DRGS 付費對醫院管理的影響

黃中華

暨南大學附屬口腔醫院核算社?？?，廣東佛山 528300

隨著社會的進步和發展，傳統的醫療項目付費存在嚴重的弊端，已經不能完全適應人們的醫療服務需求。國家對于醫療領域的改革不斷深入，開始探索多元復合支付模式。佛山市2018 年起，積極引入DRG 分組結合點數法付費的支付方式改革，這種財務收支模式的變革，對于醫院來講是一次新的挑戰，也是發展過程中，進一步提升自己的醫療服務質量，提升患者滿意度的重要發展機遇。 醫保應用DRG 付費所期望達到的目標是實現醫-保-患三方共贏。 通過DRG 付費，醫保基金不超支，使用效率更加高效，對醫療機構和醫?；颊叩墓芾砀泳珳?；醫院方面診療行為更加規范， 醫療支出得到合理補償，醫療技術得到充分發展；患者方面享受高質量的醫療服務，減輕疾病經濟負擔，同時結算方式也更加便捷[1]。 通過DRG 付費模式的改革，醫院的醫療工作人員可以把更多的精力放在如何改善患者的治療效果和治療質量，患者也不必過于擔心自己的醫療成本遠超于正常的水平，但是這種付費模式本身標準和權重的科學性與否直接關系到醫院的實際效益和患者的醫治效果，另一方面對于醫院本身的管理體系也提出了更高的要求[2]。

1 關于DRGS 付費模式

按疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRGS）付費模式源于美國，其主要目的是控制不斷增長的衛生費用，以保障醫?；鸬陌踩歪t療保險的持續發展。DRGS 收付費方式作為預付打包的一種收付費方式，降低了醫院的財務壓力， 避免醫院通過過度逐利藥品銷售、醫療服務、醫用耗材耗損獲取收入，鼓勵醫院將更多的資源與管理精力投入到醫院質量當中，從而優化服務質量[3]。 DRGS 是按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際醫療資源消耗水平高低等情況進行病種分組，管理者通過公開分組邏輯、分值（費率）確立過程、確立和調整完善各組之間的相對比價和權重關系，從而達到其在費用控制、臨床效率、醫療質量管理和醫保付費方式等方面的控制和督導作用。這種付費模式有利于患者不同的病情能夠在一定的病種分類下按照相應的收費標準進行治療，患者的醫藥支出會在一定程度上受到嚴格的管控，這對于醫院的服務模式的轉型也是很大的考驗，對醫院的精細化管理提出了更高的要求[4]。

2 運用DRGS 付費模式的重要意義

2018 年全市實行DRGs 支付的病例為70.8 萬份，總體運行穩定，有效控制費用不合理增長。 2018 年最終納入結算的103 間醫院中，共44 間醫院出現結余留用，占全市醫院的42.72%。 2018 年普通住院人次同比增長3.97%，人次均總費用增長5.23%，未發現醫療機構出現為“多掙工分”而導致住院人次與次均住院總費用快速增長的情況。 個人自付比例較2017 年也有下降，為35.39%；人次人頭比上漲0.01，這表明2018 年患者個人醫療負擔與重復住院情況與2017 年無明顯差異， 總體運行穩定。 同時支付改革促使醫院優化收治結構，促進分級診療的效果初顯，2018 年各級別類別醫院在基準點數小于100 點的病組中，收治的住院人次占比均下降，其中三級三類醫院人次占比下降3.69%， 下降幅度最明顯，推動三級三類醫院嚴格把控住院收治標準，主動減少病情較輕的患者入院，主動優化自身病組結構，推動相關患者前往低級別類別醫院救治，促進分級診療。 在基準分值為100~300 點的病組中， 二級二類醫院上升最快，占比增長2.65%。從整體上看，DRGs 支付方式改革能夠促進不同治療難度的患者合理分流，推動醫院主動開展分級診療[5]。

以往的“總額預付”付費模式下，醫院通過現有的資源和醫療條件對患者開展治療，各個醫療服務項目之間是割裂的，醫院過于追求經濟效益的前提下，將會造成醫療費用過高的情況，這成為過度醫療造成的高昂的醫療費用的根本原因。而DRG 結合點數法付費模式的則可以按病組付費標準，通過病組定額費用來約束醫院控制成本，倒逼醫院尤其是醫生對醫療服務成本進行嚴格的控制。這種模式能夠實現醫療資源的優化配置，降低醫療資源的浪費，為患者能夠節省醫療費用的支出。更多的醫療機構不再通過藥品加成以及耗材等過度醫療的方式追求經濟效益的提高，他們的工作重點開始轉向提升醫療服務的質量以及節約醫療成本等方面進行加強[6]。

這種付費模式的改革實際上是對醫療服務模式的改革，是對醫療機構管理體系的重塑，在運行的過程中，醫院需要和新的付費模式實現對接，改變原有的運行機制，進一步提升了醫院的精細化管理的能力[7]。

3 當前醫院在運用DRGS 付費模式存在的問題分析

3.1 和醫院的業績考核難以實現有機對接

DRGS 付費方式在和醫院的對接中，主要在考核績效以及具體的運用中需要進一步的完善。 首先，一些原來認為必要的檢查項目可能會被省略，出現患者不充分治療的現象。對于患者而言，他們更關注的是治療效果。若因為付費方式改變，醫院過度注重成本，導致患者得不到充分的治療，只會進一步地惡化醫患關系。其次，同一病組不同病情采用相同的支付標準，醫院會更傾向于選擇病情較輕或相對年輕的患者。相比于年老患者，年輕患者所患疾病的嚴重程度相對低，且并發癥少，容易導致醫院不愿意接收高齡患者或者推諉重癥患者的行為發生。其次通過過度編碼將沒有并發癥的診斷升級為有并發癥等高套編碼行為獲得更多點數的行為[8]。 設置還通過分解住院等行為增加結算次數，為增加自身業務量，提高出院人數，醫生會安排患者提前出院，或是誘導患者分解住院，通過獲取社保結算次數來獲得更多結算額度，以此提高科室每月的績效獎金，這種行為無形中增加了醫院人員經費支出， 還給醫院的運營帶來不良的影響，降低患者的滿意度。 只有把DRGS 付費方式和醫院的業績考核等工作結合起來，才能更好地發揮作用[9]。

3.2 增加了醫院財務管理的復雜性

傳統醫療費用支付模式中，財務風險主要集中于醫保和患者自身的支付能力，醫院根據患者的實際支付和醫保情況進行結算，造成的結果就是醫院容易給患者進行過度治療，患者往往會付出超過正常水準的醫療費用，過度醫療的事件時有發生。另一方面原有的醫保報銷模式所產生的超出正常費用的報銷，會造成醫保社保基金入不敷出，資金的合理利用率低，整體的支付報銷比例難以起到應有的保障效果。 DRGS 付費方式的實施使得原有的付費模式有了相應的改進，但是醫院在管理中需要對原有的管理機制實現合理的調整，尤其是對醫療工作人員的績效考核方面的改變給醫療資金的回收增加了不確定性，醫保基金不再給醫院進行足額支付，超出正常標準的醫療費用會增加醫院的醫療成本，醫院只能自己承擔超出正常部分的責任[10]。

3.3 缺乏有效的內部監管機制

DRGS 付費模式的實施，醫務工作人員在開展工作時會從各方面按照DRGS 付費方式進行成本的控制和業務的選擇。這就容易造成一些綜合性重病的患者容易遭到醫院的“嫌棄”，甚至一些醫護人員會選擇更符合標準治療的疾病患者，醫生為了使得治療標準符合相關的要求，會在患者還沒有完全康復的情況下出院，這樣做的目的是為了防止醫療費用的超標[11]。 而對于重癥患者或者綜合性疾病患者醫院則會要求轉院或者先出院再住院的模式開展分階段的治療。這樣造成的結果就是會影響患者正常治療的開展，一些重癥患者為了控制醫療成本犧牲用藥的種類和藥量，醫院的運轉效率和服務質量均會受到明顯的影響[12]。

4 提高醫院應用DRGS 付費模式的對策建議

4.1 實現醫療管理信息系統的進一步優化

DRGS 付費方式的最終應用是需要以管理信息系統為平臺實現的，離不開管理系統的技術支持。 DRGS付費方式的實施、維護和更新離不開發達的醫療信息系統建設，能夠進行完善的信息管理，包括各類疾病的信息分類、編碼以及建立相應的統計分析庫等。 疾病的分類方法、各類病例組合的合理性是DRGS 改革的關鍵，但疾病的種類、治療模式、醫療技術處于不斷變化中，DRGS體系也需要適應疾病譜的變化做出適時調整，提供更加規范的醫療數據參考值[13]。除此之外，DRGS 編碼系統中編碼的準確性、病例分組的詳細度也依賴于醫療信息化系統的自動核算、統計、匯總、分析、審核等功能，盡最大可能性避免產生診斷升級、編碼虛報等問題。 只有實現了醫療信息的共享與同步，才能醫療服務水平進行實時監測成為可能。 因此今后的工作中，DRGS 付費方式管理系統需要進一步的升級完善，尤其是和各個地區以及各類醫院的實際運營能夠結合起來，要起到應有的效果，規范醫院的運轉和發展。

4.2 通過精細化績效管理模式實現DRGS 付費管理內容的銜接

醫院的績效考核管理模式要和醫院的DRGS 付費管理內容進行有效的銜接，根據醫生在平均診治患者的醫療費用清單中得出總體的業績數據，這樣能夠最大程度保證患者的治療效果，也能夠根據醫生的實際工作量和診治的成本控制進行績效的核算。 醫院可參考基于RBRVS+DRG 相關指標的績效分配模式，通過計算臨床人員工作量，以臨床醫師實施項目中所需醫師資格、付出時間、項目執行難易度、項目執行風險、物價支付高低等因素，作為績效核算的依據。結合DRG 在綜合考慮疾病嚴重程度和復雜性的優勢，以RBRVS 克服單純DRG 考核無法實際體現不同醫療服務項目之間技術和風險的差異，克服DRG 支付刺激醫生選擇風險含量低，技術含量低的醫療項目的劣勢，更有效地對不同科室，同一科室不同時間段、同一科室內每位執業醫生之間的工作量、服務績效等相關指標進行核算，體現醫護人員勞動的風險程度、技術水平[14]。

同時薪酬制度的體系設計要增加考核的彈性化設計，尤其是增加一些重癥和綜合型患者實際發生費用的比例，這樣能夠給予醫生在處理患者的病情時有一定的自主權，可以在相應的體系下完成患者的治療。 各個醫院的科室設置和DRGS 付費模式的內容要進行具體的銜接，每個醫院的具體科室的細化內容有所差別，這就需要以精細化的管理模式實現和付費管理內容的銜接，通過定性分析和定量分析相結合的原則，構建綜合性評價維度，最大程度地提升醫生工作的積極性[15]。

4.3 完善醫院管理的內部監管體系

醫院在實施DRGS 付費模式下，要不斷完善內部監管體系，通過病例的臨床路徑管理和全過程的病案首頁質量監控保證醫生對于各類患者的診治質量。同時對患者的住院時間和病床、耗材的使用進行整體的動態監督，保證醫院整體的成本控制在合理水平，在對醫院現有的財務數據進行分析的基礎上，還要根據DRGS 付費管理系統中的實際發生的財務信息進行對比，確保各項實際支出的真實性和準確性[16]。 在此基礎上還要對醫生開展的醫療服務進行定性檢查，防止出現利用患者假報病情以及沒有實現徹底治療強制出院的現象，同時還要杜絕醫生在治療患者時出現挑選患者、不合理的要求患者轉院的事件的發生，一旦發生要通過內部的監管體系進行第一時間的上報處理，需要通過制度甚至是法律手段進行干預，杜絕醫療案件的發生[17]。

該市是國家DRGs 試點城市。實施DRGs 兩年多來，醫院總體反映良好，但客觀上也對醫院管理提出了新的要求，醫療質量不能放松的同時，要加強成本管理，保證醫院的健康運營[18]。

5 結論

DRGS 付費模式在當前很多國家都有了廣泛的應用，取得了很好的效果。雖然在實際應用中會出現一些問題，但是總體來看是利大于弊的，應該實現進一步的推廣和完善。該文通過對當前醫院在運用DRGS 付費模式存在的問題分析，主要包括和醫院的業績考核難以實現有機對接，增加了醫院財務管理的復雜性，缺乏有效的內部監管機制3 個方面。 最后是提高醫院應用DRGS付費模式的對策建議，從實現醫療管理信息系統的進一步優化，通過精細化績效管理模式實現DRGS 付費管理內容的銜接，完善醫院管理的內部監管體系方面進行著手。