艦艇軍醫急救技能培訓的實踐與探索

許向陽，朱平，孫楚楚，黎成

艦艇軍醫作為艦艇衛勤保障的主要力量，必須掌握良好的診斷及急救技能[1]，具備能夠在執行重大任務期間迅速判斷病情、獨立完成處置及確定后續處置措施的能力。經調查分析[2]，大多數艦艇軍醫缺乏全面系統的急救技能培訓，距離高效完成艦艇伴隨保障、傷病員救治的要求還存在較大差距。為適應艦艇軍醫保障能力提升需求，2017-2019年，解放軍東部戰區海軍醫院對艦艇軍醫培訓模式進行了調整優化，在培訓教學組織實施過程中，筆者總結了一些體會，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 培訓對象

從體系部隊進修醫務人員中選取進修時間超過6個月，且需取得國家執業醫師資格證的艦艇軍醫，在入院2周內，結合醫院臨床教學工作組織理論及技能操作考核摸底。對人員進修時間及能力素質進行把關，確保培訓工作的連續性及培訓質量，2017-2019年，共計有28名符合條件的艦艇軍醫系統性參加我院急救技能培訓及考核。

1.2 培訓方法

1.2.1 培訓方式 著眼于提升艦艇軍醫對艦艇艇員常見病、多發病的診斷能力，對外傷、訓練傷的突發處置能力組織培訓，要求熟練掌握氣管插管、心肺復蘇、骨折固定、胸腔穿刺等急救技能，掌握不同部位清創縫合、急救穿刺等外科操作技術及B超、心電圖等便攜式醫療設備的使用及結果判讀能力。培訓采取分科培訓、模擬訓練、急救實踐相結合的方式組織，培訓時間總體按照內科2個月、外科2個月、急診2個月安排，其中急診值班由醫院教學主管部門統一協調安排，確保急診值班時間不少于20個工作日。

1.2.2 階段測評 由培訓學員所在科室組織實施階段測評，培訓期間每2個月組織一次，測評依照醫院《階段測評打分表》組織實施，測評指標含“病例病程書寫記錄、體格檢查及診療操作、臨床工作思維、醫囑處方分析、工作態度及醫德醫風”等5項指標，每項指標分值20分(優18～20分、良15～17.9分、及格12～14.9分、不及格12分以下)，由科室教學秘書及負責人按“優秀、良好、及格、不及格”分別評判并匯總打分，分數不計入結業考核成績，階段測評主要目的：一是定期掌握培訓工作情況、督促培訓工作規范開展；二是通過階段測評暴露培訓工作中存在的不足與問題，及時調整完善；三是增加學員與老師之間互動機會，促進教學質量提升。

1.2.3 指標量化及評定 對日常醫療工作進行指標量化，要求熟練掌握上呼吸道感染、消化系統疾病、泌尿系結石、過敏性疾病等艦艇常見疾病的診斷治療，完成上述病種的規范化診療總數不少于200例；熟練掌握心肺復蘇、清創縫合、復雜傷口換藥、骨折固定、胸腔穿刺等急救操作，完成上述操作總數不少于100例；熟練完成靜脈切開護理、靜脈穿刺等護理操作不少于50例。指標量化分為3項：(1)常見病診斷治療指標；(2)急救技能操作指標；(3)護理技能操作指標。其中，常見病診斷治療指標由信息科依據急診值班處置記錄進行統計；急救技能操作指標由各科室教學秘書根據工作情況進行統計登記；護理技能操作指標由所在科室護士長按實際操作量進行統計登記。相關數據結業前1周由醫院教學主管部門進行匯總評定，完成2項及2項以上指標方可評定為合格,未按要求完成的評定為不合格的，且直接判定結業考核為不合格。指標量化評定的目的：一是作為結業考核的參考指標；二是傳導培訓學習壓力，增強學員主動學習意識；三是掌握學員培訓期間的詳細工作情況，作為后續調整培訓工作的參考依據。

1.2.4 摸底考核 符合條件的進修學員，在入院2周內，組織開展理論及技能考核摸底，滿分均為100分，重點考察氣管插管、心肺復蘇、骨折固定、胸腔穿刺等項目及對應臨床理論知識，考核以了解學員基礎能力、調整培訓方案為目的，不計入最后成績。

1.2.5 結業考核 結業考核分筆試和實踐操作考核2個單項，單項滿分為100分，其中筆試占40%、實踐操作占60%,實踐操作項目含氣管插管、心肺復蘇、骨折固定、胸腔穿刺等項目，考核標準依據臨床操作規程和國家臨床執業資格技能考核等標準制定，考核結束后，由醫院教學主管部門依據量化指標評定情況及結業考核成績組織匯總評定，評定成績分為：優秀(90分以上)、良好(75～89分)、合格(60～74分)、不合格(低于60分)。

2 結果

2.1 考核結果

28名培訓學員中，23人3項量化指標均達標，5人2項量化指標達標，最終評定成績：優秀8人、良好13人，合格7人。考核成績見表1。

表1 艦艇軍醫培訓前后成績統計表(例，n=28)

2.2 調查反饋

培訓結束后，對所有人員發放調查問題，調查學員對整體培訓工作滿意程度。24人(85.70%)對培訓模式及內容比較滿意，認為培訓內容是艦艇衛勤工作急需的內容；25人(89.28%)認為考核模式對日常學習工作有很大的促進作用；28人(100.00%)均認為急診值班模式對個人挑戰和幫助較大，是提升個人實踐能力的最重要因素;26人(92.86%)希望能定期至醫院參加培訓。結果表明，通過多學科理論學習、多專業技能培訓、急診值班實戰訓練后，急救能力得到了較大的提升，絕大部分培訓人員對培訓內容、形式比較滿意。

3 討論

醫院圍繞提升“平時保障、急時應急、戰時應戰”的核心衛勤保障能力，根據“分類培訓、訓用并重、科學實施、注重考核”的原則，建立“嚴把入口、嚴控出口”的培訓監管機制，對來院進修的艦艇軍醫組織培訓。從考核結果來看，與摸底考核相對比，培訓結業時參訓艦艇軍醫理論考核成績優良率由21.4%提升至67.9%,技能考核成績優良率由25.0%提升至96.4%，總評成績優良率達到75.0%，培訓人員均能夠系統獨立的完成急救技能操作，達到了開展急救技能培訓工作的預期目標。從問卷調查反饋來看，以考核為抓手、以臨床實操為主線、對全過程進行監管的培訓方式能夠激發培訓學員自主學習意識，培訓內容更貼合基層一線救治需求，能夠更有針對性的提升一線救治能力水平。通過培訓也發現一些問題，因為我院培訓條件的限制，在貼近體系部隊保障需求、師資力量建設、個性化教學、培訓考核及監督管理模式等方面仍需要進一步研究和改進。

3.1 貼近實際組織培訓

艦艇軍醫是一個特殊的工作群體，面對的工作環境和內容有別于一般醫務人員，在海軍艦艇軍醫培訓項目的制定中，要更多注重急救培訓項目設置，包括基礎生命支持、高級生命支持、休克、感染、燒傷救治、急腹癥救治等培訓內容。充分利用體系醫院優勢，以動物外科加模擬人訓練、120出診、急診值班相結合的模式，增強學員實際動手操作的能力。后續在醫院衛勤模擬訓練中心建設完成后，可以增加艙室模擬訓練內容，結合艦艇艙室噪聲、燈光、晃動等復雜因素，創新設計培訓內容，進一步提高培訓項目的多樣性、實戰性。

3.2 強化考核確保成效

嚴格組織培訓考核，切實發揮摸底考核、階段測評、結業考核對培訓工作的監督及促進作用，確保培訓效果及質量。針對不認真、走過場的人員，開展教育指導；屢教不改的，及時通報培訓對象所在單位。安排專人負責考核培訓工作，依照時間節點及標準，精細組織實施。要進一步拓展考核評估模式，引用客觀結構化臨床測驗(OSCE)作為評估考核手段[3]，對學員在特定情景下的處置程序進行考核打分，以判斷考核成績是否合格。

3.3 加強師資力量建設

臨床教學培訓師資隊伍是提高培訓質量的關鍵因素，特別是在技能培訓方面，要以身示教，確保示教操作的規范性、準確性。在實際工作中，各類教員要采用理論授課與實際操作相結合的方式進行培訓，注意操作要領講解，對實際操作中可能發生的意外及并發癥處理，要詳細剖析、認真示范。醫院自2015年開始承擔海軍軍醫大學海軍全科醫學五年制本科生的臨床實習教學工作，經探索與實踐，逐步培養出一支臨床技能與綜合素質良好的師資隊伍，但整體師資力量距離實際需求仍存在一定差距，還需要我們長期不懈、不斷創新、不斷提高師資力量建設水平。

3.4 探索開展個性化教學

艦艇參訓軍醫來自各體系部隊，工作經歷、知識水平、接受能力、臨床操作能力各不相同[4]，培訓方式采取統一教學、統一組織的方式并不是十分合適。在組織培訓前，要充分了解各位學員的能力水平，針對不同學員的工作能力對培訓計劃進行調整，對工作能力較強、理論功底扎實的個人，可以進一步加強高級生命支持、急危重癥救治、呼吸機使用等能力的訓練；對原有基礎薄弱的，優先做好理論及基礎技能培訓，使不同層次的學員都能在培訓中有所收獲。

3.5 完善配套政策制度

各體系部隊普遍反饋艦艇軍醫經培訓后出海伴隨保障能力提升明顯，主要體現在急救技能及常見性疾病診斷等方面，部分受訓人員成為單位遠航任務指定加強人員。但由于平時艦艇部隊出海訓練任務重，外出進修培訓間期較長，大部分艦艇軍醫仍處于“進了醫院會、出了醫院忘、忘了再去學”的循環狀態，實際工作效果大打折扣。艦艇軍醫培訓工作需要在政策制度層面得到進一步支持，要充分利用體系醫院的優勢資源[5]，盡快推動艦艇軍醫使用管理模式改革創新，不斷提升艦艇軍醫一線救治能力。