醫改政策指引下三甲醫院績效改革考核應用現狀分析

王艷

徐州市第一人民醫院醫改與考核辦，江蘇徐州 221000

為了更合理分配醫療資源，推進三級醫院管理現代化制度的進程，國務院以三甲醫院為試點，頒布了《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（簡稱意見），標志著三甲醫院績效考核工作正式開展[1]。 加快了三甲公立醫院績效改革發展的進程[2]。從發展方式上看，能有效提升服務質量，不再盲目追求規模上的擴張，而轉向為更注重醫療服務質量；從管理方式上看，也可充分做好各個部門間的考核，不再以傳統的粗放式行政管理為依據，而轉變為注重全院各部門以科學化考核機制的管理新方式[3]。管理方式與發展方式的同步優化，有助于提升績效評價指標考核客觀水平，從而帶動全員整體醫療服務水平的提升，為醫改政策的深入落實打下良好開局[4]。在公立醫院改革政策指引下，該院通過《意見》為導向，將考核指標進行分解建立該院專用績效考核評估體系。 課題開展時間為2018 年6 月—2020 年6 月比較核心指標應用前后效果。 旨在通過“改革為先、評改結合、以評促改、以評促建”的方式，探尋出一條三級公立醫院改革的有效路徑。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該研究以徐州市某三甲醫院為調查樣本，該醫院以意見建議為先導方向，自2018 年開始啟動績效考核與分配制度改革。從臨床科室逐步向與臨床科室相關的科室過渡。在改革推廣過程中，結合《意見》為基礎，通過多方調研，咨詢醫改專家對既往績效指標考核體系予以了統一梳理， 對每項考核指標對應的權重分配及考核主體，分配模式予以了更新整改，并對該醫院改革前（2016 年6月—2018 年 5 月）改革后（2018 年 6 月—2020 年 6 月）的經營狀況開展回顧性分析。

1.2 方法

以問卷調查法為該次研究數據收集方式，分別對病案統計中心、合作發展處、醫務處、設備處、護理部、門診部人員進行書面意見調研，調查問卷數據采用PEMS 3.0統計學軟件錄入分析，以統計學形式分析該次調研結果。

1.3 績效考核年度綜合評價指標構建

以推動績效改革效果為指標賦分權重，對每項指標分別以KPI 量化的形式，擬訂了最科學合理的考核權重值。 考核細則中充分貫徹了意見要求，不再以經濟指標作為績效考核的重點，而與可提升醫療質量的科研教學成果、疾病難易程度、醫德醫風、成本調控、醫療服務質量、不同崗位工作時長、患者評價滿意度等要素相關。

通過細化分解三級公立醫院績效考核任務，細化考核指標內容。 其中一級指標共含4 個維度，分別為醫療質量（45分）、運營效率（27 分）、持續發展（25 分）、滿意度評價（3分）；二級指標共含14 個模塊：功能定位、質量安全、合理用藥、服務流程、資源效率、收支結構、費用控制、經濟管理、人員結構、人才培養、學科建設、信用建設、患者滿意度、醫務人員滿意度；三級指標中運營效率方面新增一指標，即重點監控高值醫用耗材收入占比，由采購辦負責。 其中細化了考核內容，并對指標細則予以了詳細說明，針對醫院經營過程中涉及各科室，如門診科室、獨立核算單元、醫技科室、管理部門、信息部門、等進行分層分類考核。有效管理是推動醫改進行的中堅力量，臨床及臨床相關部門是落實改革推進的主要執行部門，在這其中各部門所發揮的效能有一定差異，涉及內容也有所不同。 故采用權重考核方案效果最佳。 內容詳見表1。

表1 2020 年度三甲公立醫院績效考核評估指標

1.4 構建醫改小組成員工作滿意度評分機制

推進績效考核評價結果與獎懲機制相結合。按照如下機制評定醫改小組工作有效度：召集全院職工，包括編制內人員與合同制員工，對醫改小組工作滿意度予以評分。借助信封法收集有效調查問卷，以匿名形式計分，分別評定醫改小組成員作風、廉潔自律、依靠職工群眾、工作績效、組織領導決策、組織決策能力、領導政策理論水平7 個維度指標。每項指標分為4 個等級及其系數分別為優秀（1.0）、良好（0.8）、一般（0.6）、不佳（-0.5），依照百分制換算，計算滿意度評分。 醫改小組工作滿意度水平計算公式=[“優秀”人數×1+“良好”人數×0.8+“一般”人數×0.6+“不佳”人數×（-0.5）]/有效問卷份數×100%。 以考核分數，激勵醫改小組成員有效工作。 針對評定為“優秀”的醫改小組成員，將作為醫療機構醫改小組成員提拔的依據；針對評定為“良好”的成員，要予以鼓勵，力爭短時間內整改尚存不足之處；針對評定為“一般”的，組內成員應予以業務重點強化，力爭提升滿意度水平；針對評價為“不佳”的，一年內不得提拔使用。

2 結果

2.1 對績效考核組織構成人員體系予以了全盤梳理

徐州市第一人民醫院在既有績效考核基礎上，根據三甲公立醫院績效考核要素所涉及科室，全盤梳理了并細化了績效管理所涉及臨床科室。重新調整了城市公立醫院綜合改革領導小組人員構成（醫改小組），由院長、副院長擔任組長，副組長則由各分管院長擔任；小組成員則為各職能部門負責成員。為強化各部門間的有效聯系，領導小組下設辦公室（醫改辦），委派專人為辦公室管理主任；其中組長負責下發下一階段工作目標，分管領導負責實施，醫改辦負責三甲公立醫院績效考核協調聯絡并承擔具體事務性工作，為做好三甲公立醫院績效考核工作建立了完善的組織架構打下堅實基礎。通過醫改小組具體落實改革方案的各項措施，病案統計中心、合作發展處、醫務處、設備處、護理部、門診部、信息處、人事處、財務處、科教處、黨政辦、行風辦、采購辦對日常進行考核和分配在執行過程中也進行了有效監督，保證了改革過程中的信息公開與透明。

2.2 績效管理制度與規范得到進一步完善

徐州市第一人民醫院根據績效考核細則要求，對各職能部門月、季度、年績效考核制度予以了再度完善，新版內容均印刷成冊，電子版與紙質版均下發給各小組成員，重點圍繞醫療質量、持續發展、運營效率、滿意度評價方面分別予以了詳細探討，并以指標分解的形式，將各領域工作任務下分給各個職能部門。各項指標的考核部門與牽頭部門分別行使考核與監督職能。并將每次工作結果以報告的形式在醫改小組月度大會議上予以全員討論。根據各部門對推動績效考核效果的力度，明確考核權重，擬定考核結果。為強化績效考核賦分的科學性與透明度，特于各臨床科室間構建“高效信息交互”制度，強化各科室間的有效溝通，培訓與醫改考核標準指導。

2.3 有效緩解了看病難、看病貴的問題

這次改革的目的在于在提升三甲醫院醫療質量的同時，也讓醫療重新回歸公益性。績效改革前、改革后在門急診費用、人均住院費用、藥品收入占醫療收入占比均有所下降。這充分證明新績效考核制度推進公立醫院改革效果顯著，另一方面由于領導班子的滿意度評價制度指引下，有助于強化醫改推進進程，在提升醫療質量的同時，也可顯著緩解看病貴的問題[5-6]。

2.4 有效提升了公立醫院綜合實力

改革后該院四級手術臺數較改革前有著顯著提升，這也在一定程度上提示本院醫改臨床診療水平得到顯著提升。在醫改政策指引下，該院醫療成本顯著降低，見表2。 由數據分析可知，醫改政策指引下三甲醫院績效改革評估體系的構建與應用對提升醫院綜合實力具備顯著增益效果。

表2 2018—2020 年徐州市第一人民醫院綜合改革關鍵績效指標變化趨勢

2.5 有效提升了群眾就醫滿意度

從2018—2020 年門診患者就醫滿意度與住院患者就醫滿意度分析可知，隨著醫改政策的逐年應用，滿意度不斷提升，且顯著高于改革前。 見表2。

3 討論

3.1 績效考核指標分解構建應遵循科學發展價值觀

該醫院績效考核指標一方面強調就診患者量的提升，也注重醫保、質控、財務等部門發展。 以考核評價細則為標準，結合該院發展戰略，以科學發展觀為指引，重視以滿意度提升、醫療質量提升、患者就醫滿意度提升來推動醫院向著公益性醫療方向發展[7]。 將薪水（財務）與醫療業務相結合，可充分激發醫務人員主觀能動性，以更飽滿積極的態度投入至工作中，用良好的醫德醫風提升醫院整體價值[8]。 當然，上述指標的確定并非一成不變，而是隨著醫院經營狀況、戰略發展趨勢及政策指引變化動態修正的。 例如在當今信息化診療趨勢下，可以嘗試將“微信掛號”預約率納入績效考核中[9]。

3.2 職位變動應與績效考核相關聯

績效考核在外科診療中的應用效果顯著，表現在數據中即為診療量與醫療質量的同步提升。但仍有部分科室響應程度較差，究其根本與科室帶頭人管理習慣有關[10]。考核指標中涉及到的人員結構、人才培養、學科建設等都是考察的重點內容[11]。 如果上述指標評分占比高，則標志著醫療技術水平的提升，根據評分適當引入高精尖技術，參與更多疑難疾病診療，表現在運營效率多維度指標自然得分會增加[12]。 可見為了從本質上推動績效考核取得應用效果，應從科室負責人開始，逐步優選出愿意干、會干的人才帶領醫院發展[13]。

3.3 多方收集有益意見，及時發現改革中尚存不足之處

推動績效考核有序落實的無形之手即為有效溝通，包括橫向與縱向的[14]。 若發現考核指標普適性過差、不公平、數據可靠性低等問題，則必須第一時間予以識別[15]。 為降低內外部因素對意見傳遞的影響，可充分借助“匿名意見箱”機制，讓醫療人員能將對改革的真實見解予以表達[16-17]。一方面醫改小組可及時整改，另一方面也可培養醫療人員的組織歸屬感，有了績效的加持，員工個人會主動創造績效，表現在整體即為醫院總體績效的提升[18]。 通過每月召開醫改會，將相關問題與解決意見以文件的形式下發給各人員，讓每一位成員都能加入到績效改革的進程中。