子宮內膜癌合并胰島細胞瘤患者的麻醉管理1例

岳彬 蔡平

摘要：婦科惡性腫瘤合并胰島細胞瘤實為罕見，胰島細胞瘤是起源于胰島細胞的內分泌腫瘤，其床主要表現在胰島素過量分泌、血糖水平下降明顯等一系列低血糖綜合征。由于胰島細胞瘤臨床表現復雜多變，病例較少，從而常常容易誤診或漏診[1]。診斷一旦明確，治療則以手術切摘除腫瘤為主，但是圍手術期如何維持血糖水平穩定，如何保證麻醉過程平穩、滿足手術需求則是麻醉的重點和難點[2]。

【中圖分類號】R713 【文獻標識碼】A?【文章編號】1673-9026（2021）02-058-02

1患者資料

患者，女，74歲，身高162 cm，體質量78 kg。主訴：陰道出血3天，伴乏力、出汗1月余。于10天前突發意識障礙、呼叫不醒。現患者為求明確診斷，門診以“子宮內膜病變”收住院。既往否認高血壓、冠心病病史。患者自入院以來針對陰道出血行一系列檢查等，明確診斷“子宮內膜癌，同時發現空腹血糖值極低，遂請內分泌科會診。檢查性腺軸6項、胰島素、甲狀腺軸激素6項、連續動態血糖監測;行上腹平掃+增強：胰頭部有異常信號，明顯強化，可能為“胰島細胞瘤？”。生化常規：葡萄糖（（空腹）2.9 mmol/L，胰島素86.46uIU/ml

C-肽7.15 ng/ml，促腎上腺皮質激素7.6 pmol/l。術前診斷（1）子宮內膜癌 （2） ）胰島細胞瘤。擬施手術：經腹子宮內膜癌根治術、胰島細胞瘤摘除術。麻醉前訪視：老年患者，無高血壓冠心病史，LVEF0.58;血紅蛋白112g/L，肝腎功能無異常，出凝血無異常，葡萄糖3.12mmol/L。麻醉前充分的術前準備，糾正貧血、低血糖，控制在合理范圍。

麻醉管理：患者入手術室后，給予開放外周靜脈通道，監測心電圖（ECG）和脈搏血氧飽和度（Sp02）;行左橈動脈穿刺置管，監測連續動脈血壓及間斷進行血氣分析;右頸內靜脈穿刺置管，連續監測中心靜脈壓（CVP）;腦電雙頻譜指數（ BIS）監測，連續動態血糖監測，監測體溫、尿量。生命體征：心率（ HR）67次/min; SpO2 97%;有創動脈血壓（IBP）136/79 mmHg; CVP 5cmH20; BIS 99;血糖3.12 mmol/L。麻醉選擇氣管內全麻，麻醉誘導：右美托咪定負荷量，靜脈推注咪達唑侖+舒芬太尼+依托咪酯+羅庫溴銨。麻醉維持：泵注丙泊酚+瑞芬太尼，在BIS指導下調整參數;追加順式阿曲庫銨，術畢前30 min停止右美托瞇定泵注，追加舒芬太尼5 ug;術中循環穩定，血糖在可控區間波動，手術歷時5h。術中輸入晶體液1500ml，膠體液1000ml，懸浮紅細胞2u;出血400ml，尿量600ml。手術結束后患者送至麻醉恢復室（PACU），監測血糖偏高（7.8 mmol/L）。靜脈鎮痛泵連續自控鎮痛24h。患者生命體征平穩，順利拔出氣管導管，15天以內血糖一直偏高，胰島素泵控制血糖。

2討論

子宮內膜癌合并胰島細胞瘤甚為罕見，胰島細胞瘤是來自于人體胰腺組織β細胞的一種腫瘤，它是由于胰腺組織β細胞分泌過多的胰島素進人血液，從而引起以自發性低血糖，補充葡萄糖后，癥狀可緩解為主要表現的一系列癥狀[3]。其表現是反復發作的空腹期低血糖綜合征，發作空腹血糖在2.8mmol/L以下，該腫瘤多為良性，其表現還伴有精神癥狀、饑餓、軟弱無力、面色蒼白、出汗、心動過速甚至休克等。長期存在、反復發作可使大腦造成不可逆的損害。胰島細胞瘤的治療措施主要是及時行手術切除腫瘤組織，術中應隨時監測血糖，盡量輸無糖液體，但術中探查或分離腫瘤時擠壓腫瘤造成胰島素大量釋放會導致嚴重的低血糖，一般血糖應維持在2.8mmol/L以上，否則及時泵注葡萄糖溶液，這樣既可防止低血糖對神經系統的損害，又便于觀察腫瘤切除后的高血糖反應[4][5]。動態血糖監測系統是最新高科技產品，它置入皮下的葡萄糖感應器中含有的葡萄糖氧化酶，與皮下組織間液的葡萄糖發生化學反應，所產生的電信號，由葡萄糖感應器發射到分析軟件，再轉換成血糖值。它每3分鐘自動記錄血糖數據一次，一般檢測72小時內的動態血糖變化，繪制精確的每日血糖變化曲線，還預設高低血糖報警。胰島細胞瘤患者在整個圍術期均需對其血糖含量進行動態監測，血糖含量劇烈的波動將會明顯地干擾患者的生命體征。

麻醉前準備主要是控制低血糖的發生。可根據患者的發作情況給與葡萄糖輸注，以糾正低血糖，動態監測血糖，必要時術晨給與糖皮質激素。部分患者由于反復發作低血糖造成中樞神經損害，術前往往有精神癥狀，麻醉前詳細詢問病史，評估中樞神經系統功能，且在麻醉后應與麻醉藥引起的認知功能障礙區分開來。

麻醉選擇氣管內全麻，不選擇硬膜外阻滯，可以避免硬膜外阻滯平面過廣引起的血壓波動。術中應注意避免二氧化碳分壓過低，造成腦血流下降而減少血糖的供應，因為腦組織幾乎沒有葡萄糖的儲備，完全依靠血流持續供應代謝所需的葡萄糖，二氧化碳分壓過低時，腦血管收縮會使腦血流減少，因而降低血糖的供應，會使腦組織產生進一步的損害。麻醉藥應選擇對血糖無影響而且可以降低腦組織耗氧量的藥物如丙泊酚，術中以靜吸復合麻醉為佳。如果手術順利，腫瘤完全切除，患者術后幾天會出現高血糖或尿糖，可以通過調節葡萄糖輸液量和速度來控制，部分患者需同時應用胰島素。本例患者即是如此，血糖超過11.1mmol/L。但癥狀一般可在15-20天內得到緩解[6]。

本例患者胰島素86.46uIU/ml，C肽7.15ng/ml可以看出病人胰島素分泌過多，術前復查血糖3.49mmol/L，胰島素水平也是增高狀態，患者低血糖反復發作，已經沒有交感神經興奮癥狀，僅表現為神經缺糖癥狀，自覺頭暈、無心慌、心悸、出汗等[7]。患者腎上腺素、去甲腎上腺素處于耗竭狀態，血管反應性下降。反復發作的低血糖使肝糖原處于耗竭狀態，術中可泵注脂肪乳。腫瘤切除后血糖值可能會有較大幅度的提升;在胰島細胞瘤切除后及時監測血糖含量，鑒別胰島素水平是否降低，通過動態監測血糖含量來判定腫瘤組織是否切除完全，此外，還可以有效避免術后高血糖的出現。通常判斷標準為胰島細胞瘤組織切除后血糖值可升至術前數值的2倍，即可認為胰島細胞瘤組織完全切除[8]。部分患者在腫瘤切除術后癥狀重新出現，可能為多發腫瘤術中有遺漏或術后腫瘤再生。另外患者術后因疼痛和應激反應引起的血糖增高，及時找出原因并積極處理[9]。

通過本例子宮內膜癌合并胰島細胞瘤患者的麻醉管理，我們總結如下，圍手術期血糖水平的動態監測是保證手術切除成功的重要措施，同時監測各重要器官功能，及全身麻醉深度監測，注意水、電解質、酸堿平衡，有效保證了患者的圍術期安全。

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作者簡介：岳彬，1970.10，男，漢族，遼寧大連，碩士，主任醫師，高齡患者麻醉管理。

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