湊。 此外住培過程持續3 年，時間較長，涉及的部門又多，檔案散亂、不完整甚至丟失的情況時有發生。

建議：提高住培檔案管理意識。 管理者要加強對住培檔案管理的重要性的認識，提高全員檔案意識，并注重平時收集與整理、審查與驗收、考核與歸檔同步，養成日積月累的良好收集整理習慣。同時，科學規劃，統籌安排，建立可操作性、有針對性、人性化的分級管理體系，并加強對各部門住培檔案收集、 整理的監督和指導，確保有價值的檔案資料規范、完整。

4.1.3 培訓檔案信息化建設不足 目前我國住培工作逐步深入開展，各住培基地無論從培訓的容量上，還是質量上都有大幅度的提升，要求也越來越高，住培檔案量也逐步增大。但目前大部分住培基地主要依靠的仍是傳統的手工管理檔案的模式，管理的方式和手段相對落實。在檔案管理信息化建設上投入不足， 數據庫結構不合理、種類不齊全、資料錄入不及時不完整，制約著住培工作的有效開展。

建議：推進信息化管理建設。 要進一步加大經費投入力度，改善檔案管理的軟硬件設施，改進管理技術手段和方法。充分發揮信息化技術手段，減輕人員工作量，將專項資金更好地運用到檔案管理上，提高檔案管理效率。 要積極開展研發，并充分利用現有資源加快推進住培信息管理平臺建設進程，實現科學統一、高效簡潔、上下兼容的管理，使住培檔案的信息錄入、管理和利用更加便捷，記錄更加真實，讓住培工作得以規范化、動態化管理。

4.1.4 培訓檔案管理隊伍力量不夠 由于對住培檔案管理重視程度不夠，一般住培基地沒有設立專門的培訓檔案管理人員，大多由培訓管理人員、教學秘書或者醫教科干事兼職管理，管理人員檔案意識不足，沒有經過系統的檔案專業知識培訓，特別是輪轉科室秘書對檔案管理基礎知識更是匱乏，且人員穩定性較差。因此，在日常檔案管理工作中時常會出現資料收集不完整、重點不突出、內容不相符的情況。

建議：加強檔案人才隊伍建設。 建立健全住培檔案管理和考核工作機制，力爭做到專人專崗專責，并加強檔案管理人員專業技能培訓，尤其要加強對各輪轉科室秘書的培訓工作，確保原始資料的收集和整理工作做到位，住培檔案管理部門要定期開展審核和歸檔，建立信息交流互通工作機制，分享檔案收集和歸檔工作中好的經驗和做法，取長補短，提高檔案管理質量和效率。 同時， 要充分調動檔案管理人員工作主動性和積極性，確保檔案管理人員工資福利待遇發放到位。

4.1.5 培訓檔案信息的利用不夠充分 大多住培基地檔案管理理念有偏差，僅停留在住培檔案的收集、整理，認為只要管理好住院醫師的檔案就可以了，不注重檔案的開發和利用，信息、管理與服務相脫節，人力和空間都存在浪費現象。信息化平臺無法實現互聯互通，檔案信息資源沒有實現共享利用，資源利用率低。

建議：提高住培檔案信息開發利用。 由相關主管部門進行統一規劃，探索各住培基地之間的聯動機制，在充分保障法律規定的集體或個人權益和相關隱私的基礎上，實現信息資源共享平臺，各住培基地可積極挖掘檔案信息價值，充分利用檔案信息。并隨時對住培情況進行質控和督察，分析總結住培工作，從而采取相應措施，積極改進培訓方法，開展個性化的、有針對性的培訓，提高培訓質量和水平。

4.2 個性問題及建議

4.2.1 培訓基地問題及建議 崗前培訓內容幾乎一成不變，沒有及時進行更新；績效考核執行無力，大多“紙上談兵”；財務管理制度過于籠統，沒有統一的執行標準。 社會保險執行不到位；質量評價流于形式。

建議：要與時俱進，依照住培大綱和培訓實施計劃，不斷更新崗前培訓內容，逐步做到形式多樣化、多元化。切實執行住培基地績效考核辦法和實施細則，真正將績效考核落到實處，并作為住培基地評估驗收的重要依據。嚴格根據國家及省級要求，制定詳細具體的財務管理制度，并嚴格貫徹執行，提升財務規范化、精細化管理水平。要全面深刻理解社會保險政策內涵，切實貫徹落實相關制度，協調有關部門徹底解決住培人員社會保險問題，全力保障住培人員合法權益。規范開展質量評價，采取多種形式的問卷調查，從實際情況出發，真實客觀反饋質量評價內容和效果，并建立質量評價數據庫。

4.2.2 專業基地問題及對策建議 輪轉安排與《住培內容與標準》部分不符且隨意調整；無入科教育或流于形式；無出科考核或走過場，輪轉完成情況無核查，理論試卷全年不變，技能考核流于形式，考核無評分、無簽字；教學活動走過場或只記錄，內容欠缺或一成不變，記錄不及時；甚至在執行住培醫師輪轉時常被中斷或受到阻撓。

建議：按各專業培訓細則嚴謹制定輪轉計劃，做到輪轉計劃與《住培內容與標準》相符，并及時公布，不得無故進行調整和更改。要從思想上和行動上重視住培醫師入科教育，嚴格落到實處，包括對科室情況、考勤紀律、培訓要求、值班管床等要及時記錄并歸檔，確保檔案資料的完整性。 要進一步規范出科考核流程，強化考核手冊管理，適時更新理論試卷，認真填報《出科考核記錄表》，并確保成績登記真實可靠。規范開展各項教學活動，不斷更新補充教學內容，及時記錄歸檔，加強日常督查，嚴防走過場。 制定規范有針對性的規章制度，嚴格按輪轉計劃執行，嚴禁任何人和科室干擾輪轉計劃的執行。

4.2.3 帶教老師問題及對策建議 無師資培訓或培訓不到位。 臨床帶教輕帶教，重“干活”；培訓考核過程無溝通、無反饋，輪轉完成情況不檢查，考核無評分、無簽字，紙質病歷、理論試卷考核手冊交由住培醫師自行填寫批改評分；教學活動中存在推脫、應付的情況。

建議：要積極參加各級各類師資培訓，深入學習師資內容，加強考核力度，提升理論素養和技能水平，并妥善保管師資培訓證書。 牢固樹立帶教意識，加強理論知識常講解，技能操作多指導，做到學用結合、融會貫通。按要求及時考核、批改、評分、簽字，提升培訓和考核能力，嚴格管理考核手冊，與住培醫師多溝通，發現問題及時反饋，基地要適時督導。重視教學活動，積極參與教學活動，并做好提前統籌安排，認真準備教學活動內容，傳播知識，提升技能水平。

4.2.4 住培醫師問題及對策建議 考核手冊內容編造，病例數、病種數、操作數量虛報，仿簽帶教老師、導師、科主任簽字，或簽字空白無填報，字跡潦草；病歷書寫方面存在諸多問題，如打印電子病歷內容照搬照抄，無思考，無提高，自行批改，字跡潦草；培訓考核應付差事，湊學分，不認真學習，沒有培訓記錄。

建議：強調誠信培訓的重要意義，嚴禁造假，認真及時填寫并按要求由帶教老師、導師和科室主任簽字，督辦部門要適時檢查學員手冊，發現問題，及時處理。強調病歷書寫的意義，加強日常檢查力度，帶教老師及時修改并進行反饋，病歷書寫符合規范要求。 積極參與培訓考核，培養住培醫師踏實學習、仔細聽講的良好學習習慣，融入個人學習思考，詳細記錄學習筆記，認真復習鞏固知識，全面提高臨床技能。

綜上所述，住培基地檔案管理除了自身管理的問題外，還涉及專業基地、輪轉科室、帶教老師、住培醫師等多方面。重視住培檔案管理工作，堅持管理原則，建立檔案管理制度，加強管理人員培訓，提高檔案管理質量，推進住培檔案信息化建設，適時總結分析，加強對檔案的開發利用等，可以有效提高住培檔案管理質量和水平。