以績效考核驅動緊密型醫聯體共同發展

賈曉佳

北京市和平里醫院經營審計辦公室，北京 100013

醫療機構的主要作用就是對當地的醫療問題進行有效解決，而醫院就是其中之一。 但是分析現階段的實際情況發現，部分疾病需要接受長時間的康復治療，如糖尿病、高血壓、腦卒中等，僅利用某一醫療機構開展康復治療工作，所取得的效果并不理想，而且工作量大、任務繁重，無法充分利用現有的醫療資源，所以積極建設醫療體就顯得尤為關鍵[1]。醫聯體具體是指通過整合、分配相同區域內的各種醫療資源，形成多級醫療服務機構所組成的醫療聯合體，包括鄉鎮衛生院、社區醫院、二級醫院以及三級醫院等。 建設醫聯體，充分考慮患者的實際情況，安排合適的醫療機構來收治患者，為其提供醫療服務，不但能讓醫療資源實現真正的共享，而且還能實現醫療人才的有效共享[2]。 該文主要分析了以績效考核驅動緊密型醫聯體共同發展，希望能為緊密型醫聯體的共同發展提供指導。

1 醫聯體的發展介紹

國務院辦公廳在2017 年所發布《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，提出我國在開展醫聯體建設試點工作時，三級公立醫院都應主動參與其中，還應充分發揮出自身的引領作用，對基本醫療衛生制度進行建立和完善，保證城鄉居民均能覆蓋，讓居民在接受衛生服務時能更加安全、有效，提高衛生服務的方便性和經濟性[3]。 醫療聯合體+互聯網的發展模式于2018 年于在全國兩會上所提出，這一發展模式的主要目的是讓優質資源下沉，積極推動開展分級診療，形成分級診療模式，實現基層首診、急慢分診、雙向轉診、上下聯動，逐步解決居民“看病貴、看病難”的問題進行逐步解決[4]。

2 以績效考核為驅動發展緊密型醫聯體的意義

由于醫聯體單位中三級醫院和社區衛生服務中心以往行政隸屬管理不同，服務對象不同、服務性質不同、工作及發展的重點不同，績效管理目標及考核方法不同[5]。社區衛生服務一直以來是政府全額撥款單位，在承擔日常基本醫療的同時，大部分工作是公共衛生工作，長期以來財務上一直是收支兩條線管理，職工工資收入及獎金都是由政府全額撥款，基本上是平均主義“大鍋飯”、職工競爭意識及危機意識不強，對績效管理比較陌生[6]。三級醫院由于政府層面是差額撥款單位，三級醫院在市場經濟的大潮中，遵循公益性質和社會效益原則，“堅持以病人為中心”，把維護人民群眾健康權益放在第一位，績效考核及獎金分配制度雖然各醫院采取的方法不同，管理的手段多種多樣，采取的績效方案也需要不斷完善，但績效宗旨基本上將配激勵機制引入方案中，科室之間獎金分配打破了“大鍋飯”，基本上體現多勞多得[7]。北京的醫藥分開綜合改革和醫耗聯動綜合改革、三級公立醫院績效考核等壓力，使得三級醫院服務定位發生了轉變、持續發展面臨著考驗[8]。

3 提升緊密型醫聯體績效考核的策略

3.1 居民

①對自身健康認識進行不斷提升：對于居民來講，應熟知相關的醫療衛生制度，并主動參與，具備良好的意識，維護自身健康，不但要信任基層醫療機構，而且還應充分信任家庭醫生，相應分級診療制度，對于小病以及常見病，應將基層醫療機構作為就診的首選，讓醫療衛生資源得以充分利用，貢獻自己的力量營造有序和良好的就醫新秩序，讓緊密型醫療聯合體綜合績效得以顯著提升[9]。

②對傳統就醫觀念進行轉變：建設和運行緊密系醫療聯合體的前提條件就是居民需求，如果居民能夠養成正確和科學的就醫觀念，則能讓就醫秩序更加合理、有序，同時充分利用各項醫療資源[10]。 居民應利用微信公眾號、微博、報紙、電視以及廣播等媒介渠道，充分了解緊密型醫療聯合體的優勢、目的，改變居民的傳統理念，正確認識雙向轉診、基層首診等分級診療制度，養成正確和科學的就醫觀念。

3.2 基層醫療機構

①認真落實和執行家庭醫生簽約服務制度：分析實際情況可知，很多緊密型醫療聯合體中的基層醫療機構的家庭醫生簽約服務并不理想[11]。 并沒有充分落實家庭醫生簽約服務，居民并沒有充分體會到緊密型醫療聯合體的作用，基層醫療機構并不是居民就診的首選。 所以基層醫療機構應加強家庭醫生的簽約服務工作，在簽約家庭醫生之后，應積極為居民提供相關的服務，讓居民能充分體會到簽約家庭醫生的便利，讓家庭醫生的簽約率得以顯著提升。

②上級醫院積極交流，加強相互合作：建設醫療體的主要目的之一就是通過各級醫療機構之間的相互協作，提升基層醫療機構的醫療設施、服務水平、綜合管理等，對基層醫療機構的困境進行有效改善[12]。 但是分析現階段的實際情況發現，有些基層醫療機構并不適合與上級醫療機構相互協作。上級醫療機構的臨床科室比較齊全，但是對于其所幫扶的基層醫療機構來講，因為并不具備齊全的醫療科室， 所以只能重點發展部分科室，人員流動無意義、相互合作無針對性，進而浪費大量的醫療衛生資源[13]。 所以對于基層醫療機構來講，在選擇相互合作的上級醫療機構時，應保證其具有類似的醫療科室，讓科室間能進行更有針對性的合作，為基層醫療機構的醫務人員提供各種進修機會，學習知識，提升技能水平。

3.3 上級醫療機構

①完善激勵機制：對于醫務人員來講，應充分了解、正確認識自身所在醫療機構的運行目標和緊密型醫療聯合體中的共同目標[14]；完善和優化激勵機制，增強醫務人員的歸屬感，提升其責任感，讓緊密型醫療聯合體綜合績效得以進一步提高。

②對雙向轉診標準進行完善：現階段在建設和運行緊密型醫療聯合體時，最大的問題就是醫療機構存在分級，但是患者卻未分診[15]。 對各級醫療機構的職責和義務進行明確，規范其服務范圍，明確接診患者的病情程度，讓雙向轉診更加標準。當接診患者的病情嚴重程度不在醫療機構的服務范圍和職責內，接診醫務人員則應根據相關的雙向轉診標準，轉診到醫聯體上級醫療機構[16]。針對轉診過程中發生的一系列問題，如拒絕接受、相互推諉等，雙向轉診標準應規范相應的懲罰力度，讓患者在各個不同的疾病階段均能得到優質的醫療服務。

③對內部管理及運行機制進行完善：分析現階段的實際情況發現，緊密型醫療聯合體內部還存在很多問題，如缺乏完善和流暢的運行機制、缺乏健全的管理體制等。所以針對這一情況，首先應組建核心管理層，并對相關的規章制度進行制定和完善，讓各級醫療機構能相互協同、配合工作[17]。 結合運行目標體系，制定科學的階段性運行目標和短期、中期、長期發展戰略，充分、合理利用內部各種資源，如信息技術、財力、人力、物力等。對績效考核體系進行制定和完善，對各級醫療機構的綜合績效進行科學評估，并根據評估結果對獎懲措施進行完善，對不足之處進行及時發現，并提出和落實完善方案。

3.4 政府方面

①打通處方和藥物的流通渠道：對于政府部門來講，應積極開展工作，對基層醫療機構的基本藥物配置進行完善[18]；政府部門應當允許緊密型醫療聯合體體內開展處方和藥物的延伸，對基層醫療機構的藥物品種不全的情況進行有效解決，讓患者能在基層醫療機構拿到所需的處方和藥物。

②積極落實財政補助政策：各級財政單位的投入以及參與會直接影響各類醫療聯合體的穩定發展，其中也包括緊密型醫療聯合體[19]。 政府部門應針對這一情況設立專門的財政補助，用于相關工作的獎勵和支出等，如評價綜合績效、基層醫務人員的進修和培訓、下派醫務人員的補助、基層醫療機構的幫扶等。

③積極實現人力資源的共享：政府部門應充分發揮出統籌調控的作用，對共享人力資源的制度、政策建設進行不斷完善。首先對于引導優質醫療衛生人員下沉基層醫療機構的政策力度應不斷加強，將工作地區的限制適當放寬[20]。 其次應積極培養全科醫生，完善和優化相關的培養制度。 政府部門不僅要加強支持力度，而且還應積極聯系高等醫學院校，鼓勵其設置全科醫生課程，加大師資力量的投入，培養更多的全科醫生，讓其能力明顯提高。

4 討論

在我國二胎政策逐漸開放以及人口老齡化程度逐漸加劇的過程中，我國各個地區對醫療資源建設的需求也在逐漸增加，建設和推廣醫聯體能對醫療資源緊張的問題進行有效改善，同時能讓醫聯體的優勢得以充分發揮。積極建設醫聯體能保證分級診療制度的有效落實，讓基層醫療機構的服務能力明顯提高，現階段全國各地均在深入推廣和開展醫療體建設，形成了新型的發展模式，該模式是將大醫院作為核心，對下級醫療機構進行帶動，實現上下級醫療機構的共同發展和發展。 松散型醫聯體是一種松散的合作模式，醫院之間在行政管理、人事調配和經濟分配上沒有關聯，只是以醫療服務的共享共建作為紐帶。 松散型醫聯體停留在技術支持，實現醫聯體內的信息互認、遠程會診、雙向轉診等，但在人員調配、利益分配等方面并未統一，容易出現各自為政、分工不明確等問題，造成運行不穩定。 緊密型醫聯體優于松散型，將松散型醫聯體轉為緊密型，實現效益一體化，將人、財、物統一調配，是醫聯體發展的趨勢。

目前緊密型醫聯體單位發展模式大體上實行醫院行政管理一體化、醫療業務管理一體化、科研人才交流一體化、藥品物資供應一體化、信息管理一體化、績效考核一體化。由于醫聯體是新模式，在建設過程中勢必會遇到一些影響發展的新問題，外部問題是國家政策層面的，影響或制約醫聯體發展的，需要政策上的支持、引導和扶持；另外一方面是醫聯體內部管理方面，影響、制約或者是促進發展的是內部的績效管理和考核措施比較粗放，缺乏科學性、合理性、沒有以雙方發展為導向，雙方利益沒有建立在公平對等的基礎上。

將雙向轉診當成基礎，綜合考核，考核指標不僅包括患者滿意度，還應包括醫務人員評價、醫療服務工作的數量和質量，將個人薪資納入到緊密型醫療聯合體的整體業績中。有效捆綁利益和責任，并對考核制度、激勵機制進行優化，讓醫務人員能更加主動、積極地開展工作，讓優質醫療資源實現流動和下沉，提升基層醫療機構的服務能力，讓居民將基層醫療機構作為就診的首選。