個體化肺康復管理模式在慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭患者中的應用

馬金鵬，柯向群，祝莉，崔志靜

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)是慢阻肺病程進展的重要階段，患者多合并呼吸衰竭，對患者的預后及生活質(zhì)量均產(chǎn)生嚴重影響[1]。改善呼吸通氣是治療AECOPD伴呼吸衰竭的關(guān)鍵，肺康復是在充分對患者進行評估后，對慢性呼吸道疾病患者進行以運動訓練、健康教育以及行為干預為主的干預措施，以增強患者的自我管理能力，提高自我效能[2]。有報道顯示，對AECOPD進行肺康復干預，可促進患者肺功能的康復，提高患者生活質(zhì)量[3]。故本研究采用個體化肺康復管理模式對AECOPD伴呼吸衰竭患者進行管理，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇青海省心腦血管病專科醫(yī)院2018年8月至2019年9月住院治療的AECOPD伴呼吸衰竭患者100例。入選標準：(1)符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[4]中AECOPD診斷標準；(2)伴有呼吸衰竭；(3)序貫機械通氣治療；(4)簽屬知情同意書。排除標準：(1)影像學檢查診斷為肺癌、肺心病、肺結(jié)核以及其他肺系疾病者；(2)不穩(wěn)定骨折，四肢不健全等疾病者；(3)存在精神失常或意識障礙者；(4)入組前3個月有急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛疾病者。按患者入院時間分組，將2018年8月至2019年2月入院患者50例設(shè)為對照組，死亡2例，最終納入研究48例，其中：男26例，女22例；年齡(66.73±5.47)歲，范圍39～72歲；COPD病程(3.65±0.62)年，范圍1～7年。2019年3～9月入院患者50例為觀察組，死亡3例，最終納入研究47例，其中：男27例，女20例；年齡(66.62±5.42)歲，范圍40～71歲，COPD病程(3.69±0.58)年，范圍1～7年。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 均根據(jù)患者情況給予積極對癥支持治療，2組患者在機械通氣初期均采用壓力輔助-控制模式，待患者自主呼吸恢復后改用同步間歇指令通氣+壓力支持通氣模式。之后根據(jù)患者的康復情況調(diào)整呼吸機參數(shù)，達肺部感染控制窗后拔除氣管內(nèi)導管，改為無創(chuàng)正壓通氣，待患者能穩(wěn)定地自主呼吸后撤機。

同時對照組接受常規(guī)健康教育，包括常規(guī)氧療護理，病情監(jiān)護及心電監(jiān)護，疾病知識指導、氣道管理、情緒控制、心理疏導，并發(fā)癥防護及康復指導等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予個體化肺康復管理模式，具體措施如下：(1)被動康復訓練：入院第1天，由康復師根據(jù)患者肌力情況，指導護士或親自為患者進行被動鍛煉，鍛煉協(xié)助患者手腕、手肘屈曲及外展，雙上肢上舉至肩齊；雙下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲90°，足背曲直腿抬高30°，左右肢交替進行，20 min/次，2次/d。(2)主動康復訓練：待患者清醒，配合的情況下，指導患者進行主動康復訓練。主動鍛煉時指導患者進行被動訓練時的動作，待患者能夠獨立連續(xù)完成20次直腿抬高后，行抗阻訓練。抗阻訓練時指導患者雙手握住1 kg握力圈，上舉至肩齊；下肢綁1 kg沙袋進行足背曲直腿抬高30°練習，10個/次，2次/d。康復師根據(jù)康復進程調(diào)整康復訓練計劃。(3)呼吸肌訓練：待患者意識清楚后，指導患者進行腹式呼吸肌訓練。訓練時護士將手放于患者腹部，吸氣時囑其鼓起腹部，口念1、2 將手微微抬起；呼氣時回縮腹部，口念1、2、3、4將手垂直下壓。呼吸鍛煉2次/d，15 min/次。(4)加強健康教育：住院期間，由責任護士向患者及家屬進行AECOPD及呼吸衰竭相關(guān)知識的健康指導，重點強調(diào)治療配合性、注意事項及預后效果，緩解因疾病帶來的緊張情緒，提高治療信心。并指導患者正確進行相關(guān)康復活動，規(guī)律服藥；出院前1 d發(fā)放《AECOPD康復手冊》并囑患者在家堅持訓練，遵醫(yī)囑定期來院復查。

1.3 觀察指標 (1)血氣分析指標：記錄入院時及出院時2組患者pH值、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)水平變化。(2)肺康復效果評估：通過6 min步行距離(6 MWD)、Borg呼吸困難評分、圣喬治呼吸問卷(SQRG)評分及第 1秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%prep)評估慢性阻塞性肺疾病 (COPD)治療及預后[5]。(3)生活質(zhì)量：健康促進生活方式量表Ⅱ(HPLPⅡ)[6]。HPLPⅡ共包括健康責任感、軀體活動、營養(yǎng)、心理健康、人際關(guān)系和壓力調(diào)解6個維度，共52個條目。本量表采用1～4級評分，分別是從來沒有、偶爾如此、時常如此、都是如此。得分越高表示個體執(zhí)行健康行為越好。

1.4 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計分析。所有數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗，計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差(x±s)表示，比較采用t檢驗，組間比較采用方差分析。檢驗水平取α=0.05。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血氣指標變化比較 干預后，觀察組pH值、PaO2及PaCO2較對照組有明顯改善(P<0.01)。見表1。

表1 對照組與觀察組慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭患者干預前后血氣指標的變化(x±s)

2.2 肺康復效果比較 干預后，觀察組患者6 MWD、FEV1%pred、Brog計分及SQRG評分均優(yōu)于干預前及對照組(P<0.01)。見表2。

表2 對照組與觀察組慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭患者肺康復效果比較(x±s)

2.3 生活質(zhì)量比較 干預后，2組患者生活質(zhì)量各條目均較干預前改善，但觀察組生活質(zhì)量各條目改善幅度均優(yōu)于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 對照組與觀察組慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭患者生活質(zhì)量比較(分，x±s)

3 討論

肺康復是AECOPD患者康復進程中的重要組成部分。然而目前COPD患者對肺康復的重要性缺乏重視。賈琳琳等[7]對AECOPD患者進行早期肺康復顯示，早期肺康復鍛煉能夠維持和增加AECOPD患者機械通氣期間的握力，縮短患者機械通氣時間，減少住院費用。黃斐斐等[8]報道顯示，在老年AECOPD住院患者中開展早期肺康復干預能減輕患者癥狀、改善生活質(zhì)量、提高活動耐量。為提高AECOPD伴呼吸衰竭患者的治療效果，促進患者早日康復，本研究制定個體化肺康復管理模式對AECOPD伴呼吸衰竭患者進行管理。

本研究結(jié)果顯示，觀察組肺功能、運動耐力及呼吸困難程度均較對照組改善更加顯著，表明個體化肺康復管理模式有助于促進患者肺康復，這可能是由于康復訓練以運動訓練為核心，增強呼吸肌做功能力，提高呼吸吸入氧濃度，循序漸進促進肺功能的改善，這與以往研究結(jié)果相似[9]。本研究中，觀察組干預后pH值、PaO2及PaCO2較對照組有明顯改善(P<0.01)，這與李艷等[10]報道的相似。提示，個體化肺康復管理模式更有利于鞏固NIPPV療效，改善患者肺通氣功能，減輕CO2潴留，延緩呼衰進展，這對疾病的遠期康復具有積極意義。且干預后，觀察組患者6MWD、FEV1%pred、Brog計分及SQRG評分均優(yōu)于干預前及對照組(P<0.01)，分析可能是由于主/被動康復訓練能更好地提高患者的呼吸肌肌力，增加膈肌活動度，提高肺泡換氣量，降低呼吸時耗氧量，改善患者的肺功能。

生活質(zhì)量本身是指個體在軀體、心理、社會功能諸方面的主觀感覺和滿意程度。本研究顯示，干預前，2組AECOPD患者總體生活質(zhì)量處于中等水平，提示護理人員在做好疾病護理的同時，要加強患者的健康教育工作，鼓勵患者在積極應對疾病和治療，幫助其形成良好的健康促進行為，從而提高生活質(zhì)量。而干預后，2組生活質(zhì)量各條目評分均較干預前顯著改善，但觀察組生活質(zhì)量更佳，尤其是在軀體活動、心理健康和壓力調(diào)解三個方面表現(xiàn)最為顯著。與國內(nèi)文獻報道基本一致[11]。表明基于動機激發(fā)的健康教育模式更能有效改善患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，應用個體化肺康復教學模式可提高改善AECOPD伴呼吸衰竭患者的肺通氣功能，提高患者生活質(zhì)量，促進病情康復。但由于本次研究納入例數(shù)相對較少，且隨訪時間短，故未來考慮開展大樣本量、延長隨訪時間，深入探討個體化肺康復管理模式的遠期效果。