超聲引導下神經阻滯麻醉對急診股骨骨折手術患者血流動力學及應激反應的影響

賀釗，李帛謙，沈海琳，董玥穎

急診骨科患者多發病急、發病時間短，在接受手術治療前因麻醉醫生對患者身體情況了解不全面，加之部分患者既往有抗凝藥物服藥史，這些問題均為麻醉方式的選擇帶來巨大挑戰[1]。椎管內麻醉是急診下肢骨折手術的主要麻醉方式，而傳統的神經阻滯麻醉多為盲穿，這種穿刺手段即便是高年資醫師執行也易出現阻滯不全的情況[2]。超聲在圍手術期的應用與發展，為急診麻醉提供了新思路[3]。超聲引導下神經阻滯麻醉目前已逐漸被用于骨科臨床，較傳統穿刺方式，該技術因術中患者血流動力學穩定、術后排尿與胃腸功能不受影響，逐漸受到麻醉醫師的青睞；同時超聲引導下還能提高操作的準確性，即便是較小的神經及解剖位置異常的情況也可以準確定位[4]。但將超聲引導下神經阻滯麻醉用于急診股骨骨折術中是否同樣安全可靠尚無較多報道。本研究對唐山市第二醫院100例急診股骨骨折患者手術麻醉采用超聲引導下神經阻滯麻醉，觀察患者血流動力學與應激反應所受的影響，以指導臨床。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 納入對象

前瞻性研究，納入醫院2019年1-12月期間急診股骨骨折患者作為研究對象，納入的患者需符合如下條件：(1)納入標準。①入院時經骨科檢查證實為股骨骨折；②呼吸功能穩定；③意識清醒；④符合手術指征；⑤可正常溝通交流；⑥經評估手術時間可控制在3 h內；⑦非病理性骨折患者；⑧均為線型骨折；⑨患者手術方式均為急診股骨骨折固定術。(2)排除標準。①合并重大器質性疾病的患者；②合并嚴重精神疾病的患者；③合并心理疾患或有視覺障礙、聽覺障礙等無法正常交流的患者；④伴無法控制的嚴重糖尿病、高血壓等疾病的患者；⑤伴其他重要臟器功能不全；⑥酗酒患者；⑦伴有凝血功能障礙等術中有大出血風險的患者；⑧對研究所用藥物過敏或有禁忌的患者。納入患者與家屬對研究主要內容知情，同意參與研究，并簽署知情同意書。且此次研究實施得到醫院倫理委員會同意。

1.2 一般資料

最終本次研究納入符合條件的100例急診股骨骨折患者，男53例，女47例；年齡(52.02±3.24)歲，范圍37～65歲；體質量(62.12±4.11)kg，范圍44～82 kg；美國麻醉醫師協會(ASA)麻醉分級[5]：74例Ⅱ級，26例Ⅲ級；骨折類型：46例股骨干骨折，40例股骨髁骨折，其他14例。對全部100例患者由1～100進行編號，將雙號納入試驗組，單號納入對照組。對照組：男27例，女23例；年齡(51.97±3.31)歲，范圍35～65歲；體質量(62.23±4.02)kg，范圍45～82 kg；ASA分級：38例Ⅱ級，12例Ⅲ級；骨折類型：23例股骨干骨折，18例股骨髁骨折，其他9例。試驗組：男26例，女24例；年齡(52.07±3.42)歲，范圍37～65歲；體質量(62.01±3.96)kg ，范圍44～81 kg；ASA分級：36例Ⅱ級，14例Ⅲ級；骨折類型：23例股骨干骨折，22例股骨髁骨折，其他5例。2組患者上述基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.3 方法

對照組患者采用椎管內麻醉，試驗組患者采用超聲引導下神經阻滯麻醉。全部患者進入手術室后經急診科醫師初步確診，給氧后建立心電圖、血壓、血氧飽和度等常規生命體征監測，麻醉、手術的操作均為同一組麻醉醫師與手術醫師配合完成。

1.3.1 椎管內麻醉 患者取左側臥位，常規消毒，穿刺L3～4，緩慢向蛛網膜下腔推注0.5%布比卡因(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20193347)2～3 ml，將硬膜外導管由硬膜外腔置入，保存約3 cm，回抽無血或無腦脊液；取平臥位，檢測麻醉平面，確定手術時間。手術過程中視情況為患者硬膜外追加0.894%甲磺酸羅哌卡因(成都百裕制藥股份有限公司，國藥準字H20183392)。

1.3.2 超聲引導下股神經阻滯麻醉 將超聲儀探頭置于患者腹股溝褶與腹股溝韌帶之間，股動脈搏動點上方，行短軸切面掃描，平行來回移動探頭，探查到股神經清晰處，實施局部浸潤后進針，穿透髂筋膜后，超聲引導定位，引入穿刺針至股神經所在股三角外側角。邊進針邊注藥，待髂筋膜被針尖穿破后，髂筋膜與神經表面將被局麻藥物分離，經多點注射局麻藥物0.5%羅哌卡因(山西普德藥業有限公司，國藥準字H20193218)35 ml包繞神經；若效果不佳可在短內收肌與長內收肌之間或短內收肌與大內收肌間閉孔神經前后分支適量注射0.5%羅哌卡因5 ml。

1.4 觀察指標

(1)血流動力學：記錄麻醉開始前(T0)、麻醉開始后5 min(T1)、10 min(T2)、15 min(T3)、30 min(T4)的心率(heart rate，HR)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、血氧飽和度(oxygen saturation，SaO2)，觀察2組患者血流動力學所受影響。(2)應激反應：分別于麻醉維持期、麻醉蘇醒期，采集患者外周血5 ml，處理后，采用晶美生物科技提供的試劑盒，嚴格按照試劑盒說明書操作，采用酶聯免疫法測定患者的應激反應相關指標，包括腎上腺素(epinephrin，E)、皮質醇(cortisol，Cor)。(3)凝血功能：分別于入室時(T5)、麻醉后60 min(T6)、拔管時(T7)，采集患者靜脈血，全自動血液分析儀測定患者凝血功能相關指標，包括凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)、活化部分凝血酶時間(activated partial thrombin time，APTT)。(4)安全性指標：記錄2組患者術中或術后不良情況，主要包括心動過緩、惡心嘔吐、尿潴留等。

1.5 統計學處理

應用SPSS 20.0統計學軟件處理數據，全部計量資料數據均符合正態分布，以均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內單個指標2個時點比較采用配對樣本t檢驗；2組間單個指標多個時點比較采用一般線性重復測量方差分析檢驗；以百分比表示計數資料，用χ2檢驗，若期望值<5，則采用連續校正卡方檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 血流動力學指標水平比較

2組SaO2水平組間、時點、組間時點交互比較差異均無統計學意義(P>0.05)；T1時點，2組患者SBP、DBP、MAP、HR較T0時點無明顯變化，T2、T3時點各指標水平均較T1時點升高，但在T4時點回降基本接近T0時點水平，2組間上述指標水平組間時點、組間時點交互比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 試驗組與對照組急診股骨骨折手術患者血流動力學指標水平比較(x±s)

2.2 應激反應相關指標水平比較

2組患者麻醉維持中Cor、E水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)；麻醉蘇醒期，2組患者Cor、E水平均較麻醉維持期升高(P<0.05)，但試驗組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 試驗組與對照組急診股骨骨折手術患者應激反應相關指標水平比較(x±s)

2.3 凝血功能相關指標

T5時點，2組患者各凝血相關指標水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；T6時點，2組患者的PT、TT、APTT水平均較T5時點升高，但在T7時點回降，且T6、T7時點，試驗組各凝血功能指標水平均低于對照組，各指標組間、時點、組間與時點交互比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 試驗組與對照組急診股骨骨折手術患者各時點凝血功能相關指標水平比較(s，x±s)

2.4 術中及術后安全性比較

對照組有2例患者發生尿儲留，3例患者發生惡心嘔吐，2例患者發生心動過緩。試驗組無患者發生尿儲留，1例患者發生惡心嘔吐，1例患者發生心動過緩。組間各不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

目前，臨床主要用于股骨骨折手術麻醉方案有全麻和椎管內麻醉，其中全麻肌松效果、鎮痛效果均較好，但會增加呼吸系統相關并發癥發生風險[6]；椎管內麻醉能夠降低肺部相關并發癥發生風險，但因股骨骨折患者多為中老年人，其棘間韌帶與棘上韌帶有不同程度鈣化，穿刺難度大[7]。除此之外，蛛網膜下腔阻滯麻醉與硬膜外麻醉在股骨骨折手術中也獲得了理想的鎮痛效果。但有研究指出，因蛛網膜下腔麻醉會阻斷腹腔與盆腔神經，不利于患者術后排尿與胃腸道蠕動[8]。

外周神經阻滯麻醉是近幾年常用麻醉方式，這類麻醉方式屬于局部麻醉手段，麻醉效果僅局限于單側，在實施后對循環與呼吸等術中生理狀態的影響小，能夠最大限度避免因全身用藥帶來的循環系統及呼吸系統抑制，且術中血流動力學狀態維持好，在股骨骨折中的使用常見股神經阻滯麻醉[9]。股神經在腰叢中為最大分支，是L2～3脊神經發出的分支，在腰大肌外緣與髂肌間下行，在腹股溝韌帶下方股動脈髂筋膜深部穿出[10]。對于該神經分支，彭周全等[11]研究指出，其在超聲圖像上更能清晰的發現血管、神經穿刺及其他周圍組織的位置關系，采用超聲下引導神經阻滯的方式更容易，且耗時短，較經驗性盲穿的成功率更高，更利于降低相關并發癥的發生。本研究結果顯示，試驗組術中血流動力學較對照組穩定，可見超聲引導下股神經阻滯麻醉具有更好的安全性。Cor、E均是主要的機體應激反應觀察指標，與應激反應程度呈正比。本研究中，試驗組麻醉蘇醒期外周血Cor、E水平雖較麻醉維持期升高，但均低于對照組，提示超聲引導下神經阻滯麻醉在一定程度上可減輕股骨骨折患者圍手術期應激反應程度。此外，本研究還觀察了2組患者各時點的凝血功能指標水平變化及不良反應，結果顯示，隨著麻醉實施，患者凝血逐漸轉變為高凝狀態，且在拔管時改善，試驗組高凝狀態改善效果較對照組好。究其原因：神經阻滯阻滯了相關區域的交感神經，擴張了區域血管后，血液流速明顯增加，且局麻藥的使用也可對凝血酶產生抑制，繼而降解纖維蛋白原，故進一步改善患者高凝狀態。而2組患者不良反應發生率比較無差異，更進一步證實了超聲引導下神經阻滯麻醉在急診股骨骨折手術中的安全性好。

但需要注意的是，股骨骨折的股神經阻滯方式還包括“三合一”阻滯及髂筋膜阻滯，髂筋膜阻滯雖可以獲得“三合一”阻滯效果，但無法對坐骨神經縮支配區域進行很好的阻滯，獲得的效果相對較差；其次，超聲技術也有局限，如對于某些肥胖患者，皮下厚脂肪層將削弱頻譜信號而影響數據的準確性，操作者臨床經驗欠缺、超聲探頭位置難以確定等，均會影響超聲下阻滯的效果，故在股神經阻滯方式的選擇上還需結合患者骨折類型、骨折程度及其他相關情況進一步明確，以確保麻醉的安全性。

綜上所述，超聲引導下神經阻滯麻醉在急診股骨骨折中的應用更利于患者術中血流動力學的穩定，患者術后應激反應輕微、高凝狀態改善，且不會導致嚴重不良反應發生，安全可靠。