社區老年慢性病患者的醫養護一體化管理模式研究

徐雙嶺

棗莊市精神衛生中心大內科，山東棗莊 277100

社區老年慢性病患者由于機體生理功能逐漸衰退，往往伴有多種慢性疾病，往往用藥依從性不佳，病程較長，恢復時間較久，對該群體患者治療及護理應當探索新的管理方式[1]。對社區老年慢性病患者，應當運用科學合理的管理方式，改善患者身體機能，提升其用藥依從性，傳統管理方式在對患者治療的同時進行護理管理，但是對患者護理中的針對性及系統性不足，未能取得良好的護理效果。當前醫學上重要的護理管理方式之一為醫養護一體化管理模式，對社區老年慢性病患者具有良好的運用效果，能夠促進患者更好地掌握用藥知識，提升患者用藥依從性[2]。

1 醫養護一體化管理模式運用價值

醫養護一體化管理模式的運用，有效融合了醫養理念與長期護理理念，對老年慢性病患者具有較高的應用價值，傳統的老年衛生管理服務理念主要是在養老機構中為老年人提供醫療服務，設置醫療機構派駐專家，為老年人提供醫療服務，但是對老年人長期照護服務的意愿不足，未建立對老年人護理的長效機制[3]。

而老年人醫療服務健康體系構建的要求在于提供持續、高質量及長期的護理管理服務，因此可以探索構建醫養護一體化的醫療及護理管理，對老年慢性病患者提供長期的日常照料及護理管理服務，提升患者對慢性疾病的自我管理能力，提升其生活能力，促進患者疾病康復，提升老年患者生活質量[4]。

醫養護一體化管理模式的運用，實現了醫療資源向社區及家庭的流動，為老年慢性疾病治療及養護提供了新的管理方式，為老年人提供了良好的醫療服務。 有效利用了互聯網技術，在醫院中對患者建立信息庫，為患者提供網上預約診療、掛號服務，為社區老年及老年疾病患者提供優先轉診、工傷鑒定、休療休養服務、家庭病床、導醫導診、護理服務等綜合性的護理管理服務[5]。

醫養護一體化管理模式運用中構建了全科醫生團隊，對社區老年慢性病患者能夠提供專業化的疾病治療及護理服務，提升了服務水平。 同時為患者及社區居民家庭提供了健康服務，包括慢性病家庭護理、居家醫療服務、健康產品查詢、健康產品購買等服務，對相關服務體系進行了一定延伸，運用中能夠有效滿足用戶多種層面的相關服務，是醫院醫療服務體系在社區的一種重要延伸[6]。

2 醫養護一體化管理模式運用流程

醫養護一體化管理模式運用中嚴格遵照相關的操作流程進行，結合社區老年慢性病患者的實際需求，對其制定相應的醫養護一體化管理模式。

在治療之前，通過問卷調查及實際調研等，掌握社區老年慢性病患者身體基本情況，包括患者年齡、性別、姓名、病情種類等基本信息，掌握患者已經使用的中藥、西藥、聯合用藥以及藥物不良反應等情況，掌握患者不良行為。不良行為包括不遵醫囑自行用藥、隨意使用廣告藥物或者使用處方藥物等，掌握患者醫囑遵守情況，由此掌握患者對疾病治療的配合程度及治療情況等[7]。

優化治療流程管理，對社區老年慢性病患者建立有效的診療協議，由社區醫療機構、患者及其家屬、當地醫院簽訂雙向的診療轉診治療協議，結合當地醫院?？漆t生的業務所長對老年慢性病發作期患者提供專業的治療服務，建立特殊的綠色治療通道，在患者病情有所好轉符合出院標準之后轉至社區醫院，結合患者病情實際情況及康復情況，綜合對患者提出個性化的康復治療方案[8]。

加強與患者的溝通交流，在醫養護一體化模式運用中，要求關注老年慢性病患者的心理狀態，及時發現并疏導患者的緊張、焦慮、抑郁、孤獨等不良心理狀況，結合患者疾病類型及體質情況，與營養師治療師聯合為老年慢性病患者制定個性化的科學食譜，在促進患者疾病康復的同時保證患者具有足夠的營養供給[9]。

結合患者慢性疾病類型、身體基礎、年齡、運動習慣及康復情況等，為患者制定個性化的運動康復方式，指導患者合理運動，同時加強體重管理及控制，在社區內部對慢性病疾病控制建立系統的管理方式。在社區中定期向民眾舉辦關于慢性疾病的健康講座，邀請專業的疾病防治專家講述一些常見慢性疾病的形成機理、發展過程、治療方案及護理方案等，包括高血壓、糖尿病等，促進患者對慢性疾病知識的掌握，增強患者治療信心，使得患者明晰治療的重要性[10]。

對老年慢性病患者進行關于安全用藥、日常生活行為等方面的健康指導，使得患者掌握正確的用藥方式、用藥時間，結合患者疾病病情等，遵照醫囑定期進行血糖、血壓等指標的測定并做記錄，為醫生掌握患者病情情況提供基礎數據依據。 引導患者注重個人清潔衛生，對患者及其家屬進行健康生活指導，勤換床單、被褥，避免老年慢性病患者出現壓力性損傷，指導家屬對患者進行必要的簡單護理，培養患者嚴格遵照醫囑用藥的意識。 避免患者治療及康復中出現私自用藥、 隨意購買處方藥、廣告藥等現象，保證用藥種類、劑量、用藥次數、用藥時間符合醫囑，促進患者了解藥物使用禁忌證，明晰用藥中出現可能的不良反應，對患者予以告知，并提供不良反應相應的處理方式，指導患者定期復診[11]。

社區醫務人員對老年慢性病患者進行定期上門訪視，綜合觀察并評估患者病情情況，并對患者進行健康宣教，對患者進行老年常見慢性疾病知識宣講，對患者進行疾病防治指導，包括高血壓病發原因、高血壓誘發機理及日?？刂撇呗缘?，指導患者合理飲食，保持良好愉快的情緒狀態，戒煙戒酒，加強情緒管理，進行疲勞管理。養成良好的生活方式，合理服用藥物，并進行血壓的自我監測，提升老年慢性病患者及其家屬的自我管理能力[12]。

由社區制定老年慢性病患者的綜合康復治療方案，對患者進行行為干預、日常用藥指導、生活功能康復訓練等，對患者制定綜合性、系統性及個性化的護理方案，將醫院治療及護理工作延伸至社區及老年慢性病患者家庭之中，由此構建醫院、社區及家庭為一體的醫養護管理服務模式[13]。 加強主治醫院、社區衛生醫院及患者之間的有效溝通機制，建立有效的慢性病門診轉診治療方式，通過電話或者網絡對患者病情及康復恢復情況進行追蹤，及時掌握老年慢性病患者治療康復情況及改進情況，加強醫養護一體化管理服務模式各個主體之間的有效協同[14]。

利用慢性病管理系統及居民衛生健康信息系統等工具，對社區老年慢性病患者構建慢性病信息數據庫，將患者基本信息及治療恢復情況輸入系統之中，利用基本公共衛生服務系統對患者的病情情況進行有效管理，將信息分析、信息數據收集與對患者的隨訪結合在一起，全面掌握慢性病患者用藥情況及治療恢復情況[15]。

醫養護一體化管理模式運用，加強了不同主體之間的有效聯系，促進不同主體之間的趨同，由此構建一體化的健康服務供給體系，運用中對社區資源進行了有效整合。 當前該模式獲得了政府的支持，與社區居民的實際醫療需求相結合，探索符合社區實際情況的醫療服務體系[16]。

探索建立新的醫療服務模式，在傳統醫療服務模式之外，引入市場競爭機制，擴大市場購買范圍，通過市場競爭機制的運用，提升對公共資源的利用效率。 同時納入社會力量，探索新的醫療服務模式，引導政府、企業、社會組織等力量的加入，實現對社會力量的有效加入。

不斷優化醫療管理服務，在服務機構內部建立專業的管理團隊，通過專業人士的引進提升團隊整體的服務水平，不斷壯大全科醫生團隊，在社區中構建專業的醫療服務體系，有效解決醫護人員短缺的現象，由此提升醫護人員醫療服務水平，提升對患者康復服務能力。 為此提升全科醫生人才培養引進力度，在醫養護一體化管理模式中構建專業化的全科醫學隊伍。加強對社區衛生機構的績效考核，在傳統考核方式之外，納入對社區慢性疾病老年患者康復護理工作內容。通過系統化管理體系的構建，提升社區醫療機構人員工作積極性與有效性，構建正向激勵機制，由此提升醫療團隊整體的服務水平。

3 討論

醫養護一體化管理模式的運用，對三級醫院、社區醫療機構及老年患者而言均較為有利，能夠有效節省醫院醫療資源，降低患者治療費用，縮短患者住院時間，綜合運用效顯著，建立醫院、社區醫院的明確分工管理機制，在患者急診期進醫院進行治療，小病在社區醫院治療，康復期回歸家庭，通過不同醫療機構對建立互補的醫療服務，針對患者病情的實際情況，構建相應的醫療服務體系，不同醫療機構發揮各自的功能。

醫養護一體化管理模式，對老年社區患者建立了整體的護理過程，更為符合社區老年慢性病患者的護理需求，例如對高血壓急診患者治療直至社區再至居民家庭之中，在整個過程中均可享受到護理管理服務，患者歸家后，繼續觀察并評估患者的病情[17]。

在對患者病情綜合評估的基礎上，對患者提出有針對性的康復護理，指導社區醫生與醫院主管醫生建立有效的溝通方式，進行遠程的電話或者網絡溝通，及時就老年患者治療與恢復情況溝通，通過此種管理方式，有效掌握并改善社區老年慢性患者的疾病恢復情況，有效合理管控社區老年慢性疾病。 應當注意，此種管理方式并不是通過短時間住院或者幾次門診能夠解決，老年人由于自身身體機能的衰退及失能等現象，多種慢性病的發展往往是不可逆的，因此需要求對老年慢性病患者進行長期的康復及管理照護，因此，醫養護一體化管理模式能夠更好地迎合老年慢性病患者的需求，符合實際情況。該文研究中，對老年慢性病患者建立了連續、長期、人性化治療康復體系，更好地滿足社區老年患者的實際需求。

醫院主要治療急診及慢性疾病危急癥患者，醫養護一體化管理模式的運用關注患者慢性疾病功能狀態，能夠減輕患者臨床癥狀，預防并發癥的發生，減少住院時間，在病情得到穩定控制之后，指導患者出院，將患者轉至社區醫院進行疾病的觀察與治療，對患者提供康復指導[18]。

對患者及其家屬進行健康宣教，指導患者遵照醫囑配合治療，提升患者的自我管理能力，對慢性疾病建立長期有效的管理方式，并對患者進行定期隨訪觀察與病情評估，由此在醫院、社區及患者之間構建了綜合性的醫養護一體化管理模式。此種方式的運用，是對醫院醫療衛生服務體系功能結構布局的重新調整，有效降低了醫療服務成本，提升了就醫效率。

醫養護一體化管理模式，對醫院及社區衛生機構及社區老年慢性病患者建立了雙向轉診模式，能夠節省時間、金錢，在運用過程中建立了對社區老年慢性病患者的有效轉診方式，建立了綠色通道，構建了專業的診療方式，通過預約掛號之后，社區衛生機構能夠向協作的上級醫院轉診本社區內的老年慢性病患者、門診患者及住院患者。

以此為老年慢性病患者提供優質治療服務，構建無縫隙的轉診治療方式， 醫養護一體化管理模式的運用，能夠為社區居老年居民提供連續、優質的醫療服務，對老年患者而言尤為便捷，為社區居民及治療專家之間搭建了橋梁，為患者提供治療服務。

建立了雙向轉診流程，由社區醫療機構協助為老年慢性病患者辦理轉診及住院的相關手續，對轉診患者較為便捷，并為患者從醫院轉診至社區醫院或者居民家中提供指導工作，為老年慢性病患者提供一體化醫療護理服務。實現了對社區老年慢性病患者精準銜接的醫療診治及護理服務，為患者構建了完整的診療信息體系，促進了對患者疾病的治療，對患者構建了連續性的醫療護理服務。

老年人由于年齡漸長，各項身體機能出現不可逆的下降，部分功能出現不同程度的弱化現象，可能誘發多項慢性疾病，對患者生活質量產生了不良影響，社區老年慢性疾病的治療及護理是一個長期的過程，僅僅依靠醫院短期的治療服務往往難以達到有效的治療效果。

醫養護一體化的管理模式對社區老年慢性病患者構建了長期的護理管理方式，在患者疾病急性期病情控制之后，為患者構建了系統性的、長期的康復方案，并對患者進行健康宣講，將護理工作延伸至社區之中，結合社區老年慢性疾病患者實際護理需求建立一體化的護理管理方式。能夠為患者提供長期、便捷、性價比更高的護理服務，對社區老年慢性病患者的疾病控制具有較強的可行性與經濟性，具有良好的社會效益與醫療效益。

綜上所述，對社區老年慢性疾病患者構建醫養護一體化管理模式，與患者實際病情康復相結合，對患者構建了長期、便捷的綜合護理方式，綜合運用效益良好。