基于卓越績效模式的臨床實踐教學質(zhì)量管理

秦碧媛，張標，肖利君

德陽市人民醫(yī)院科教部，四川德陽 618000

卓越績效模式是以美國波多里奇國家質(zhì)量獎評審準則為代表的一類經(jīng)營管理模式的總稱，是一種組織綜合績效管理的有效方法和工具[1]。2004 年，我國制定頒布了《卓越績效評價準則實施指南》，隨著時代發(fā)展和長期探索，追求卓越管理的理念也從企業(yè)逐步傳遞到其他類型的組織，包括醫(yī)療機構、教育機構中。它既可以衡量教育質(zhì)量的評價標準，又是提升教育質(zhì)量的指導體系。近年來，研究和采用卓越績效模式的教育機構開始出現(xiàn)少量報道，例如陳波（2017）在《高職院校引入卓越績效模式的實踐與研究—以柳州職業(yè)技術學院為例》一文中，分析了我國高職院校引入卓越績效模式的必要性和可行性，并以柳州職業(yè)技術學院為例，探索高職院校引入卓越績效模式的成功經(jīng)驗[2]；但目前還未有在臨床實踐教學中的運用報道。

臨床實習階段是醫(yī)學生教育的關鍵時期,是醫(yī)學生走向工作崗位、邁向人生新旅程的“預演”[3]。如何做好學生的“領路人”，如何激發(fā)帶教師資積極性，保證教學質(zhì)量，培養(yǎng)出具有崗位勝任力的學生，做到學生、教師、患者滿意，醫(yī)院、學校、社會滿意成了目前臨床醫(yī)學實踐教學改革的重點。該院嘗試將卓越績效模式應用于教學管理過程中，從領導、戰(zhàn)略、學生和社會；資源、過程管理、結果等7 個維度，探索構建了組織追求和實現(xiàn)卓越的基本質(zhì)量管理框架。

1 當前醫(yī)學臨床實踐教學中存在的問題

教學基地醫(yī)院是臨床實踐不可或缺的場所，近年來，也在探求適用于自身的改進舉措。但是從整體看,仍存在多種弊病與漏洞[4]。

1.1 醫(yī)院領導層

由于教學既不像醫(yī)療直接產(chǎn)生經(jīng)濟效益，也不像科研能明顯提升醫(yī)院知名度，加上醫(yī)務繁忙，教學在部分基地醫(yī)院被邊緣化，領導不夠重視，表現(xiàn)為組織構架不完善、制度缺失、人力、物資及經(jīng)濟投入明顯滯后、各部門協(xié)同配合差、教學激勵措施不到位、員工積極性不足，整體教學氛圍沉悶，阻礙了教學的發(fā)展。

1.2 教學管理部門

在基地醫(yī)院，教學一般是醫(yī)教部、科教部、教培部等部門負責管理，有的統(tǒng)管醫(yī)護，有的分開管理。管理者往往來源于臨床醫(yī)生，護士或者公衛(wèi)，幾乎缺乏正統(tǒng)教育學相關背景，對學生及教學管理評估等經(jīng)驗欠缺，且因醫(yī)院龐雜事務較多，還不得不疲于應付各種檢查，精力有限，導致管理粗放，院校同質(zhì)化差，教學質(zhì)量評估不到位不細致，或者有數(shù)據(jù)，但無整理，分析以及改進和反饋，沒有形成PDCA 循環(huán)，無法指導提高教學工作。

1.3 帶教師資

①大型三甲醫(yī)院往往接納了畢業(yè)后教育和學校教育的學員，學員學歷層次不同，專業(yè)各異，來源不同，帶教老師很難對教學目標及內(nèi)容清晰明確，造成了教學的隨意性[5]，自然很難真正做到“因材施技”。②隨著社會需求，醫(yī)學院校擴招，醫(yī)學生數(shù)量激增且專業(yè)分類增加，學員猛增，這對臨床帶教師資需求呈現(xiàn)了爆發(fā)性增加，教師數(shù)量短缺，導致“優(yōu)勝劣汰”的教學競爭上崗機制形同虛設，客觀上無法執(zhí)行。③臨床工作日益繁雜，而大部分醫(yī)院教學獎勵措施相對于醫(yī)療和科研相形見拙，部分教師不愿意參加培訓和帶教，對教學缺乏主動性和責任感。甚至視為負擔，應付了事，帶教意識薄弱。④相對于醫(yī)療和科研成果帶來的個人榮譽，基地醫(yī)院的往往難以評估考量，榮譽更多歸屬于集體而不是個人，導致教學工作吸引力普遍不足，動力不夠。

1.4 學生

相當一部分院校報考研究生的臨床醫(yī)學專業(yè)的應屆畢業(yè)生占應屆畢業(yè)生總人數(shù)的90%以上，然而研究生入學錄取率僅為30%左右，所以醫(yī)學生為能夠考上理想的院校而選擇全力考研[6]，甚至千方百計逃離實習，針對這樣的情況，醫(yī)院理應嚴格管理，但由于考研率是教育部評估醫(yī)學院校的重要指標之一，部分學院的處罰卻是“雷聲大，雨點小”，反應遲滯，導致“輕實習，重刷題”的學習風氣；部分學生思想未能轉變，對未來前景迷惘，得過且過；部分學生忽視醫(yī)學人文的培養(yǎng)，只注重知識和技能的獲得[7]；而部分學生誤認為實習是當免費勞動力，對此反感，動力不足。以上種種原因令各實習基地陷入對學生管理的尷尬境地。

1.5 患者

醫(yī)學是實踐性極強的學科，醫(yī)學生的成長離不開和患者的互動和實踐。隨著患者自我權益不斷增長，愿意配合實習生教學的患者明顯減少，這和日益增加的學生數(shù)量形成鮮明對比。缺乏足夠的實踐，將導致教學效果受到明顯影響，學生成熟期延長。

2 卓越績效模式在臨床實踐教學的應用

卓越績效管理體系旨在建立一個質(zhì)量管理標準，對全面質(zhì)量管理標準化、規(guī)范化和具體化，通過系統(tǒng)的戰(zhàn)略以及過程管理，獲得卓越的經(jīng)營績效和顧客滿意度，包括領導、戰(zhàn)略、顧客和市場、測量分析改進、人力資源、過程管理、經(jīng)營結果等7 個方面。該院是地方三甲醫(yī)院，常年接受省內(nèi)多家醫(yī)學院校實習生及理論本科教學班學生，近年來，將卓越績效管理模式落實到實踐教學質(zhì)量管理體系中，即強調(diào)領導作用、以學生和公眾滿意度為導向、通過合理戰(zhàn)略制定，強化教師管理、明確培養(yǎng)目標、利用標準化，規(guī)范化和具體化的指標，對過程實施監(jiān)控和有效管理、對結果進行評定和反饋以提高教學質(zhì)量，提高學生和公眾滿意度。經(jīng)過一系列調(diào)整和改革實踐，在教學管理上取得初步成效，分析如下。

2.1 強調(diào)高層領導的作用

“領導”作用位居卓越績效7 個方面之首，是組織成功的關鍵。該院領導從戰(zhàn)略上高度重視，高屋建瓴確立了“醫(yī)”“教”“研”全面發(fā)展的目標方向，和省內(nèi)多個高校建立非直管附屬醫(yī)院關系，承擔了臨床醫(yī)學專業(yè)大四理論教學、研究生培養(yǎng)任務，擁有20 個國家規(guī)范化培訓基地，學員層次多，來源廣，專業(yè)多，對管理要求高。根據(jù)現(xiàn)實情況，該院制定了“規(guī)范化”“人文化”“學院化”的管理理念積極發(fā)展教學，不斷深化醫(yī)教協(xié)同和教學改革，營造教學相長的“學院化”氛圍。為讓教學理念深入人心，執(zhí)行到位，該院建立了自上而下嚴密的教學體系，投入了可觀的人力物力保障教學環(huán)節(jié)的實施，梳理完善了教學制度，組織建立了激勵機制，激勵員工不斷自我完善、成長、學習和創(chuàng)新。

2.2 建立體系，完善管理監(jiān)督制度

建立和完善臨床教學管理機制與制度，是保證臨床教學規(guī)范化進行的基礎。該院研讀績效模式要求，對標對整個教學環(huán)節(jié)進行管理制度網(wǎng)格化。首先，對教學組織架構進行了調(diào)整，建立了管理體系和監(jiān)督體系，分別是①從院長-分管副院長-科教部-教研室主任-教學主任-教學秘書、理論課授課教師、規(guī)培帶教教師、實習生帶教教師等自上而下的管理體系。②從院長-分管副院長-教學管理委員會，教學督導，科教部的教學監(jiān)督體系。體系建立后，醫(yī)院對每個崗位制定了崗位職責和考核制度，確保了管理有抓手，責任能落實，效果有保證，經(jīng)過改革后，所有教學計劃，從設定到執(zhí)行再到效果考核，都能全覆蓋和可追溯，易執(zhí)行，確保有效和權威；其次，針對教學制度，該院參考醫(yī)學院校、國家教育部審核評估認證的要求，結合既往制度執(zhí)行中存在的問題，進行了進行了全面梳理和完善，并不斷改進，使其保持與時俱進活力、實效性和可操作性。③教學制度不僅需要建立和完善，還要保證落地執(zhí)行，醫(yī)院通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、微信公眾號、定期集中學習、應知應會考試，印發(fā)制度手冊等方式確保人人知曉。同時，將教學制度執(zhí)行效果納入員工卓越績效考核中，年終對標考核，作為改進的目標之一，也確保了執(zhí)行效力。

2.3 多維度完善教學質(zhì)量考核環(huán)節(jié)

卓越績效的本質(zhì)不是目標而是提供一種評價方法。方法必須具體化、標準化、可執(zhí)行。科學的評價方法是卓越績效管理是否成功的基礎。因此，該院根據(jù)教學目標來確定考核過程，確保考核目標清晰，過程深入細致，結果明確可量化有說服力。包括①整體教學安排的成效：制定各類評教表，包括教學環(huán)節(jié)的執(zhí)行情況、執(zhí)行質(zhì)量和成效、學生滿意度、學院滿意度等。同時確定評教表的評價周期，反饋方式以及結果與員工激勵之間的關系，評教表均為在線匿名完成，確保了結果可信。②具體教學環(huán)節(jié)質(zhì)量分解細化：例如，《教學查房/小講座評教表》分4 個部分：“組織/準備”“內(nèi)容”“教學方法”“結果/成效”，由聽課學生及時評價，當最終數(shù)據(jù)匯總后，得分將直觀顯示短板何在，教師更容易針對薄弱環(huán)節(jié)改進提高，讓考核評價發(fā)揮真正作用，可持續(xù)改進。③為提高公眾和學生滿意度，了解問題和需求，該院充分利用各個評教主體發(fā)揮監(jiān)督和評價工作，例如科教部抽查旁聽；同級科室之間交叉查（任務定量）；醫(yī)院督導檢查；學校定期抽查，提高公眾和學生滿意度。各類評價表均保持客觀、科學和相對一致性，易執(zhí)行，易統(tǒng)計和分析。

2.4 構建臨床教師的教學激勵體系

臨床實踐教學的卓越績效質(zhì)量管理體系由兩個三角組成，“領導三元”與“結果三元”。“領導三元”由領導作用、實踐教學發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃、學生組成。“結果三元”由教師、教學過程管理及教學結果組成。強調(diào)如何在實踐教學過程中充分調(diào)動教師的主觀能動性與積極性，以人為本,在實踐教學過程中發(fā)揮作用，進行規(guī)范管理,實現(xiàn)保障實踐教學質(zhì)量與提高效率的結果[8]。在臨床工作為主的基地教學醫(yī)院，醫(yī)療工作任務重，醫(yī)生需要擠占工作時間才能完成教學，導致積極性普遍不高，因此，除了帶教意識的引導外，還需要通過科學的考評和完善的教學激勵體系來保障教學質(zhì)量。該院采用精細化管理，結合“結果三元”，從教師、教學過程和結果3 個方面充分考慮，根據(jù)綜合評分法制定了評分表，將教師工作量，工作成效和工作貢獻通過不同等級賦值轉化為積分，定期統(tǒng)計分析反饋，其結果不僅直接和科室及個人績效掛鉤，還影響每年評獎評優(yōu)、職稱晉升、休假等。同時，每年還將結果排名公示，起到了很好的激勵促進和警示效果。綜合評分法作為醫(yī)學綜合評價方法的一種，能夠綜合分析比較數(shù)據(jù)的優(yōu)劣，是一種較為適合績效考核的科學評分法[9]。從實踐來看，對教學工作進行科學綜合考核，有利于充分體現(xiàn)臨床教師的教學價值，有助于提升臨床教師的教學積極性，促進醫(yī)院發(fā)展[10]。

基地醫(yī)院的臨床實踐教學涉及學校、醫(yī)院2 個獨立單位，而受眾則涉及學生、臨床教師、患者、醫(yī)院和學校管理者等多個群體。一方面，學校希望醫(yī)院投入更多資源，達到和附屬醫(yī)院“同質(zhì)化”教學目標；而醫(yī)院因競爭壓力加大，自身發(fā)展困難，對不斷攀升的教學需求始終有一定差距，另一方面，患者也因自我保護，對實踐教學抵觸，不愿意配合日漸增長的醫(yī)學實踐需求。這一切都對基地醫(yī)院的教學管理提出了巨大挑戰(zhàn)。在困境和挑戰(zhàn)中，基地醫(yī)院亟待尋找一種優(yōu)質(zhì)高效經(jīng)濟的管理模式解決上述矛盾。該院借鑒了美國“卓越績效教育標準”，以全面質(zhì)量管理為指導思想，以系統(tǒng)的觀點，標準化的指標為抓手，保證了教學的質(zhì)量和管理的效率，提高了受眾的滿意度，促進了教育質(zhì)量的提高，為進一步達成醫(yī)教協(xié)同做出了有益探索。研究“卓越績效教育標準”對國內(nèi)目前臨床實踐教學質(zhì)量管理有借鑒意義。