子宮內(nèi)膜癌合并胰島細(xì)胞瘤患者的麻醉管理1例

岳彬 蔡平

摘要：婦科惡性腫瘤合并胰島細(xì)胞瘤實(shí)為罕見，胰島細(xì)胞瘤是起源于胰島細(xì)胞的內(nèi)分泌腫瘤，其床主要表現(xiàn)在胰島素過量分泌、血糖水平下降明顯等一系列低血糖綜合征。由于胰島細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，病例較少，從而常常容易誤診或漏診[1]。診斷一旦明確，治療則以手術(shù)切摘除腫瘤為主，但是圍手術(shù)期如何維持血糖水平穩(wěn)定，如何保證麻醉過程平穩(wěn)、滿足手術(shù)需求則是麻醉的重點(diǎn)和難點(diǎn)[2]。

【中圖分類號(hào)】R713 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）02-058-02

1患者資料

患者，女，74歲，身高162 cm，體質(zhì)量78 kg。主訴：陰道出血3天，伴乏力、出汗1月余。于10天前突發(fā)意識(shí)障礙、呼叫不醒。現(xiàn)患者為求明確診斷，門診以“子宮內(nèi)膜病變”收住院。既往否認(rèn)高血壓、冠心病病史。患者自入院以來針對(duì)陰道出血行一系列檢查等，明確診斷“子宮內(nèi)膜癌，同時(shí)發(fā)現(xiàn)空腹血糖值極低，遂請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診。檢查性腺軸6項(xiàng)、胰島素、甲狀腺軸激素6項(xiàng)、連續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測;行上腹平掃+增強(qiáng)：胰頭部有異常信號(hào)，明顯強(qiáng)化，可能為“胰島細(xì)胞瘤？”。生化常規(guī)：葡萄糖（（空腹）2.9 mmol/L，胰島素86.46uIU/ml

C-肽7.15 ng/ml，促腎上腺皮質(zhì)激素7.6 pmol/l。術(shù)前診斷（1）子宮內(nèi)膜癌 （2） ）胰島細(xì)胞瘤。擬施手術(shù)：經(jīng)腹子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)、胰島細(xì)胞瘤摘除術(shù)。麻醉前訪視：老年患者，無高血壓冠心病史，LVEF0.58;血紅蛋白112g/L，肝腎功能無異常，出凝血無異常，葡萄糖3.12mmol/L。麻醉前充分的術(shù)前準(zhǔn)備，糾正貧血、低血糖，控制在合理范圍。

麻醉管理：患者入手術(shù)室后，給予開放外周靜脈通道，監(jiān)測心電圖（ECG）和脈搏血氧飽和度（Sp02）;行左橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測連續(xù)動(dòng)脈血壓及間斷進(jìn)行血?dú)夥治?右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）;腦電雙頻譜指數(shù)（ BIS）監(jiān)測，連續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測，監(jiān)測體溫、尿量。生命體征：心率（ HR）67次/min; SpO2 97%;有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（IBP）136/79 mmHg; CVP 5cmH20; BIS 99;血糖3.12 mmol/L。麻醉選擇氣管內(nèi)全麻，麻醉誘導(dǎo)：右美托咪定負(fù)荷量，靜脈推注咪達(dá)唑侖+舒芬太尼+依托咪酯+羅庫溴銨。麻醉維持：泵注丙泊酚+瑞芬太尼，在BIS指導(dǎo)下調(diào)整參數(shù);追加順式阿曲庫銨，術(shù)畢前30 min停止右美托瞇定泵注，追加舒芬太尼5 ug;術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，血糖在可控區(qū)間波動(dòng)，手術(shù)歷時(shí)5h。術(shù)中輸入晶體液1500ml，膠體液1000ml，懸浮紅細(xì)胞2u;出血400ml，尿量600ml。手術(shù)結(jié)束后患者送至麻醉恢復(fù)室（PACU），監(jiān)測血糖偏高（7.8 mmol/L）。靜脈鎮(zhèn)痛泵連續(xù)自控鎮(zhèn)痛24h。患者生命體征平穩(wěn)，順利拔出氣管導(dǎo)管，15天以內(nèi)血糖一直偏高，胰島素泵控制血糖。

2討論

子宮內(nèi)膜癌合并胰島細(xì)胞瘤甚為罕見，胰島細(xì)胞瘤是來自于人體胰腺組織β細(xì)胞的一種腫瘤，它是由于胰腺組織β細(xì)胞分泌過多的胰島素進(jìn)人血液，從而引起以自發(fā)性低血糖，補(bǔ)充葡萄糖后，癥狀可緩解為主要表現(xiàn)的一系列癥狀[3]。其表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作的空腹期低血糖綜合征，發(fā)作空腹血糖在2.8mmol/L以下，該腫瘤多為良性，其表現(xiàn)還伴有精神癥狀、饑餓、軟弱無力、面色蒼白、出汗、心動(dòng)過速甚至休克等。長期存在、反復(fù)發(fā)作可使大腦造成不可逆的損害。胰島細(xì)胞瘤的治療措施主要是及時(shí)行手術(shù)切除腫瘤組織，術(shù)中應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測血糖，盡量輸無糖液體，但術(shù)中探查或分離腫瘤時(shí)擠壓腫瘤造成胰島素大量釋放會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的低血糖，一般血糖應(yīng)維持在2.8mmol/L以上，否則及時(shí)泵注葡萄糖溶液，這樣既可防止低血糖對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損害，又便于觀察腫瘤切除后的高血糖反應(yīng)[4][5]。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)是最新高科技產(chǎn)品，它置入皮下的葡萄糖感應(yīng)器中含有的葡萄糖氧化酶，與皮下組織間液的葡萄糖發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，所產(chǎn)生的電信號(hào)，由葡萄糖感應(yīng)器發(fā)射到分析軟件，再轉(zhuǎn)換成血糖值。它每3分鐘自動(dòng)記錄血糖數(shù)據(jù)一次，一般檢測72小時(shí)內(nèi)的動(dòng)態(tài)血糖變化，繪制精確的每日血糖變化曲線，還預(yù)設(shè)高低血糖報(bào)警。胰島細(xì)胞瘤患者在整個(gè)圍術(shù)期均需對(duì)其血糖含量進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，血糖含量劇烈的波動(dòng)將會(huì)明顯地干擾患者的生命體征。

麻醉前準(zhǔn)備主要是控制低血糖的發(fā)生。可根據(jù)患者的發(fā)作情況給與葡萄糖輸注，以糾正低血糖，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血糖，必要時(shí)術(shù)晨給與糖皮質(zhì)激素。部分患者由于反復(fù)發(fā)作低血糖造成中樞神經(jīng)損害，術(shù)前往往有精神癥狀，麻醉前詳細(xì)詢問病史，評(píng)估中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，且在麻醉后應(yīng)與麻醉藥引起的認(rèn)知功能障礙區(qū)分開來。

麻醉選擇氣管內(nèi)全麻，不選擇硬膜外阻滯，可以避免硬膜外阻滯平面過廣引起的血壓波動(dòng)。術(shù)中應(yīng)注意避免二氧化碳分壓過低，造成腦血流下降而減少血糖的供應(yīng)，因?yàn)槟X組織幾乎沒有葡萄糖的儲(chǔ)備，完全依靠血流持續(xù)供應(yīng)代謝所需的葡萄糖，二氧化碳分壓過低時(shí)，腦血管收縮會(huì)使腦血流減少，因而降低血糖的供應(yīng)，會(huì)使腦組織產(chǎn)生進(jìn)一步的損害。麻醉藥應(yīng)選擇對(duì)血糖無影響而且可以降低腦組織耗氧量的藥物如丙泊酚，術(shù)中以靜吸復(fù)合麻醉為佳。如果手術(shù)順利，腫瘤完全切除，患者術(shù)后幾天會(huì)出現(xiàn)高血糖或尿糖，可以通過調(diào)節(jié)葡萄糖輸液量和速度來控制，部分患者需同時(shí)應(yīng)用胰島素。本例患者即是如此，血糖超過11.1mmol/L。但癥狀一般可在15-20天內(nèi)得到緩解[6]。

本例患者胰島素86.46uIU/ml，C肽7.15ng/ml可以看出病人胰島素分泌過多，術(shù)前復(fù)查血糖3.49mmol/L，胰島素水平也是增高狀態(tài)，患者低血糖反復(fù)發(fā)作，已經(jīng)沒有交感神經(jīng)興奮癥狀，僅表現(xiàn)為神經(jīng)缺糖癥狀，自覺頭暈、無心慌、心悸、出汗等[7]。患者腎上腺素、去甲腎上腺素處于耗竭狀態(tài)，血管反應(yīng)性下降。反復(fù)發(fā)作的低血糖使肝糖原處于耗竭狀態(tài)，術(shù)中可泵注脂肪乳。腫瘤切除后血糖值可能會(huì)有較大幅度的提升;在胰島細(xì)胞瘤切除后及時(shí)監(jiān)測血糖含量，鑒別胰島素水平是否降低，通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測血糖含量來判定腫瘤組織是否切除完全，此外，還可以有效避免術(shù)后高血糖的出現(xiàn)。通常判斷標(biāo)準(zhǔn)為胰島細(xì)胞瘤組織切除后血糖值可升至術(shù)前數(shù)值的2倍，即可認(rèn)為胰島細(xì)胞瘤組織完全切除[8]。部分患者在腫瘤切除術(shù)后癥狀重新出現(xiàn)，可能為多發(fā)腫瘤術(shù)中有遺漏或術(shù)后腫瘤再生。另外患者術(shù)后因疼痛和應(yīng)激反應(yīng)引起的血糖增高，及時(shí)找出原因并積極處理[9]。

通過本例子宮內(nèi)膜癌合并胰島細(xì)胞瘤患者的麻醉管理，我們總結(jié)如下，圍手術(shù)期血糖水平的動(dòng)態(tài)監(jiān)測是保證手術(shù)切除成功的重要措施，同時(shí)監(jiān)測各重要器官功能，及全身麻醉深度監(jiān)測，注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡，有效保證了患者的圍術(shù)期安全。

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作者簡介：岳彬，1970.10，男，漢族，遼寧大連，碩士，主任醫(yī)師，高齡患者麻醉管理。

1大連市友誼醫(yī)院麻醉科?遼寧大連?116001?2大連市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科?116013