健康中國戰(zhàn)略背景下廣西分級診療實施的困境及對策研究

黃亮，趙云

右江民族醫(yī)學院公共衛(wèi)生與管理學院，廣西百色 533000

2017 年10 月18 日,十九大報告中習近平總書記提出，要全面推進健康中國戰(zhàn)略，進一步優(yōu)化國民健康政策,使廣大民眾獲得全周期全方位健康支持[1]。 而分級診療的有效實施是實現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略目標的重要舉措,為貫徹落實國家和地方出臺的各項衛(wèi)生改革的意見建議。提出加快落實分級診療基本制度實施，形成區(qū)級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)長期穩(wěn)定的分工協(xié)作機制，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可以有效的下沉，加強以全科醫(yī)生為骨干的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設，極大地緩解廣大群眾“看病難”的問題[2]。 該文將在“健康中國”戰(zhàn)略背景下,研究分級診療制度實施對健康中國建設的重要性以及廣西分級診療實施的現(xiàn)狀及面臨的困境，從而提出解決廣西分級診療實施困境的參考對策和建議。

1 廣西分級診療實施現(xiàn)狀

1.1 廣西醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量的發(fā)展趨勢

2013—2017 年，廣西醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量以年均4.75%的速率快速增長；而基層醫(yī)院數(shù)量則以年均-0.23%的負增長逐年下降； 雖然社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)總量以年均3.9%的表現(xiàn)，穩(wěn)中有升，但增速較為緩慢，見表1。 分級診療的最優(yōu)實施解，應是控總量，防止醫(yī)院盲目擴張，適當增長基層醫(yī)療數(shù)量，而重基層服務能力，然而廣西醫(yī)院的數(shù)量在分級診療實施后不但沒降低反而逐年增長，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的數(shù)量甚至有所下降，這說明了廣西分級診療制度實施得不到位，有待進一步推進。

表1 2013—2017 年廣西醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量（個）

1.2 廣西醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)量變化情況

2013—2017 年床位數(shù)變化情況，廣西醫(yī)院：118 475、129 383、140 306、148 480、161 079 張，總體穩(wěn)步增長，增速不大；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：55 526、58 319、59 406、60 541、63 035張，增速緩慢，低于醫(yī)院。 如圖1 所示，各級醫(yī)療機構(gòu)增速并不同步，高級別醫(yī)院擴展速度遠快于基層醫(yī)院表現(xiàn)出衛(wèi)生資源配置的極不合理,分級診療沒有進一步得到有效實施。

圖1 2013—2017 年廣西醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)

1.3 廣西醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生服務量的發(fā)展趨勢

2013—2017 年，廣西醫(yī)院的總診療人次數(shù)分別為7 752.04、8 351.67、8 702.58、9 289.27、9 846.20 萬人次，總體呈逐年增長趨勢，比上一年增速分別為7.42%、7.74%、4.58%、6.74%、6.00%、2.48%。 基層醫(yī)療機構(gòu)總診療人數(shù)分別為 1.90、1.49、1.47、1.42、1.40 億人次，呈逐年下降趨勢。總診療人次數(shù)方面，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)逐年增長,直至2016 年才有所回落，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總診療人次數(shù)方面雖然在2013—2016 年處于逐漸增長的態(tài)勢，但到2017 年后便有所下降，較上一年增長率分別為9.37%、0.48%、2.67%、0.37%、-2.66%，見表 2。 從總診療人次數(shù)結(jié)果上看，分級診療制度實施后基層醫(yī)療機構(gòu)總診療人次數(shù)不增反降，說明政策的實施并沒有起到合理分流患者的作用，廣西基層首診制度實施的效果并不好，政策落實并不到位。

表2 2013—2017 年醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次數(shù)（萬人次）

2013—2017 年，廣西醫(yī)院住院人次數(shù)處于穩(wěn)步增長的態(tài)勢，且在制度實施期間并無明顯的減少，同比上年增長率為 8.99%、4.51%、6.16%、6.4%、7.40%；相比廣西醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)增速也不慢，同比上年增長率為 11.94%、93.33%、5.86%、2.93%、3.80%，甚至在 2014年增長率達到2 倍；反觀鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院卻是住院人次數(shù)逐年走低，在經(jīng)歷了第一年的快速增長后逐步倒退，同比上年增長率為 26.71%、-9.66%、-8.04%、-1.79%、-2.45%,見表3。 根據(jù)分級診療實施意見要求，市級以上醫(yī)院要逐步減少常見疾病、多發(fā)疾病的診療,而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機構(gòu)則應加大常見病的診治以及患者后期疾病康復治療的力度，但目前廣西的情況與這一目標的實現(xiàn)還存在較大差距。 說明廣西分級診療實施后，大部分患者還是選擇在市級醫(yī)院住院和進行康復治療。

表3 2013—2017 年廣西醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)住院人次數(shù)（萬人）

1.4 廣西醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的病床使用情況

從醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的病床使用率上來看，2013—2017年，廣西醫(yī)院的病床使用率都在90%以上，到2016 年開始略有降低，但總體使用率還是很高；社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療的病床空置率接近50%，總體使用率偏低；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率在70%左右浮動，同樣在逐年降低，但在2017年又回升了幾個百分點，見表4。 從一個側(cè)面體現(xiàn)了基層醫(yī)療機構(gòu)效益不好、資源利用方面效率也不理想，大量的空置率導致了醫(yī)療資源的浪費,分級診療實施效果遠低于預期。

表4 2013—2017 年廣西醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)病床使用率（%）

2 廣西分級診療實施困境

2.1 基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力不強

目前，我國大中城市承接了全國80%的醫(yī)療衛(wèi)生資源，而這些資源中約80%優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源被大中醫(yī)院囊括，這導致了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生很難流入到基層醫(yī)療機構(gòu)中，資源稀缺在所難免，兩者醫(yī)療服務質(zhì)量相差懸殊[3-4]。 廣西是少數(shù)民族地區(qū)而且大部分地區(qū)地處山地，而基層醫(yī)療機構(gòu)大部分處于這些經(jīng)濟發(fā)展落后地區(qū)，相對于縣級以上的大中醫(yī)院，基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療水平不高，衛(wèi)生服務能力十分有限。

首先，從全科醫(yī)生數(shù)量上來看，基層醫(yī)療機構(gòu)非常缺乏。由于我國建立全科醫(yī)生制度較晚，目前廣西全科醫(yī)生供給存在較大空缺，不能適應實施分級診療的需要。加上基層醫(yī)療機構(gòu)在薪酬待遇、執(zhí)業(yè)環(huán)境、個人職業(yè)發(fā)展空間等方面與城市大中醫(yī)院存在較大差距，相應的激勵機制又不健全，所以一些優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生人才不想也不愿意到基層醫(yī)療機構(gòu)去工作，人才稀缺，醫(yī)療服務質(zhì)量不高的問題進一步惡化。

其次，從人員積極性方面，由于事業(yè)單位編制體制原因,基層醫(yī)務工作者積極性普遍不高[5]。一方面,由于群眾對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的趨勢性，導致基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)人數(shù)少，較少的就診人數(shù)進一步降低了醫(yī)院收入；另一方面，由于基層醫(yī)療機構(gòu)實行“收支兩條線”的財政制度，基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏剩余索取權(quán),因此缺乏動力提高醫(yī)療服務的水平[6]。

再次，從設備配備方面,基層醫(yī)療機構(gòu)普遍存在嚴重不足，這給基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和分級診療的有效實施帶來了很多阻礙。

2.2 群眾對于基層首診意識不強

2019 年4 月，通過對廣西200 人的任意抽樣調(diào)查顯示，由于多數(shù)人受自身就醫(yī)觀念影響,基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的被選率基本不會超過65%。 隨著人們的生活水平、健康意識的提高和心中傳統(tǒng)的就醫(yī)心理根深蒂固，在“健康是第一位”的觀念下，有部分患者經(jīng)濟條件較好，在選擇就醫(yī)時，一般都會選擇醫(yī)療服務質(zhì)量較好的醫(yī)療機構(gòu)[7]。 而且當今民眾當疾病來襲時日常的基本判斷便會缺失，同時在缺乏基本醫(yī)療常識的制約下，對于疾病的輕重緩急不知怎樣判斷，無論病況如何，只要是其經(jīng)濟允許的范圍內(nèi)往往大型綜合醫(yī)院是他們的第一選擇，甚至不惜花費高昂的醫(yī)療費用。 廣西是經(jīng)濟欠發(fā)達的少數(shù)民族地區(qū)，受教育程度普遍不高，分級診療對其基本是個新生的事物，甚至認為分級診療的實施限制了自己的就醫(yī)需求。 加上對基層醫(yī)療服務質(zhì)量不信任，習慣性的患病就往大醫(yī)院跑，并且這樣的思想不斷固化。

2.3 各級醫(yī)療機構(gòu)之間沒有明確的分工協(xié)作機制

由于分工協(xié)作機制在基層醫(yī)療機構(gòu)與市區(qū)級醫(yī)院之間并沒有清晰的組成，功能定位與診療范圍界定模糊的問題較為突出，提供的醫(yī)療服務重復，存在利益沖突的現(xiàn)象[8-10]。 各級醫(yī)療機構(gòu)之間同樣也是競爭對手，在當前醫(yī)療機構(gòu)普遍都注重經(jīng)濟效益的情況下，城市大中醫(yī)院在經(jīng)濟利益驅(qū)動沒有動力落實基層首診和向下轉(zhuǎn)診的制度。 基層首診和向下轉(zhuǎn)診的患者越少，意味著大醫(yī)院的經(jīng)濟效益越好。沒有相關(guān)政策對各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行強制性合理分工，大醫(yī)院將會依靠其自身強大的實力對基層醫(yī)療機構(gòu)的患者形成虹吸效應，最終的結(jié)果將是大醫(yī)院越做越大，基層醫(yī)療機構(gòu)越來越弱[11]。

3 解決困境的對策和建議

3.1 提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力

首先，全科醫(yī)生的培養(yǎng)問題應放在首位。 基層醫(yī)療服務能力提升的關(guān)鍵點在于人員能力的提升，而全科醫(yī)生恰恰又是正是這類人員中的中流砥柱，所以全科醫(yī)生隊伍建設是解決此困境的第一措施。 ①政府與醫(yī)學校際間要加強合作，根據(jù)社會需求開設相應的專業(yè)與學科，產(chǎn)出一批符合現(xiàn)實需求的全科人才[12]。 ②在加強院校合作之余，還要補充優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生人才的引進，實現(xiàn)人才的需求愿景，通過制定合理的激勵方案，在個人收入、從醫(yī)環(huán)境、執(zhí)業(yè)能力提升等方面給予政策和制度上的支持， 多形式多途徑的增強基層醫(yī)務人員職業(yè)榮譽感，吸引一批愿意到基層醫(yī)療機構(gòu)從事衛(wèi)生事業(yè)的醫(yī)務工作者。

其次，要加緊基層醫(yī)務人員的醫(yī)療服務能力提升的腳步。 基層醫(yī)療機構(gòu)服務的核心在于人，由于歷史原因和從前教育普及的制約，目前廣西基層醫(yī)療現(xiàn)有的大部分醫(yī)務人員最高學歷和學位仍停留在中專衛(wèi)生學校這個水平線上，在知識層面、專業(yè)技能方面相較于現(xiàn)代醫(yī)學衛(wèi)生服務需求存在著一定的差距，使得業(yè)務能力較弱的特點被銳化[13]。 所以通過對這類人群進行規(guī)范化培訓，提升其醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務能力。

再次，要調(diào)動基層醫(yī)務工作人員的積極性。 對基層醫(yī)療運行結(jié)構(gòu)、 運行機制進行梳理和調(diào)整，“大鍋飯”模式的分配方式，多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得、結(jié)余歸己，提高醫(yī)務人員的薪酬待遇， 在提供基本醫(yī)療服務方面發(fā)揮作用，調(diào)動其積極性[14]。

最后，改造基層醫(yī)療機構(gòu)硬件環(huán)境。 基層醫(yī)療基礎(chǔ)硬件設施落后也是制約基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力重要因素之一。因此，要結(jié)合廣西的經(jīng)濟發(fā)展情況，適當加大政府的經(jīng)費投入，加強基層醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)設施建設、增加藥物的數(shù)量、種類和配備先進的醫(yī)療設施、進一步改善基層醫(yī)療產(chǎn)能不足的困境。

3.2 提高群眾基層首診意識，引導群眾樹立良好的就醫(yī)觀念

要改變患者形成已久的就醫(yī)心理傾向、就醫(yī)觀念及就醫(yī)習慣，讓患者需要就診時自覺地選擇到基層醫(yī)療機構(gòu)進行首診，形成良好的就醫(yī)觀念[15]。

首先，通過新聞媒體、醫(yī)療宣傳等多途徑加強健康宣傳、教育引導，改變就醫(yī)人員對基層醫(yī)療的認可以及對分級診療這項制度的認知[16-18]。 自覺放棄為求大醫(yī)院就診盲目求遠的行為，逐步形成在基層醫(yī)療機構(gòu)進行首診的觀念和習慣，從根本上推進廣西分級診療的有效實施。

其次，實行報銷差異化支付。 醫(yī)療費用自付比例也是影響就醫(yī)人員選擇就醫(yī)渠道的重要因素之一，為改變患者固有的就醫(yī)習慣，可針對不同級別的醫(yī)療機構(gòu)施行不同的報銷比例，提高在縣級以下基層醫(yī)療機構(gòu)進行首診的患者的報銷比例，鼓勵患者在基層醫(yī)療機構(gòu)進行首診[19]。 同時對縣級以上醫(yī)院進行首診的患者進行報銷額度的調(diào)整，提高其自費份額，這會在一定程度上減少“越級就醫(yī)”的現(xiàn)象，進一步推進廣西分級診療的有效實施，逐步建立科學有序的就醫(yī)新格局，有效滿足人民群眾的醫(yī)療需求[20]。

3.3 明確各級醫(yī)療機構(gòu)之間的分工協(xié)作機制

首先，明確各級各類醫(yī)療機構(gòu)之間的分工協(xié)作機制。通過明確級別不同的醫(yī)療機構(gòu)診治不同病種的形式，進一步推進分級診療的有效實施；根據(jù)疾病治療的難易程度，明確各級醫(yī)療機構(gòu)的診療范圍，逐步完善分級診療體系。實現(xiàn)省市級醫(yī)院負責診斷、制定治療方案，縣級醫(yī)院負責治療，基層醫(yī)療負責后期康復的目標。

其次，合理對區(qū)域進行衛(wèi)生規(guī)劃。目前，廣西各級醫(yī)療機構(gòu)在分工協(xié)作和診療方面較為突出的問題上范圍不清。因此，政府要充分發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生服務規(guī)劃、監(jiān)管等方面的主導作用，統(tǒng)籌規(guī)劃，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，明確不同醫(yī)療機構(gòu)的分工協(xié)作機制、診療范圍，各司其職。①通過逐步取消省市級醫(yī)院的普通門診，只保留急診和特色專科門診，讓其主抓疑難重癥診治，使患者較為合理地分流到基層醫(yī)療機構(gòu)，而省市級醫(yī)院則將重心轉(zhuǎn)移到重大疾病診治和醫(yī)療科研等方面。 ②各省市級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)加強協(xié)作，按時分批次分病種的選派高級醫(yī)學人才深入到基層進行培訓指導，有計劃、有針對地補齊基層醫(yī)療的短板，解決優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人才稀缺、學歷不高、醫(yī)術(shù)不精、留用時間不長等問題。 ③控制患者在省市級醫(yī)院住院時間，讓患者轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)療機構(gòu)康復治療。 通過相互協(xié)作，保證分級診療實施，實現(xiàn)“急慢分治，上下聯(lián)動”。④通過組建區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，處理各級醫(yī)療機構(gòu)間的利益關(guān)系，加強聯(lián)系，促進醫(yī)務人員培訓、醫(yī)療技術(shù)等方面協(xié)作，推動技術(shù)、人才等優(yōu)質(zhì)資源往基層醫(yī)療機構(gòu)下沉，實現(xiàn)區(qū)域間醫(yī)療資源共享，既提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力，又暢通了上下轉(zhuǎn)診渠道，各級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)揮各自不同的作用，逐步推進廣西分級診療的有效實施和形成“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復再回基層”的就醫(yī)新格局[21]，為患者提供全方位全周期的健康保障。